TRABAJO ORIGINAL / Nutrición en el anciano

 

Consumo habitual de chocolate y estado cognitivo en los adultos mayores españoles

Influence of habitual chocolate consumption over the Mini-Mental State Examination in Spanish older adults

 

 

Edilberto Orozco-Arbelaez, José Ramón Banegas, Fernando Rodríguez-Artalejo y Esther López-García

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid; Instituto de Investigación en Salud (IdiPAZ); CIBER de Epidemiologia y Salud Pública (CIBERESP). Madrid

Estos análisis han sido financiados por el Fondo de Investigación Sanitaria, proyectos 09/0104 y 13/0288, del Ministerio de Sanidad de España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes: estudios previos han encontrado que el consumo de flavonoides se asocia a menor riesgo de deterioro cognitivo. Sin embargo, el efecto del consumo habitual de chocolate sobre el estado cognitivo no está bien esclarecido.
Objetivo: examinar si el consumo habitual de chocolate se asocia con un mejor estado cognitivo en adultos mayores españoles.
Metodología: estudio transversal, utilizando datos del estudio ENRICA-Senior. El consumo habitual de chocolate fue evaluado con una historia dietética informatizada. Los participantes fueron divididos en las siguientes categorías, de acuerdo a su consumo de chocolate: sin consumo, < 10 g/d y ≥ 10 g/d. El estado cognitivo fue determinado mediante la versión del test Mini-Mental State Examination (MMSE) para España. Los puntos de corte para definir deterioro cognitivo leve (DCL) fueron: ≤ 25, ≤ 24 y ≤ 23. Se utilizaron modelos de regresión lineal y logística ajustados por los principales factores confusores para calcular coeficientes beta y odds ratios (OR) de asociación.
Resultados: en comparación con el grupo de personas que no reportaron consumir chocolate, aquellos con un consumo habitual de ≥ 10 g/d obtuvieron una mayor puntuación en el MMSE (coeficiente beta e intervalo de confianza al 95% [IC 95%] del modelo ajustado: 0,26 [0,02-0,50]; p de tendencia lineal = 0,05). Cuando examinamos la asociación solo con chocolate negro, los resultados también fueron significativos (coeficiente beta: 0,48 [IC 95%: 0,18-0,78]; p de tendencia lineal < 0,001). El consumo de chocolate total no se asoció con DCL en ninguna de las definiciones propuestas. Sin embargo, el consumo de chocolate negro se asoció con menor probabilidad de DCL (OR e IC 95% para MMSE ≤ 25: 0,39 [0,20-0,77]; para MMSE ≤ 24: 0,26 [0,10-0,67]; y para MMSE ≤ 23: 0,25 [0,07-0,82]).
Conclusión: estos resultados sugieren que puede existir una asociación entre consumo de chocolate y mejor función cognitiva en personas mayores.

Palabras clave: Chocolate. Demencia. Déficit cognitivo leve. Ancianos.

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ABSTRACT

Background: There are associations described between dementia, mild cognitive impairment (MCI) and foods with a high content of polyphenols.
Objective: To assess the influence of habitual chocolate consumption over the MMSE in Spanish older adults.
Methodology: Cross-sectional study, using data of the follow-up of the Seniors-Study on Nutrition and Cardiovascular Risk in Spain (ENRICA) cohort. Habitual chocolate consumption in the last year was assessed with a computerized dietary history; differences between dark chocolate and milk chocolate were recorded. Chocolate intake was classified into the following categories: no consumption, < 10 g/day, and ≥ 10 g/day. Validated MMSE scores for Spain were obtained during an interview and different cutoff points were used to define ≤ 25, ≤ 24 and ≤ 23. Linear and logistic regression models were used to calculate adjusted beta coefficients and odds ratios (OR).
Results: Compared to non-consumers, participants with a habitual chocolate consumption of ≥ 10 g/d had a better MMSE score (adjusted beta coefficient and 95% confidence interval: 0.26 (0.02-0.50; p trend = 0.05); for dark chocolate, the results were also statistically significant (0.48 [0.18-0.78]; p trend < 0.001). Total chocolate consumption was not associated with higher likelihood of having MCI. However, dark chocolate consumption was associated with less likelihood of MCI (OR and 95%CI for MMSE ≤ 25: 0.39 [0.20-0.77]; for MMSE ≤ 24: 0.26 [0.10-0.67]; and for MMSE ≤ 23: 0.25 [0.07-0.82]).
Conclusion: Our results suggest that habitual dark chocolate consumption might improve cognitive function among the older population.

Key words: Chocolate. Dementia. Mild cognitive impairment. Elderly.

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Introducción

La demencia es la pérdida de la función cerebral debida a múltiples etiologías (1). La prevalencia de demencia en la población española mayor de 60 años entre los años 2009 y 2010 fue de un 6,3% (2) y usualmente se presenta asociada a diversas comorbilidades (3,4). El deterioro cognitivo leve (DCL) es la fase predemencia de diversas enfermedades que conducen a ella, y se refiere a un grado de deterioro cognitivo anormal para la edad (5). Alrededor del 15% de los pacientes con DCL progresan a demencia cada año, aunque también pueden regresar a un estado saludable en un 20% de los casos (5). En general, la prevalencia de DCL en la población mayor está entre el 2 y el 20% (6).

Se han encontrado evidencias sobre el efecto beneficioso de un patrón de dieta saludable sobre el estado cognitivo (7,8). También hay evidencias del efecto beneficioso de ciertos nutrientes como la vitamina D y los flavonoides sobre el estado mental (9-11). El chocolate es un alimento con gran contenido en flavonoides y metilxantinas. Así, ensayos clínicos recientes han examinado el efecto de los metabolitos del chocolate sobre la función cognitiva, con resultados discrepantes (12,13). Además, se han realizado estudios poblacionales que han testado la asociación entre el consumo a largo plazo de flavonoides sobre el estado cognitivo. La mayoría (14-16), aunque no todos (17), han encontrado que consumos habituales elevados de flavonoides se asociaron a mejor función cognitiva. Por todo ello, hemos examinado si el consumo habitual de chocolate se asocia a menor deterioro cognitivo en una población de personas mayores española.

 

Metodología

PARTICIPANTES Y DISEÑO

Este es un estudio transversal, con datos obtenidos durante el seguimiento de la cohorte de mayores del Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA) (18). La cohorte se estableció en 2008-2010, con 2.519 individuos seleccionados a través de muestreo aleatorizado de la población española de 60 años o más. En 2012, se contactó con los 2.082 individuos vivos mayores de 63 años para actualizar la información sobre estado de salud, estilos de vida, morbilidad y uso de servicios sanitarios. Además, se realizó un examen físico y se recopiló la información sobre la dieta habitual y el consumo de medicamentos. Todo el personal involucrado en la recogida de datos recibió entrenamiento específico en los procedimientos del estudio. Los participantes dieron su consentimiento informado. El comité de investigación clínica del Hospital de la Paz de Madrid aprobó los protocolos del estudio.

CONSUMO DE CHOCOLATE

El consumo habitual de chocolate en el último año fue evaluado con una historia dietética informatizada desarrollada a partir de la utilizada en el estudio de la cohorte EPIC-España (19,20). La historia dietética recoge información de 25 tipos de alimentos que contienen chocolate, incluidos postres helados, pasteles, barras de chocolate, cereales y chocolate caliente. En el procedimiento se utilizaron fotos para ayudar a los participantes a estimar el tamaño de las porciones (20). Para realizar estos análisis, se ha distinguido entre el consumo total de chocolate y el chocolate negro, por su diferente contenido en flavonoides. El consumo de chocolate fue clasificado en las siguientes categorías: no consumo, < 10 g/d, y ≥ 10 g/d. En el estudio de validación de esta historia dietética, la correlación entre el consumo de chocolate estimado en la historia dietética y el consumo estimado de la media de siete recuerdos de consumo de 24 horas fue bueno (r = 0,48).

EVALUACIÓN DEL ESTADO COGNITIVO

La medición del estado cognitivo se realizó utilizando el test Mini-Mental State Evaluation (MMSE) definido por Folstein y cols. (21) y validado para la población española (22). El umbral para definir deterioro cognitivo leve fue ≤ 25 (23) aunque también se exploraron otros puntos de corte (≤ 24 y ≤ 23) como parte del análisis de sensibilidad.

POTENCIALES VARIABLES CONFUSORAS

Los participantes del estudio informaron de su edad, nivel educativo y hábito tabáquico. La altura y el peso fueron medidos en cada sujeto en condiciones estandarizadas. El índice de masa corporal (IMC) se calculó con el peso en kg dividido por el cuadrado de la altura en metros (kg/m²). La información sobre la actividad física durante el tiempo libre se obtuvo con el cuestionario desarrollado por el estudio EPIC-España y fue expresada en equivalentes metabólicos (METs) h/semana (24). La adherencia a la dieta mediterránea fue evaluada con la escala de adherencia a la dieta mediterránea (MEDAS) (25). Además, se consideraron otros posibles factores confusores relacionados con la dieta: consumo total de energía, alcohol, azúcar, grasas saturadas, sodio y café. Finalmente, los participantes también reportaron si se les había sido diagnosticada alguna de las siguientes enfermedades: cardiovasculares (incluyendo infarto agudo de miocardio, infarto cerebral y fallo cardiaco), diabetes, hipercolesterolemia o hipertensión.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

De los 2.082 individuos mayores con las variables dietéticas medidas, 2.056 proporcionaron información completa sobre las variables de estudio. Se utilizaron modelos de regresión lineal para examinar la asociación transversal entre las categorías de consumo de chocolate (variable independiente) y la puntuación en el MMSE (variable dependiente). Las covariables descritas más arriba se utilizaron en los modelos como variables de ajuste; todas las variables fueron modelizadas como categóricas. Los resultados fueron expresados como coeficientes beta y su intervalo de confianza al 95%. Para examinar la posible asociación dosis-respuesta, el consumo de chocolate fue también modelizado como variable continua. Además, se utilizaron modelos de regresión logística para calcular odds ratios (OR) de la asociación entre consumo de chocolate (variable independiente) y deterioro cognitivo leve (variable dependiente), utilizando los diferentes puntos de corte descritos anteriormente para definir deterioro cognitivo leve. Los análisis se realizaron con el software estadístico STATA v. 13.

 

Resultados

De los 2.056 participantes, el 37% consumió chocolate (el 14% de ellos consumió < 10 g/d y el 23% consumió ≥ 10 g/d). En la tabla I se presentan las características de los participantes en el estudio. Un elevado consumo de chocolate fue más frecuente en mujeres, en las personas de mayor edad y en aquellos con mayor nivel educativo. Además, aquellos que reportaron mayor consumo de chocolate tuvieron menor tendencia a fumar, un mayor consumo de azúcares y grasas saturadas, un menor consumo de alcohol y una menor probabilidad de haber tenido un diagnóstico de hipertensión, diabetes y enfermedades cardiovasculares.

En la tabla II se muestran los resultados de los modelos para examinar la asociación de consumo de chocolate y la puntuación en el MMSE. Se encontró una asociación positiva estadísticamente significativa entre el consumo de ≥ 10 g/d de chocolate y una mejor puntuación en el test (coeficiente beta: 0,26; IC del 95%: 0,02-0,50); p tendencia lineal = 0,05. Cuando se consideró únicamente el consumo de chocolate negro, el consumo de ≥ 10 g/d de chocolate se asoció con una puntuación más elevada en el MMSE (coeficiente beta: 0,48; IC 95%: 0,18-0,78); p tendencia lineal < 0,001).

En la tabla III se presentan los OR para la asociación entre el consumo de chocolate y la probabilidad de deterioro cognitivo leve. El consumo de chocolate total no se asoció con mayor probabilidad de deterioro para ninguna de las definiciones propuestas. Sin embargo, el consumo de ≥ 10 g/d chocolate negro se asoció con menor probabilidad de deterioro cognitivo leve, en comparación con la categoría de no consumo. Así, el OR e IC 95% para un punto de corte en el MMSE ≤ 25 fue de 0,39 (0,20-0,77); el OR para un punto de corte ≤ 24 fue de 0,26 (0,10-0,67); y finalmente, el OR para un punto de corte ≤ 23 fue de 0,25 (0,07-0,82).

 

Discusión

En nuestro trabajo, el consumo habitual de ≥ 10 g/d de chocolate negro se asoció con una puntuación más elevada en el MMSE y con menor probabilidad de deterioro cognitivo. Los datos presentados muestran la relación de consumo de chocolate por los individuos pertenecientes a la población general.

Los resultados presentados en este estudio como "probabilidad de tener MMSE bajo" difieren del concepto de "probabilidad de demencia" encontrada usualmente en estudios relacionados con déficit cognitivo, ya que para hablar de la demencia y el déficit cognitivo leve deben incluirse otras características clínicas y paraclínicas, como imágenes neurológicas, evaluaciones familiares y psicológicas. Además, el MMSE ha mostrado en varias investigaciones tener una sensibilidad y especificidad variables (26).

El chocolate, y de manera más importante el chocolate negro, puede ayudar a prevenir y disminuir el desarrollo de la historia natural de la demencia. Pequeñas variaciones del MMSE son importantes porque empeoran significativamente la calidad de vida de los adultos mayores (27). Los cambios en el MMSE son significativos para los pacientes si la puntuación varía en tres puntos (28), pero a nivel poblacional cualquier cambio puede ser importante porque representa a un gran número de personas. Modificaciones tempranas de los hábitos en las edades intermedias de la vida adulta se convierte en una estrategia efectiva para el mantenimiento de la salud en los periodos más avanzados.

Existe controversia relacionada con el punto de corte adecuado del MMSE utilizado para diagnosticar déficit cognitivo leve o demencia, ya que los estudios han utilizado diferentes puntos de corte para evaluar en su conjunto la función cognitiva, pero pocos estudios han usado una puntuación ajustada por edad y educación (29) y, como se sabe, el MMSE está influenciado por estas dos variables. Del mismo modo, el MMSE tiene varias desventajas, como el relativamente largo tiempo de aplicación, la baja sensibilidad en los estadios leves de demencia y la dependencia de las características sociales y demográficas de los individuos (edad y educación) (30). Otros test, como el Wechsler, el Mini-Cog Test, el GP-COG y el tamizaje para déficit cognitivo pueden ser más precisos que el MMSE, pero su validación para España, así como para otras poblaciones, es limitada (31). También se debe considerar que la selección específica del test depende del tipo y la intensidad de la demencia a estudiar, de variables sociodemográficas y de la habilidad de los encuestadores. En este caso, el umbral utilizado fue de ≤ 25 para incluir aquellos pacientes con DCL y también así tener un mayor número de casos a explorar.

En nuestro estudio, la asociación encontrada entre consumo de chocolate y función cognitiva persistió después de controlar por numerosas variables confusoras en diferentes modelos estadísticos. Además, el ajuste por azúcar, grasas saturadas y el consumo de energía no produjeron cambios sustanciales en los resultados, sugiriendo que la asociación entre chocolate y función cognitiva es independiente del efecto de estos nutrientes. Nuestros resultados también sugieren que el efecto del chocolate sobre el MMSE pudiera ser dosis-dependiente, es decir, que a mayor cantidad de chocolate consumido, mayor efecto protector. Estos datos no sugieren un efecto de habituación similar al que pueden producir otros alimentos como el café.

En la actualidad, es difícil entender el efecto de los polifenoles en el estado cognitivo, debido a que los estudios publicados son muy diferentes en cuanto a la dosis, test utilizados para medir la cognición y el tipo de poblaciones estudiadas. Estudios sobre los mecanismos biológicos asociados al consumo de polifenoles sugieren que mejoran la capacidad antioxidante, antitrombótica y antiinflamatoria, que previenen la disfunción endotelial mediada por NO y el deterioro de las placas de ateroma evitando el déficit cognitivo (32) y que, además, pueden actuar de manera semejante a los estrógenos, que podrían mejorar la función cognitiva (33).

Una de las fortalezas de este estudio es que la medición del consumo de chocolate fue realizada mediante una historia dietética que distinguía entre el consumo de los diferentes tipos de chocolate con una adecuada validez y reproducibilidad. Otra ventaja es que las medidas de asociación estimadas fueron ajustadas por numerosos posibles confusores, como el tabaquismo, categorías de IMC, otras variables dietéticas y comorbilidades. Al mismo tiempo, la mayor limitación de esta investigación es su diseño transversal, que no permite discernir la temporalidad de la asociación estudiada. El chocolate forma parte de un patrón de dieta (34) y estilo de vida que también pueden intervenir en la asociación estudiada, y con este estudio no se puede descartar que el efecto beneficioso que sugieren los resultados pueda ser debido a un patrón de dieta saludable o a un estilo de vida beneficioso para la salud mental.

En conclusión, en nuestro estudio hemos encontrado una asociación entre consumo habitual de chocolate, en especial chocolate negro, y menor probabilidad de deterioro cognitivo. Se necesita más investigación para entender el potencial efecto beneficioso de este alimento en el estado cognitivo.

 

Financiación

Los financiadores del estudio no tuvieron ningún rol en el diseño del estudio ni en la recolección, análisis e interpretación de los datos. Los autores tienen la responsabilidad absoluta sobre el contenido del manuscrito.

 

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Dirección para correspondencia:
Esther López-García.
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Facultad de Medicina.
Universidad Autónoma de Madrid.
Av. Arzobispo Morcillo, 4. 28029 Madrid.
e-mail: esther.lopez@uam.es

Recibido: 04/10/2016
Aceptado: 25/11/2016