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INTRODUCCIÓN
Las dislipidemias son definidas comúnmente por niveles bajos de HDL-c y altos niveles de triglicéridos y LDL-c 1. Son uno de los principales factores para desarrollar enfermedades cardiovasculares (ECV) y se les atribuye el 30% de las muertes globales 2. Las causas asociadas al desarrollo de ECV son multifactoriales y entre ellas podemos destacar: edad 3, escolaridad e ingresos mensuales 4, dieta 5, actividad física 6, tabaquismo 7, complexión corporal 8 y consumo de alcohol 9.
El consumo de alcohol ha sido ampliamente relacionado con la salud cardiovascular. Hay evidencias de que el consumo moderado de alcohol disminuye la incidencia de ECV y muertes por todas las causas. Ese efecto es explicado por el incremento de las concentraciones de HDL-c y fracciones HDL1 HDL2 Y HDL3 10 y la disminución de la concentración plasmática de triglicéridos 11.
Al observar el efecto positivo del alcohol sobre el HDL-c, niveles séricos superiores al percentil 90 han sido relacionados con mayor presencia de enfermedad cardiovascular. Esos hechos son explicados por la inhibición de enzimas claves en el transporte reverso del colesterol, que consecuentemente aumentan la placa aterogénica 40.
Los mecanismos puntuales envueltos en la asociación de consumo y perfil lipídico no están completamente bien establecidos, ni con la cantidad de consumo ni con el tipo de bebida alcohólica (cerveza, vino y destilados). De esta manera, el objetivo del presente estudio es evaluar la relación entre el consumo de alcohol y los parámetros lipídicos (HDL-c, triglicéridos), tomando como referencia para el análisis la línea de base del estudio longitudinal de salud del adulto (ELSA-Brasil).
MATERIALES Y MÉTODOS
Es un estudio observacional, transversal y analítico desarrollado a partir de la línea de base del Estudio Longitudinal de Salud del Adulto (ELSA - Brasil).
La línea de base del ELSA-Brasil transcurrió entre 2008 y 2010 y consistió en la recopilación de datos mediante entrevistas, exámenes y análisis de laboratorio. ELSA-Brasil es una cohorte de 15.105 adultos, hombres y mujeres, con edades comprendidas entre 35 y 74 años, trabajadores activos y retirados de cinco instituciones federales de educación superior (Universidad Federal de Espírito Santo, Universidad Federal de Minas Gerais, Universidad Federal de Bahía, Universidad de São Paulo, Universidad Federal de Rio Grande do Sul y la Fundación Oswaldo Cruz-FIOCRUZ, de investigación). El estudio fue aprobado por el comité de ética de cada institución y todos los participantes firmaron el consentimiento informado 12.
Para el presente estudio fueron analizados los datos de la primera colecta, denominada línea de base y desarrollada entre 2008 y 2010. Se excluyeron participantes con consumo de medicamentos hipolipemiantes (n = 1.978), hipercolesterolemia familiar (n = 4), hipertrigliceridemia familiar (n = 34), cáncer gastrointestinal (n = 61), enfermedad cardiovascular (n = 365), consumo no plausible de cerveza (n = 55), consumo no plausible de vino (n = 29), consumo no plausible de destilados (n = 0), consumo alimentario no plausible < 500 y > 6.000 kilocalorías (n = 371) y con cuestionarios incompletos o no respondidos (n = 29). Resultó una población de estudio de 12.179 participantes.
CONSUMO DE ALCOHOL
El consumo de alcohol fue reportado por medio de cuestionarios estructurados con preguntas cerradas, llevados a cabo en cada centro de investigación del ELSA-Brasil, para determinar los tipos de bebida alcohólica (cerveza, vino y destilados). También se determinaron la frecuencia y la cantidad de consumo (diaria, semanal, mensual) 13.
El volumen de alcohol fue clasificado de acuerdo con el reporte de cada participante en mililitros/día para cada bebida. Después de esto, se realizó la clasificación en dosis siguiendo la siguiente estandarización: una copa de vino rojo o vino blanco (120 ml), una dosis de cerveza en botella o lata (350 ml) o una botella de cerveza de 620 ml fue considerada dos dosis, para los destilados fue considerada una dosis de 50 ml de cachaza, vodka, aguardiente, entre otros.
Después, se dividió en grupos de consumo en dosis/semana. El primer grupo fue denominado abstemios e incluyó a los participantes que reportaron 0 ml de consumo de alcohol; los grupos segundo, tercero y cuarto incluyeron a aquellos participantes cuyo consumo fue de 1-7, 7-14 y > 14 dosis/semana, respectivamente. Para la graduación alcohólica se definió cerveza = 5%, vino = 12% y destilados = 39%.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Se obtuvieron muestras de sangre por punción venosa, usando tubos al vacío. Las muestras fueron debidamente almacenas y transportadas al laboratorio central del proyecto, ubicado en el hospital universitario de São Paulo. En este estudio, las variables bioquímicas a analizar fueron HLD-c con el método calorimétrico homogéneo sin precipitación y triglicéridos con el método de peroxidasa de glicerol-fosfato (colorimétrico enzimático) 14.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Para el presente trabajo, las variables usadas fueron peso y estatura, colectadas bajo los estándares mencionados por Loman 1998 15. Para la clasificación del estado nutricional se calculó el índice de masa corporal (IMC) usando los puntos de corte de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2000) 16.
ACTIVIDAD FÍSICA
Fue estimada después de la aplicación del International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), versión larga, en los dominios de actividad física de tiempo libre (AFTL) y actividad física en el desplazamiento (AFD). El instrumento fue validado en Brasil. Los estándares de actividad física en los diferentes dominios fueron reportados en minutos/semana, resultantes de la multiplicación de la frecuencia semana por la duración de cada actividad física 17.
DATOS DIETÉTICOS
La recolección de los datos dietéticos de los participantes fue obtenida a través de un cuestionario de frecuencia alimentaria, desarrollado y validado para la población del estudio (ELSA-Brasil). Es un cuestionario semicuantitativo compuesto por 114 ítems alimentarios, que tiene como objetivo evaluar el consumo alimentario habitual en los últimos 12 meses (Molina y cols., 2013 18; Molina y cols., 2013 19)).
VARIABLES SOCIOECONÓMICAS, SOCIODEMOGRÁFICAS Y DE ESTILO DE VIDA
Las variables socioeconómicas, sociodemográficas y de estilos de vida, recogidas con cuestionarios estructurados, fueron: sexo, edad, escolaridad, ingresos, etnia, tabaquismo, consumo de alcohol y actividad física en el tiempo libre 13.
TRATAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS
El análisis de los datos fue realizado usando el programa Statistical Package for the Social Sciences SPSS-22.0.
Los valores fueron expresados en porcentajes como medias y desviaciones estándar (DE) y comparados entre los participantes de acuerdo con el consumo de alcohol clasificado en dosis/semana, con las variables sociodemográficas, de estilo de vida y bioquímicas.
Los porcentajes y las medias de los parámetros lipídicos estudiados fueron comparados de acuerdo a variables sociodemográficas y de estilo de vida. Para las variables categóricas se realizó el análisis de Chi-cuadrado y para las medias, el test de análisis de varianza (ANOVA), seguido del post-hoc de Tukey.
El análisis fue desarrollado con modelos de regresión lineal para evaluar la relación entre el consumo de bebida alcohólica y los parámetros lipídicos, bruto y ajustado por variables sociodemográficas (sexo, edad, ingresos), y las variables de estilo de vida (IMC, tabaquismo, cambios en la alimentación en los últimos seis meses, actividad física y consumo de energía). El nivel de significancia adoptado fue del 5% para todos los análisis estadísticos.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El protocolo de investigación del ELSA-Brasil fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de las seis instituciones que integran el estudio, en los registros 669/06 (Universidad Federal de São Paulo), 343/06 (FIOCRUZ), 041/06 (Universidad Federal de Espirito Santo), 186/06 (Universidad Federal de Minas Gerais), 194/06 (Universidad Federal de Rio Grande do Sul), 027/06 (Universidad Federal de Bahía).
RESULTADOS
Los participantes que consumen alcohol > 14 dosis/semana son hombres (78,1%), de 45 a 54 años (47,7%), con educación superior y posgrado (42,2%), separados (39,1%), blancos (43,7%), con ingresos bajos (40,6%), con exceso de peso (47,3%), exfumadores (37,1%) y con actividad física débil (78,4%) (Tabla 1).
Tabla I. Características de la muestra, según el consumo de dosis/semana de alcohol - ELSA-Brasil (2008-2010)
Al analizar los triglicéridos, los niveles plasmáticos más altos se encontraron en participantes de 55 a 64 años, con escolaridad primaria incompleta, indígenas con menores ingresos, con obesidad, fumadores, consumidores de alcohol y con actividad física baja en el tiempo libre (Tabla 2).
Para el parámetro lipídico HDL-c, los niveles plasmáticos más altos se encontraron en participantes de 65-74 años, con escolaridad universitaria concluida o posgraduación, de etnia asiática, con ingresos económicos elevados, eutróficos, no fumadores, consumidores de alcohol y que realizan actividad física fuerte en el tiempo libre (Tabla 2).
Tabla II. Caracterización de los participantes según los parámetros lipídicos - ELSA-Brasil (2008-2010)
Test ANOVA; n = *12.049; †12.135; ‡11.997.
§Test t. Los símbolos iguales no difieren estadísticamente.
Se observó que en los participantes con consumo de cerveza de > 14 dosis por semana se presentaron niveles más altos de TG, y cuando el consumo fue de 1-7 dosis/semana se presentaron los niveles más altos de HDL-c (Tabla 3).
Los mayores niveles de HDL-c se observan con el consumo de > 14 dosis/semana de vino. Por el contrario, los mayores niveles plasmáticos de triglicéridos se observan en abstemios.
Al analizar el consumo de destilados se observa que los mayores niveles de HDL-c y triglicéridos se encuentran en los participantes que consumen > 14 dosis/semana (Tabla 3).
Tabla III. Caracterización del consumo de bebidas alcohólicas, según parámetros lipídicos, ELSA-Brasil (2008-2010)
Test ANOVA. Los símbolos iguales no difieren estadísticamente.
En el análisis de cada tipo de bebida alcohólica y su relación con los parámetros lipídicos, se encontró que el consumo de cerveza mayor a siete dosis/semana aumenta los triglicéridos significativamente. Cuando el consumo de vino es de 1-7 dosis/semana, los triglicéridos tienden a disminuir significativamente. No se observó relación con ninguna categoría de consumo de destilados (Fig. 1A, C y E).
Al analizar el comportamiento del HDL-c en relación con los diferentes tipos de bebidas alcohólicas, encontramos que en todas las categorías de consumo de cerveza y destilados el HDL-c tuvo una tendencia al aumento, dependiente de la cantidad consumida de cada tipo de bebida alcohólica. También se observó este incremento del HDL-c cuando el consumo de vino fue de 1-7 y de 7-14 dosis/semana (Fig. 1B, D y F).
DISCUSIÓN
De acuerdo con nuestros resultados, el consumo de bebidas alcohólicas está relacionado con los parámetros lipídicos estudiados (HDL-c y triglicéridos), manteniendo esta relación después del ajuste por variables sociodemográficas y de estilos de vida. Además, se observó que el consumo de cualquier tipo de bebida alcohólica (cerveza, vino y destilados) aumenta significativamente los niveles de HDL-c. Del mismo modo, el consumo de cerveza y destilados aumenta los triglicéridos a nivel plasmático. Por el contrario, el consumo de vino disminuyó este parámetro 20.
El consumo de alcohol ha sido ampliamente relacionado con el proceso salud-enfermedad y se han encontrado asociaciones con enfermedades cardiovasculares 21, hipertensión 22, diabetes 23, síndrome metabólico 34 y dislipidemias 9.
La asociación más relatada dentro de la literatura se da entre el consumo de alcohol y la enfermedad cardiovascular. Los metaanálisis evidencian que el consumo moderado ejerce un efecto protector, explicado por la presencia de una curva en J, y no un efecto linear 24. Del mismo modo, en pacientes diagnosticados con enfermedad cardiovascular se observó que el consumo de cerveza o vino fue significativamente asociado a menor incidencia de muerte por enfermedades cardiovasculares y muertes por todas las causas, sin que se hallara esta asociación para destilados 25. De esta manera, y reafirmando los anteriores hallazgos, un estudio encontró un efecto protector en participantes que consumen bebidas alcohólicas; no se halló este efecto para abstemios ni bebedores habituales. Además, se relata que los bebedores ocasionales tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular 21.
La relación entre el consumo de alcohol y el perfil lipídico aún es controvertida, ya que no existe un consenso o punto de corte para estimar la cantidad o el tipo de bebida que puede traer efectos beneficiosos o perjudiciales para la salud. Por esa razón se han desarrollado estudios estratificando los tipos de bebidas alcohólicas con el fin de investigar su asociación específica con los parámetros bioquímicos 20. Tanto es así, que cuando analizado este efecto en relación a lipoproteínas plasmáticas, se encuentra que el consumo de vino, cerveza y destilados en hombres y mujeres aumenta significativamente los niveles de HDL-c y solo en mujeres se observó que el consumo de vino aumentó los niveles de triglicéridos 33.
Se ha demostrado que el consumo moderado de cerveza aumenta significativamente los niveles plasmáticos de HDL-c y en periodos de abstención del consumo este parámetro lipídico disminuye significativamente 10,26. Ese fenómeno se explica por una acción conjunta entre el componente alcohólico de la cerveza y la cantidad de antioxidantes (polifenoles). Ese contenido de antioxidantes disminuye las moléculas de aducción de leucocitos y los marcadores inflamatorios relacionados con la aterosclerosis y aumenta notablemente el HDL-c y sus subpartículas 27.
Nuestros resultados confirman la relación existente entre el consumo de vino y el HDL-c y los triglicéridos, coincidiendo con lo encontrado por Tolstrup y cols. En ese estudio se afirma que el bajo consumo de vino disminuye los triglicéridos a nivel plasmático 28. Por el contrario, las concentraciones plasmáticas de HDL-c aumentan dependientes del consumo de vino 29, datos que reafirman nuestros hallazgos.
Los efectos positivos del consumo de vino con los parámetros lipídicos están atribuidos principalmente a los componentes intrínsecos de esa bebida alcohólica, como los polifenoles y el resveratrol 30, los cuales exhiben propiedades antiinflamatorias y antioxidantes. De esa forma, contribuyen a la reducción de los efectos nocivos para la salud, principalmente en el desarrollo de aterosclerosis 31. Se ha demostrado que esos efectos son mayores con vino tinto en comparación con el blanco, teniendo en cuenta que hay mayor concentración de antioxidantes en el vino tinto 32.
Además de los beneficios mencionados anteriormente, se han reportado otros efectos bioquímicos, como los producidos por el malonil aldehído en la biosíntesis de ácidos grasos. Otro efecto esta relacionado con la mejoría en la actividad de la superóxido dismutasa, coenzima que protege a las células del estrés oxidativo y bajos niveles de LDL-c 34. Así, esos efectos no pueden ser atribuidos solamente al contenido fenólico de este tipo de bebidas alcohólicas, pues también tienen otros componentes ambientales y comportamentales. Se demuestra que los participantes que consumen mayoritariamente vino tienen un estilo de vida más saludable, en comparación con los consumidores de otro tipo de bebidas alcohólicas 35.
Al analizar la cantidad del consumo de bebidas alcohólicas, el consumo excesivo ha demostrado un aumento significativo en los niveles de colesterol total, mientras que no se encontraron otras asociaciones para parámetros lipídicos 33. Reforzando esos hallazgos, estudios de casos y controles afirman que el consumo moderado de alcohol aumenta significativamente los niveles de HDL-c y el consumo excesivo aumenta los niveles de colesterol total 36.
Estudios epidemiológicos también discuten el rol de cada bebida alcohólica en relación con los parámetros lipídicos. Así pues, se ha encontrado que todas las bebidas alcohólicas aumentan el HDL-c en una asociación directa, mientras que, por el contrario, se demuestra que el consumo de vino disminuye los triglicéridos, lo cual reafirma los resultados de nuestro estudio 37.
Sin embargo, los niveles séricos de HDL-c altos no siempre han demostrado beneficios para la salud cardiovascular. El HDL-c superior al percentil 90 (hiperalfalipoproteinemia) está relacionado con mayor incidencia de eventos cardiovasculares 38. Los individuos adultos con hiperalfalipoproteinemia y enfermedad cardiovascular presentan una inhibición de la proteína de transferencia del colesterol éster (CETP) relacionada con el metabolismo del HDL-c, lo que se traduce en un aumento de la placa aterosclerótica e incidencia de eventos cardiovasculares 39.
En la misma población de nuestro estudio ELSA-Brasil fueron analizados participantes con hiperalfalipoproteinemia y su asociación con grosor de la íntima-media de la carótida, denominada como estándar para el estudio de enfermedad cardiovascular. Se halló que presentar niveles de HDL-c superiores al percentil 90 no respalda un fenotipo pro aterogénico 40.
Algunas limitaciones de este trabajo merecen atención. El diseño transversal limita la atribución de una relación causal y ELSA-Brasil representa un grupo específico de la populación brasileña, razón por la cual se buscó heterogeneidad en la población en seis estados diferentes de Brasil. Las muestras biológicas fueron recogidas una sola vez, pero la determinación de HDL-c y triglicéridos presenta una buena precisión diagnóstica. Por otro lado, en el ELSA-Brasil todos los procesos de recolección, almacenamiento y transporte de material biológico fueron estandarizados. No hubo pérdida de daño biológico y ninguna muestra tuvo que ser descartada.
CONCLUSIÓN
Nuestros resultados coinciden con estudios previos de asociación de consumo de alcohol y evidencian que, independientemente del tipo de bebida alcohólica (cerveza, vino, destilados), se observa un aumento del HDL-c. Además, el HDL-c aumentó sus niveles plasmáticos directamente con el consumo de todos los tipos de bebida alcohólica. Por el contrario, los triglicéridos disminuyen con el consumo de vino.
