INTRODUCCIÓN

El uso de los catéteres venosos centrales de inserción periférica (PICC: peripherally inserted central catheter) se ha convertido en un procedimiento cada vez más utilizado en pacientes que requieren un acceso intravenoso durante un tiempo prolongado. Dado que estos catéteres permiten la infusión parenteral de todo tipo de soluciones y la toma de muestras sanguíneas sin dolor y de forma segura, su empleo se ha incrementado en los últimos años tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados. Su principal finalidad es preservar el capital venoso del paciente gravemente enfermo.

Los PICC son catéteres venosos que se insertan periféricamente, habitualmente a través de las venas basílica, cefálica o braquial del miembro superior. Se recomienda que su extremo distal finalice en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha (¹,²). Al ser dispositivos no tunelizados que terminan en venas centrales, los PICC deben considerarse como catéteres venosos centrales (CVC). Sin embargo, poseen numerosas ventajas en comparación a estos: fácil colocación y manejo, menor riesgo de infección, menos complicaciones por punción directa de vena central (neumotórax, hemotórax...), así como fácil retirada si existen complicaciones. Además, los PICC permiten infusiones de cualquier osmolaridad y pH y son menos costosos (³).

Aun así, como se demuestra en el caso que presentamos a continuación, los PICC no están exentos de riesgos. Muchos estudios han descrito las posibles complicaciones de estos accesos venosos cada vez más populares, por lo que conocerlas para poder actuar en consecuencia se convierte en algo prioritario.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente de 53 años con antecedente de cáncer de esófago distal de estadio IV, pendiente de iniciar tratamiento quimioterápico con intención paliativa y con necesidad de nutrición enteral total por sonda nasoenteral. En este contexto presenta una hemorragia digestiva en forma de melenas, por lo que se interrumpe la nutrición enteral y se decide su traslado a la Unidad de Sangrantes de nuestro hospital.

Ante la necesidad de expansión de volumen y la posibilidad de tener que comenzar con nutrición parenteral, se canaliza PICC antecubital izquierdo bajo control ecográfico por personal de enfermería cualificado, adoptando las medidas asépticas generales habituales, ademàs de la preparacián de la piel a nivel de la zona de inserción con clorhexidina. No hubo dificultad para su colocación ni incidencias inmediatas. Se solicitó una radiografía antero-posterior de tórax en supino de control, como es de rutina tras la colocación del catéter antes de empezar cualquier infusiòn.

Pocos minutos después, el paciente refiere aparición de tumoración en la parte anterior de la base del cuello, a la altura de las articulaciones esternoclaviculares (Fig. 1). El paciente siente molestias faríngeas y sensaciòn de cuerpo extraño con la degluciòn, pero se encuentra eupneico en reposo, sin ortopnea. A la exploraciòn física se apreciaba una masa cervical indolora blanda, de superficie regular, ligeramente fluctuante, que no se desplazaba ni crepitaba y que no parecía depender de la glaándula tiroidea. No se palpaba thrill ni se auscultaba soplo.

Figura 1.  Aspecto macroscópico de la tumoración espontánea (flecha). 

Se solicitò de manera urgente tomografía computarizada (TC) de cuello con contraste, que evidenció mal posicionamiento del PICC izquierdo con extremo distal localizado en tejido celular subcutáneo supraclavicular, adyacente al músculo esternocleidomastoideo izquierdo, perforando la vena yugular externa ipsilateral (Fig. 2). Asimismo, y de manera adyacente al extremo del catéter, se observaban algunas burbujas aéreas y marcado edema del tejido celular subcutàneo, de predominio supraclavicular izquierdo (Fig. 3).

Figura 2.  Cortes coronales de la TC de cuello con contraste urgente. Se observa el recorrido del catéter PICC izquierdo hasta acabar perforando la vena yugular externa ipsilateral (flechas) (TC: tomografía computarizada; PICC: catéter central de inserción periférica). 

Figura 3.  Cortes axiales de la TC de cuello con contraste urgente. Se objetiva extremo distal del PICC localizado en tejido celular subcutáneo supraclavicular junto a algunas burbujas aéreas y marcado edema de la zona (flechas) (TC: tomografía computarizada; PICC: catéter central de inserción periférica). 

Ante esos hallazgos se contactò con el Servicio de Cirugía Cardiovascular de guardia, que recomendò la retirada del PICC y compresiòn externa. El paciente permaneció estable hemodinàmicamente en todo momento. Se realizaron estudios de imagen y hemogramas de control sin que se objetivaran nuevas imàgenes sugestivas de complicaciòn o anemizaciòn. El paciente presentò una mejoría paulatina de la sensaciòn de tumoraciòn cervical y no necesitò màs días de hospitalizaciòn por esta complicaciòn.

DISCUSIÓN

Las características especiales de los PICC hacen de ellos una opciòn cada vez màs popular para los tratamientos intravenosos a corto, medio y largo plazo. Actualmente, los PICC se sitúan en las venas màs profundas del tercio medio del brazo superior, evitando la zona de flexiòn del miembro, para lo que el control ecogràfico ha supuesto un importante avance. Gracias a ello, aproximadamente un 95-99 % de las canalizaciones que se realizan actualmente son exitosas (⁴), con un descenso sustancial de las complicaciones precoces y tardías. Aún así, los PICC poseen riesgos que todo profesional sanitario debe conocer para detectarlos y solventarlos precozmente.

La situaciòn ideal del extremo distal del PICC en la uniòn cavo-atrial no asegura la ausencia de migraciòn del catéter. Algunos estudios han documentado un desplazamiento del extremo de hasta 9 mm con los movimientos respiratorios y de incluso 21 mm con la abducciòn y la aducciòn del brazo (⁵). Si el extremo distal se sitúa en las cavidades cardiacas, aumenta el riesgo de apariciòn de arritmia, perforaciòn y taponamiento; si se queda en las zonas màs proximales de la vena cava superior, aumenta la probabilidad de trombosis (⁶).

En este paciente, la verificación de la posición del extremo distal del PICC se hizo mediante radiografía de tórax. Actualmente son preferibles los métodos intraprocedimentales, como el registro electrocardiográfico endocavitario. Es un método cómodo, inocuo, coste-efectivo, seguro y preciso para guiar la colocación adecuada del catéter, y evita riesgos, demoras, costes de reposicionamiento posterior y la exposición a radiaciones ionizantes. Además, es útil en situaciones clínicas en las que la verificación radiológica está contraindicada o es logísticamente difícil (⁷,⁸).

El riesgo de complicaciones de los PICC es variable: depende de las características del paciente y del catéter. En un estudio prospectivo de 2002 en el que se analizò lo observado durante 4349 días de uso del PICC, se demostrò que las complicaciones màs frecuentes fueron la flebitis, la malposiciòn y la migraciòn de la punta, y menos prevalentes, la trombosis local o la bacteriemia (⁹). Esta proporciòn podría explicarse teniendo en cuenta que un PICC consiste en un catéter relativamente grueso con un trayecto largo y que discurre a través de un vaso de escaso grosor (generalmente, la vena basílica o cefàlica).

Otros estudios han registrado una proporciòn similar de complicaciones. Estas solían ocurrir en la primera semana de utilizaciòn del PICC y no parecieron estar influidas por factores como la edad del paciente, el profesional de enfermería o la localizaciòn de la inserciòn. Sin embargo, estudios màs recientes muestran que en los casos de trombosis venosa local deben considerarse factores como el número de luces y de punciones, el tipo de soluciòn infundida y las características del paciente (antecedentes de càncer, de tromboembolismo, hipercoagulabilidad...) a la hora de medir el riesgo (¹⁰). En los últimos años también se ha visto que la bacteriemia relacionada con catéter es màs frecuente en aquellos pacientes que requieren cuidados intensivos (¹¹). La cuarta parte de los casos se deben a la nutriciòn parenteral total.

Otra complicaciòn posible, aunque mucho menos frecuente, es la perforaciòn, que pudede asociarse o no a mediastinitis (¹²). Ademàs de un posible origen traumàtico en relaciòn con la canalizaciòn, la perforaciòn también se ha visto favorecida por la migraciòn de la punta del PICC. En este sentido, varios estudios han intentado determinar qué brazo es el de elecciòn por su facilidad de acceso o menor riesgo de eventos adversos. Si bien ninguno ha conseguido demostrar una superioridad de un lado sobre el otro, hay autores que refieren una mayor probabilidad de complicaciones cuando se canaliza el brazo izquierdo, como fue nuestro caso. Esto podría deberse a la existencia de una variante de la vena àcigos en algunos pacientes, que aumentaría el riesgo de migraciòn a ese nivel (¹³). En un caso clínico reportado en Estados Unidos (¹⁴), el lugar de perforaciòn fue también la vena yugular interna izquierda. Sin embargo, aquella se produjo por migraciòn después de varios días desde su colocaciòn y en una paciente con antecedente de mastectomía y linfadenectomía de ese lado. De hecho, alteraciones locales, como la infecciòn de la piel, quemaduras graves o historia reciente de vaciamiento ganglionar, contraindican la inserciòn de los PICC. Existen otros factores potencialmente implicados en el aumento del riesgo de perforaciòn, como la orientaciòn del catéter respecto a la pared del vaso (debe estar paralelo y no descansar de manera oblicua o perpendicular), la manipulaciòn del PICC mediante el corte del extremo antes de su inserciòn (hay autores que recomiendan evitarlo si quiere acortarse el catéter) o el tipo de material (la silicona o el poliuretano son màs seguros y, por tanto, màs utilizados que el polietileno) (¹⁵).

En nuestro medio son numerosos los estudios que describen las ya mencionadas complicaciones màs frecuentemente encontradas: sospecha de infecciòn, migraciòn de la punta, etc. Sin embargo, no existen apenas casos reportados de perforaciòn venosa por PICC (¹⁶). En comparaciòn con los estudios que evalúan los CVC, pocos trabajos han examinado los patrones de uso y el riesgo de complicaciones asociados a los PICC.

Es un hecho que se trata de dispositivos cada vez màs presentes en nuestra pràctica clínica diaria, por lo que su uso debe ir de la mano de la generación de evidencia científica que permita establecer indicaciones claras y perfiles de pacientes que potencialmente puedan beneficiarse o no de su colocaciòn.

CONCLUSIONES

Los PICC son dispositivos cada vez màs utilizados, con un perfil de riesgos y complicaciones muy bajo. Aún así, no estàn exentos de efectos adversos, entre los que la perforaciòn es uno poco frecuente, pero potencialmente grave y letal. Por ello, es de vital importancia revisar siempre las radiografías de tòrax de control antes de comenzar a utilizar el catéter. Los PICC que se insertan en el lado izquierdo pueden tener màs tendencia a migrar y perforarse.

Ante el desarrollo ràpido de una tumoraciòn en el trayecto del PICC tras su colocaciòn, debe confirmarse ràpidamente la presencia o no de perforaciòn mediante un escàner urgente y consultar de manera inmediata a Cirugía Vascular para actuar según su indicaciòn.