INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es un problema creciente que se incrementa exponencialmente con la edad y afecta en mayor medida a la población femenina. Se caracteriza por una pérdida de masa ósea y un aumento en el riesgo de sufrir fracturas, lo que condiciona una elevada morbilidad y mortalidad y un alto coste sanitario, económico y social ^1,2.

La masa ósea crece a lo largo de la infancia y adolescencia e incluso en la primera parte de la etapa adulta, hasta alcanzar el máximo pico de masa hacia los 30 años de edad. Se mantiene estable durante unos años y a partir de los 40 puede empezar a disminuir de manera gradual. En población femenina, se produce una pérdida más acusada de hueso a partir de la menopausia, pero posteriormente el descenso se hace más gradual y similar al observado en varones ³.

Teniendo en cuenta esta evolución de la masa ósea con la edad, todos los factores que permitan lograr el mayor pico de masa ósea o enlentezcan su pérdida a partir de la menopausia y en la edad avanzada son útiles en relación con la promoción de la salud ósea y la prevención de osteoporosis y fracturas ^1,3,4. En este sentido, la osteoporosis puede ser considerada como una enfermedad pediátrica, por lo que conviene tomar medidas desde las primeras etapas de la vida ⁵.

INFLUENCIAS NO NUTRICIONALES QUE CONDICIONAN LA MASA ÓSEA

Las influencias genéticas condicionan hasta en un 80 % el remodelado del hueso y la densidad mineral ósea (DMO), pero el 20 % restante está influido por la nutrición, el estilo de vida, la actividad, el peso, la composición corporal y la situación hormonal ^3,4.

Concretamente, el alcoholismo ⁶ y el hábito de fumar ¹ se asocian con mayor riesgo de osteoporosis y fracturas y menor DMO, probablemente por el efecto tóxico del alcohol y de la nicotina sobre los osteoblastos ^1,6,7. Por otra parte, el consumo de alcohol se asocia con frecuencia con hábitos alimentarios inadecuados, tabaquismo, riesgo de caídas, etc. ⁶.

La inactividad y el sedentarismo deben ser evitados, por favorecer la desmineralización, mientras que la actividad física es el estímulo mecánico que ayuda a la adquisición y el mantenimiento de la masa ósea ¹. En personas mayores, la actividad reduce la pérdida ósea por desuso pero, además, ayuda a mantener la masa muscular, mejora el equilibrio y contribuye a evitar caídas, que podrían favorecer las fracturas ⁴.

INFLUENCIAS NUTRICIONALES QUE CONDICIONAN LA MASA ÓSEA

La nutrición es uno de los factores modificables más importantes con impacto en la salud ósea. Los nutrientes pueden tener un efecto directo, cuando son necesarios para formar parte de la estructura del hueso, o pueden actuar de manera indirecta, mejorando la absorción y/o utilización del calcio y otros nutrientes importantes en la salud ósea, o contribuir a modificar las hormonas calciotrópicas. Por otra parte, muchos nutrientes interaccionan entre sí y existen influencias genéticas y ambientales que modulan estas interacciones ^4,6,7,8.

En relación con la ingesta de energía, conviene evitar las restricciones, especialmente en mujeres posmenopáusicas, sobre todo si tienen osteopenia/osteoporosis, dado que en relación con estas patologías, y especialmente en personas mayores, puede ser preferible un exceso de peso a un peso insuficiente ⁴ ya que la carga mecánica favorece el remodelado óseo. Pero, además, el tejido adiposo es fuente de estrógenos endógenos, útiles cuando disminuye la producción gonadal de hormonas, además puede ayudar a amortiguar el impacto de los golpes en caso de una eventual caída ^4,7. Por otra parte, con el adelgazamiento se producen pérdidas de grasa, pero también óseas y de masa muscular ⁴.

Las proteínas son muy importantes en el remodelado del hueso por proporcionar los aminoácidos necesarios en la construcción de la matriz ósea y en el mantenimiento de la masa muscular. También contribuyen a disminuir la producción de hormona paratiroidea (PTH) y aumentan la producción y acción de la insulin-like growth factor 1 (IGF-1), implicada en la proliferación y actividad de los osteoblastos y en la hidroxilación renal de la 25 hidroxi-colecalciferol (25-OH-D3) para obtener la forma hormonal activa 1,25-(OH)2-D3, lo que contribuye a aumentar la absorción de calcio y fósforo en el intestino y su fijación ósea ^3,4.

Una ingesta proteica excesiva aumenta la producción de ácidos y puede favorecer la movilización de calcio del hueso y su eliminación urinaria. Sin embargo, teniendo en cuenta los beneficios del aporte proteico, parece que una ingesta de 1,2-1,6 g/kg/día de proteínas de alta calidad es aconsejable para conseguir los máximos beneficios sanitarios ⁹.

Teniendo en cuenta la salud ósea, se considera conveniente una relación calcio/proteínas de 20 mg/g. Pero la baja relación calcio/proteínas (próxima a 10 mg/g) encontrada en poblaciones desarrolladas ¹⁰ no debe animar a disminuir la ingesta de proteínas, sino a aumentar la de calcio ^3,9.

El consumo excesivo de hidratos de carbono sencillos es negativo para el hueso, porque inducen hiperinsulinemia, que inhibe la reabsorción del calcio a nivel renal, lo cual aumenta su eliminación urinaria ¹¹. Asimismo, una ingesta excesiva de grasa, especialmente de grasa saturada, resulta perjudicial, por formar complejos con el calcio y otros minerales en el intestino, lo que favorece su pérdida con las heces ¹².

Sin embargo, los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (AGP ω-3) parecen ser beneficiosos para la salud ósea por modular la actividad de los osteoclastos y osteoblastos, controlando también los procesos inflamatorios y el metabolismo del calcio ^7,13.

Un aporte excesivo de fibra (≥ 50 g/día) podría interferir la absorción de calcio ⁶, pero el aporte medio de la población es insuficiente, por lo que no se puede aconsejar un descenso en su consumo. Además, la fibra ejerce un efecto prebiótico favorable para la microbiota intestinal, lo que parece mejorar la absorción de calcio, así como la salud esquelética y la prevención de fracturas ¹⁴.

Prestando atención a la importancia de los minerales, algunos estudios han encontrado mejoras en la densidad mineral ósea al aumentar la ingesta de calcio. Aunque el efecto obtenido es modesto (1-2 % de incremento en 1-2 años), durante el envejecimiento puede ser relevante ¹⁵.

La principal fuente de calcio de la dieta española son los lácteos ^16,17,18, que también contienen otros nutrientes importantes para la salud ósea: proteínas, magnesio, fósforo, potasio, zinc, etc. Sin embargo, el consumo de lácteos está disminuyendo, lo que favorece el descenso en la ingesta de calcio y contribuye al riesgo para la salud ósea ^17,19,20.

Pese a la importancia del calcio en la salud del hueso ^4,6,7,8,21, numerosos estudios encuentran una ingesta insuficiente en elevados porcentajes de individuos ^3,6,10,16,22. De hecho, este nutriente (junto con la vitamina D, fibra y potasio) ha sido señalado por el Comité Consultivo de las Dietary Guidelines ²³ como nutriente de preocupación para la salud pública, por tomarse con frecuencia en cantidad insuficiente y suponer esto un riesgo sanitario.

El magnesio también forma parte de la estructura ósea y se moviliza cuando el aporte dietético es insuficiente, problema que afecta a un porcentaje apreciable de la población ¹⁶ y que favorece el riesgo de osteoporosis ⁶.

Un aporte excesivo de sodio (frecuente en poblaciones desarro­lladas) ^10,19,20,24 condiciona un aumento de la excreción de calcio por orina y resulta desfavorable para el hueso, especialmente si el aporte de calcio y vitamina D no es el adecuado ^4,6,7,21.

Otros minerales como hierro, zinc, cobre, flúor, manganeso, silicio, boro, etc. ayudan a mantener la estructura y función ósea. De hecho, la administración de suplementos con varios oligoelementos, junto con calcio y vitamina D, durante un año reduce la pérdida de DMO en mayor medida que lo observado por suplementación con calcio únicamente ^25,26.

Entre las vitaminas implicadas en el remodelado óseo, merece especial atención la vitamina D, que es imprescindible para la absorción y utilización del calcio. Además, actúa sobre los osteoblastos, favorece la formación de diversas proteínas de la matriz ósea y modula el crecimiento del hueso, inhibiendo su degradación. También contribuye al mantenimiento del tono y la contracción muscular, lo que disminuye el riesgo de caídas, que podrían ser el origen de fracturas ^4,25.

Los estudios realizados encuentran un aporte insuficiente de vitamina D ^10,16,19 en la práctica totalidad de la población, lo que pone de relieve la necesidad de vigilar y mejorar la situación en esta vitamina. Para ello, pueden ser útiles los alimentos enriquecidos y/o fortificados ⁴, así como la suplementación ^3,25.

La vitamina K, como coenzima de la glutamato carboxilasa, interviene en procesos de gamma-carboxilación necesarios en la síntesis de diversas proteínas de la matriz ósea, de las cuales la osteocalcina es la más abundante y conocida. Pero, además, la vitamina K favorece la unión del calcio a las proteínas y facilita el proceso de mineralización ^27,28,29.

De hecho, una ingesta insuficiente de vitamina K se asocia con menor carboxilación de la osteocalcina, baja DMO y aumento del riesgo de fracturas ²⁷.

La vitamina C realiza una acción antioxidante, induce la formación de osteoblastos y osteoclastos y está implicada en la producción de colágeno en la matriz ósea. No obstante, el aporte excesivo también puede ser desfavorable y algunos estudios sugieren que la relación entre vitamina C y salud ósea puede ser representada con forma de U ³⁰.

El incremento de la homocisteína dificulta la función de los osteoblastos y osteocitos, perjudicando la formación y el remodelado óseo ⁸. Por ello, evitar la deficiencia en vitaminas del grupo B (B6, B12, fólico, B2) implicadas en el metabolismo de la homocisteína es importante en la salud ósea ³¹.

En relación con este tema es importante considerar que los nutrientes interaccionan entre sí modulando su influencia en la masa ósea y es el total de la dieta lo que debe ser mejorado. Una alimentación correcta resulta fundamental para la salud ósea, y es vital en la prevención y el control de la osteoporosis ^4,5:

- Lo ideal es lograr que el consumo de todos los grupos de alimentos se aproxime al aconsejado y, teniendo en cuenta las pautas de consumo actual, resulta conveniente aumentar el consumo de vegetales, frutas, cereales integrales, pescados, legumbres y lácteos ^5,22,33. Prestando atención a los nutrientes declarados de preocupación para la salud pública (calcio, vitamina D y potasio), conviene aumentar el consumo de lácteos o utilizar suplementos cuando sea necesario ²².