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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) consiste en una serie heterogénea de síndromes clínicos asociados a un mal pronóstico, en los que el organismo es incapaz de suministrar la cantidad adecuada de sangre para el metabolismo debido a la disminución de la función cardíaca. Se debe a una anomalía estructural y/o funcional del corazón que provoca presiones intracardíacas elevadas y/o un gasto cardíaco inadecuado en reposo y/o durante el ejercicio (1). La IC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre las personas mayores y se ha convertido en un importante problema de salud pública que genera una gran carga para los sistemas sanitarios (2). La IC no es un diagnóstico patológico único, sino que se trata de un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (disnea, inflamación de tobillos y fatiga) que puede acompañarse de signos como presión yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico (3). También pueden presentarse otros síntomas menos específicos como trastornos del sueño y problemas psicológicos como estrés, ansiedad y depresión, lo que puede perjudicar la calidad de vida (4). La identificación de la etiología de la disfunción cardíaca subyacente es obligatoria en el diagnóstico de la IC, ya que la patología específica puede determinar el tratamiento posterior. Lo más habitual es que la IC se deba a una disfunción miocárdica: sistólica, diastólica o ambas. Sin embargo, la patología de las válvulas, el pericardio y el endocardio, y las anomalías del ritmo y la conducción cardíacos también pueden causar o contribuir a la IC, que puede presentarse de forma crónica o de forma aguda. Además, la IC se acompaña de anomalías metabólicas como activación de citocinas proinflamatorias (5), resistencia a la insulina (6), alteraciones en el metabolismo oxidativo del músculo esquelético (7) y en la biogénesis mitocondrial (8), que provocan atrofia muscular, siendo de gran importancia en el pronóstico de los pacientes con IC (9).
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) en general, y la IC en particular, son comorbilidades frecuentes en personas con diabetes tipo 2 (DM2), con una prevalencia estimada de 6,9 a 40,8 % para las ECV, y de 4,3 a 21,0 % para la IC, y una mortalidad cardiovascular intrahospitalaria de 5,6 a 10,8 % (10). En pacientes ambulatorios con DM2, se ha informado de una prevalencia del 2,4 % de IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida y del 17,5 % de IC con fracción de eyección preservada (11). En pacientes con IC, la presencia de DM2 se asocia con síntomas y signos clínicos más graves, y su clasificación de función cardíaca, calidad de vida y pronóstico son peores, en comparación con los pacientes sin diabetes (12). Además, los pacientes con hiperglucemia, frente a los que presentan normoglucemia, muestran niveles más altos de marcadores inflamatorios y péptido natriurético tipo B, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo más baja, y tasas más altas de IC y muerte (13). De hecho, la hiperglucemia aguda podría inducir una depresión más intensa de la bomba cardíaca, con denervación cardíaca, mayor tasa de IC aguda y peor pronóstico en el seguimiento (13).
La mayoría de los pacientes con IC presentan un estado hipercatabólico y trastornos de la absorción debido a la inflamación y al edema intestinal (14). En consecuencia, la desnutrición es frecuente en estos pacientes, pudiendo estar presente en más del 50 % de los casos (15,16). Además, la desnutrición provoca retención de líquidos y deterioro del estado general, lo que puede provocar un empeoramiento aún mayor del estado nutricional (14). Por lo tanto, este círculo vicioso es un obstáculo importante en el tratamiento y la rehabilitación, y supone un factor pronóstico negativo en la IC (17,18). Los pacientes con IC deben someterse a un proceso de tratamiento largo y con múltiples etapas. En el ámbito clínico, el proceso se inicia con el ingreso del paciente y finaliza con el cambio de hábitos alimentarios, la rehabilitación cardíaca intensiva, el implante de un dispositivo de electroestimulación y, en ocasiones, incluso un trasplante de corazón. Se debe tener en cuenta que las afecciones crónicas que acompañan a la IC, como la diabetes y la desnutrición, afectan el curso de la enfermedad (19), y existe evidencia de que una intervención nutricional en pacientes con IC hospitalizados reduce el riesgo de mortalidad y de posteriores reingresos (20). Todos estos datos destacan la importancia de un buen manejo nutricional de los pacientes con diabetes/hiperglucemia hospitalizados por IC, manteniendo un control glucémico adecuado y el aporte de nutrientes necesario.
A continuación, se presentan los resultados del consenso de expertos y las respuestas de los panelistas sobre el manejo nutricional en la práctica clínica habitual de los pacientes con diabetes/hiperglucemia hospitalizados en planta (no críticos) con IC.
RESULTADOS
FACTORES DE RIESGO Y CRIBADO DE LA DESNUTRICIÓN
El 86,7 % de los panelistas opinó que, según su experiencia, es frecuente que el paciente con diabetes/hiperglucemia e IC presente desnutrición o riesgo de desnutrición. En la tabla I se muestran las recomendaciones consensuadas por el comité de expertos en relación con los factores de riesgo relacionados con la IC y las respuestas de los panelistas a cada afirmación. Los expertos consensuaron la necesidad de establecer, mediante una escala clínica, la gravedad de la IC; la escala recomendada fue la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) (1). Casi el 69 % de los panelistas informó que establecía la gravedad de la IC utilizando la escala NYHA. Los expertos consensuaron que la hiperglucemia se manifiesta como un factor de mal pronóstico evolutivo en pacientes con IC y el 94,4 % de los panelistas estuvo de acuerdo con dicha afirmación. Tanto los expertos como los panelistas dieron la mayor importancia a la disnea como un síntoma que eleva el riesgo de desnutrición.
Tabla I. Comparativa de la atención óptima según las recomendaciones de los expertos y la práctica clínica habitual de los panelistas en cuanto a los factores de riesgo y el cribado de la desnutrición.
REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA Y NUTRIENTES
Como se muestra en la tabla II, los requerimientos calóricos y proteicos, según la práctica clínica de los panelistas, coincidieron en general con los recomendados por los expertos. No hubo consenso entre los expertos sobre los requerimientos proteicos en pacientes con insuficiencia renal en diálisis peritoneal/hemodiálisis ni en aquellos con enfermedad renal crónica. Los expertos recomendaron los objetivos glucémicos prescritos por la Asociación Americana de Diabetes para personas con diabetes (21); la opinión predominante entre los panelistas fue coincidente con la recomendación. En general, los expertos y los panelistas coincidieron en los nutrientes más importantes que hay aportar en la dieta de los pacientes con diabetes/hiperglucemia e IC, destacando ambos colectivos las proteínas de alto valor biológico, los carbohidratos de absorción lenta y los nutrientes musculoespecíficos.
Tabla II. Comparativa de la atención óptima según las recomendaciones de los expertos y la práctica clínica habitual de los panelistas en relación con los requerimientos energéticos y nutricionales.
DHA: ácido docosahexaenoico; EPA: ácido eicosapentaenoico; ERC: enfermedad renal crónica; IC: insuficiencia cardíaca.
PLAN DE TRATAMIENTO NUTRICIONAL (ORAL Y POR SONDA)
Los expertos recomendaron establecer una dieta individualizada y específica para diabetes desde el ingreso del paciente, que siga un patrón mediterráneo y adaptada en gran medida para facilitar su ingesta y con buena saborización (Tabla III).
Tabla III. Comparativa de los cuidados óptimos según las recomendaciones de los expertos y la práctica clínica habitual de los panelistas respecto al plan de cuidados de alimentación y de nutrición enteral.
IC: insuficiencia cardíaca; HMB: hidroximetilbutirato; SNO: suplemento nutricional oral.
El 66,7 % de los panelistas informó de que siempre aplicaba esta medida, dándole la mayor importancia al enriquecimiento proteico y al patrón mediterráneo. Hubo coincidencia entre los expertos y los panelistas sobre la idoneidad de la suplementación nutricional oral específica para diabetes en estos pacientes, recomendando las fórmulas poliméricas, hipercalóricas e hiperproteicas ESPECÍFICAS PARA DIABETES. Los panelistas le otorgaron relevancia al aporte de nutrientes musculoespecíficos. También hubo coincidencia sobre la importancia de revisar el patrón alimentario y los fármacos prescritos que pueden interferir en la ingesta y el peso del paciente. Las fórmulas para nutrición enteral por sonda deben cumplir las mismas características que los suplementos nutricionales orales.
DISCUSIÓN
Con el envejecimiento general de la población, es esperable que el número de pacientes hospitalizados con diabetes e IC sea cada vez mayor, lo cual genera ya, y aumentará en el futuro, la carga sanitaria asociada a la enfermedad (22,23). La estratificación del riesgo es de suma importancia para adaptar el tratamiento de los pacientes con IC, siendo la clasificación funcional de la NYHA (1) la herramienta más utilizada por los panelistas para establecer la gravedad de la IC crónica, tal y como recomendó el grupo de expertos. Además de conocer la gravedad de la IC, se deben tener en cuenta otros factores de riesgo que afectan negativamente al pronóstico, como la presencia de hiperglucemia (24) o de desnutrición (25). La evaluación nutricional basada solo en medidas corporales, como el índice de masa corporal, puede subestimar la desnutrición ya que los pacientes con IC pueden tener retención de líquidos, y esto tiene un gran impacto en el peso total (26). La dinamometría es una medida de la fuerza muscular general y se ha utilizado como marcador pronóstico en varias situaciones clínicas (27). El dinamómetro sirve para valorar la fuerza de prensión palmar y es recomendable que se integre en la evaluación nutricional de los pacientes con IC (28,29), tal y como recomendaron los expertos.
Si esta herramienta no está disponible, o de forma complementaria, se pueden utilizar otros índices nutricionales con potencial pronóstico en la IC, como el Índice Nutricional Pronóstico (30,31), el Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico (32) o la puntuación del Controlling Nutritional Status (33). Estas tres herramientas utilizan la albúmina sérica para evaluar el estado nutricional de los pacientes, ya que ha demostrado tener un papel importante en el desarrollo de IC (34). En pacientes con IC en el ámbito ambulatorio, la desnutrición evaluada mediante la MNA-SF es predictiva de la mortalidad (35) y de las hospitalizaciones relacionadas con la IC en pacientes con un rango medio de fracción de eyección (36).
La deficiencia de vitamina D es frecuente en pacientes con IC y se ha asociado con pérdida de masa muscular y deterioro del rendimiento físico en sujetos de edad avanzada, con y sin IC (37), por lo que se debe determinarse de manera rutinaria en pacientes hospitalizados, siguiendo la recomendación de los expertos. Cabe señalar que la vitamina D influye en la fisiopatología de la IC al modular el sistema renina-angiotensina, la homeostasis del calcio, la inflamación, la presión arterial y la función endotelial (38). Además, la suplementación con vitamina D puede disminuir los niveles séricos de la hormona paratiroidea y las citocinas inflamatorias, y puede ser una estrategia atractiva para mitigar la sarcopenia en el contexto de la IC (39). Por el contrario, la deficiencia de cobalamina (vitamina B12) es relativamente rara en personas con IC y no estaría relacionada con la gravedad de la enfermedad (40).
En pacientes con IC, la desnutrición está provocada por múltiples frentes que afectan al apetito, el catabolismo y la pérdida de nutrientes. Los pacientes con IC padecen con frecuencia una gastroenteropatía secundaria al edema intestinal que provoca saciedad precoz, malabsorción y anorexia (41). La anorexia, asociada de forma independiente con disminución de la masa y la fuerza muscular (42), es un síntoma frecuente en la IC relacionado con disgeusia y náuseas, efectos secundarios comunes de los fármacos prescritos en esta enfermedad (es decir, digoxina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores rrrrrrrr y diuréticos). Estos fármacos también pueden ser responsables de una pérdida de nutrientes a través de la orina (43). La ingesta o absorción insuficientes de los elementos nutricionales primarios o su pérdida pueden contribuir a un equilibrio negativo entre la demanda y el gasto de energía, lo que lleva a un estado catabólico y provoca una desnutrición proteico-energética (14). Además, las restricciones en la dieta (p. ej., ingesta reducida de sodio) pueden disminuir la ingesta de calorías totales y/o macro y micronutrientes y empeorar aún más el estado nutricional (44).
Una intervención nutricional precoz en pacientes con IC puede mejorar el pronóstico, ya que eleva la ingesta de energía y nutrientes, y permite afrontar mejor el desequilibrio catabólico/anabólico debido a la activación neurohormonal y la inflamación típica de la IC (45). Además, la intervención nutricional debe ayudar a optimizar la ingesta de proteínas, con el fin de mantener la energía muscular y lograr una mejor función física. En las enfermedades crónicas, especialmente en la IC crónica, el metabolismo del corazón está alterado, afectando al flujo de Ca2+, generando especies reactivas de oxígeno, déficit de energía y, finalmente, disfunción de la contractilidad. En este escenario parece lógico proporcionar a estos pacientes una cantidad adecuada de aminoácidos esenciales (AAE) para estimular el anabolismo y minimizar la autofagia de los músculos esqueléticos y cardíacos (46). En personas mayores se ha demostrado que los músculos tienen una respuesta anabólica reducida a dosis bajas de AAE (por debajo de 10 g/día), mientras que dosis de alrededor de 10-15 g/día induce una síntesis de proteínas comparable a la observada en adultos más jóvenes (47). Por ello, tanto los expertos como los panelistas destacaron que las personas con IC deben consumir alimentos ricos en proteínas de alta calidad, con una mayor cantidad de AAE. Así mismo, el HMB, el metabolito activo de la leucina, parece ser beneficioso, ya que se ha demostrado que la administración de un SNO rico en proteínas y que contenía HMB, en pacientes desnutridos hospitalizados por IC, indujo una reducción del 51 % en la mortalidad (48).
El patrón dietético mediterráneo (MedDiet) aporta beneficios en lo que respecta tanto a la prevención de la IC como a la mejora de los resultados en pacientes con IC preexistente (49-51). Este patrón dietético promueve el consumo de frutas, verduras, cereales integrales y legumbres, y limita los ácidos grasos saturados, potenciando la ingesta de ácidos grasos monoinsaturados (AGMI) y poliinsaturados (AGPI) que se encuentran en el pescado graso, el aceite de oliva virgen extra y los frutos secos (52). Se ha demostrado que la suplementación con AGMI se asocia con una reducción en la concentración de HbA1c y glucosa en ayunas en sujetos diabéticos (53). Por otro lado, los suplementos nutricionales que contienen los AGPI omega-3 ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA) reducen la mortalidad (54) y mejoran la función cardíaca, la tolerancia al ejercicio y los niveles de citocinas circulantes (TNFeeeeeeee, IL-1 e IL-6) en pacientes con IC crónica estable (55). Aparte de estos nutrientes, y en el contexto del paciente con diabetes/hiperglucemia, tanto los expertos como los panelistas indicaron que la composición del SNO debía ser hipercalórica e hiperproteica específica para diabetes con el fin de conseguir un control glucémico óptimo. Este aspecto es importante ya que disminuye los efectos deletéreos de la hiperglucemia sobre el miocardio (56). Muchos pacientes con diabetes y/o IC tienen una función renal deteriorada, lo cual se asocia con un mal pronóstico (57-59). Cada vez se presta más atención a la relación entre la función cardíaca y renal, incluido el empeoramiento de la función y la lesión renal aguda durante la hospitalización. Por lo tanto, las guías actuales recomiendan encarecidamente la evaluación inicial de la función renal en pacientes con IC aguda y ajustarse a sus requerimientos proteicos de forma individualizada (1,60). Las últimas guías internacionales recomiendan el uso de los fármacos inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) para pacientes con DM2 e IC con el fin de reducir la hiperglucemia y la morbimortalidad cardíaca (61).
En conclusión, la presencia de desnutrición debe guiar a los clínicos en la implementación de estrategias correctoras potencialmente asociadas con un mejor resultado. Estas estrategias incluyen una dieta mediterránea, suplementos nutricionales orales y actividad física, que deben individualizarse según las características y comorbilidades del paciente para planificar el mejor programa de prevención secundaria. Una fórmula nutricional específica de diabetes, que permita un buen control glucémico, junto con ácidos grasos insaturados y proteínas de alta calidad es la estrategia de suplementación que probablemente beneficie más a los pacientes con IC.
