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INTRODUCCIÓN
La prevalencia del sobrepeso y la obesidad ha ido en aumento en el mundo. A partir de principios de 1980 se comienza a observar un aumento rápido en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los países de altos ingresos (1); sin embargo, para el año 2016, la obesidad afectaba a 2 mil millones de personas mayores de 18 años en el mundo, convirtiéndola en un problema de salud pública (2,3).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad se define como el anormal o excesivo almacenamiento de grasa secundario a diferentes causas, incluyendo el desbalance energético, los fármacos y la patología genética (4). uno de los parámetros de salud poblacional utilizados para la detección de la obesidad es el índice de masa corporal (IMC). un IMC elevado constituye uno de los cinco factores de riesgo en términos de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad y muerte atribuible (5,6).
A la fecha no se ha observado una disminución significativa de la prevalencia de la obesidad en ningún país, lo que representa uno de los mayores fracasos de salud poblacional en nuestro tiempo (7). Para poder abordar esta epidemia es necesaria una mejor comprensión de los factores del comportamiento que pueden influir en la obesidad; uno de ellos es la autopercepción del peso corporal, entendida como la representación que cada persona construye en la mente de su propio cuerpo.
Una percepción menor del peso corporal se ha asociado con estrés psicológico (8) y con factores de riesgo como la mala alimentación, el tabaquismo y el consumo de alcohol (9), mientras que aquellos adultos con sobrepeso que evalúan correctamente su imagen corporal tienden a practicar hábitos alimentarios más saludables (10).
Por lo tanto, la conciencia o correcta percepción del estado nutricional es un determinante importante en el tratamiento de la obesidad. Las teorías del cambio de comportamiento sugieren que las recomendaciones entregadas a las personas con sobrepeso u obesidad pueden no ser escuchadas si dichas personas no se consideran como tales, mientras que el modelo transteórico sugiere que las personas pueden progresar de la etapa de precontemplación a la de contemplación cuando son conscientes de su peso, del riesgo de la enfermedad y de los beneficios obtenidos a través de la pérdida de peso (11).
Sin embargo, la evidencia ha mostrado que las personas con sobrepeso y obesidad tienden a subestimar su peso corporal (12-16), lo que podría ser una limitante en el abordaje actual de la obesidad.
Conocer cómo la población percibe su estado nutricional es de utilidad para definir nuevas estrategias que permitan abordar la obesidad. En la actualidad no existen estudios latinoamericanos con representatividad nacional que relacionen la percepción del peso con el estado nutricional real. Esta investigación tiene como objetivo determinar la concordancia entre la autopercepción de la imagen corporal y el estado nutricional en la población chilena de 15 y más años incluida en la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal analítico en adultos de ambos sexos mayores de 15 años que residen en zonas urbanas y rurales de Chile utilizando los datos de la Encuesta Nacional de Salud ENS 2016-2017, la cual es representativa a nivel nacional, dado su muestreo probabilístico, estratificado y multietápico. La encuesta alcanzó un tamaño muestral de 6233 personas.
VARIABLES
Estado nutricional
El estado nutricional objetivo se determinó a través del indicador z-score IMC para la edad en los menores de 19 años (17) y con el indicador IMC en los adultos y adultos mayores a partir del peso y la talla de los participantes, utilizando los puntos de corte recomendados por la OMS. El peso se midió con una balanza electrónica digital marca OMRON con precisión de 0,100 g y la talla con una cinta métrica con precisión de 0,1 cm. Se utilizaron técnicas antropométricas estandarizadas (18).
Estado nutricional percibido o autopercepción del peso corporal
La variable estado nutricional percibido, definido como la construcción de la imagen corporal que realiza la persona asociada al conocimiento de sí mismo y la influencia del entorno familiar, amigos y medios de comunicación masivos (19), se determinó a través del modelo de imágenes adaptado de Stunkard & Stellard, 1990 (20). El modelo consta de 4 imágenes diferenciadas por sexo que representan los siguientes estados nutricionales: bajo peso, peso normal, sobrepeso y obesidad (Fig. 1) Cada participante tuvo que elegir la figura que creía que representaba su estado nutricional al momento de la encuesta sin recibir explicaciones previas sobre las descripciones de las diferentes figuras.
Percepción de estado nutricional
Se creó una variable denominada estado de percepción en relación con la variable imagen corporal percibida, la cual se definió como percepción adecuada cuando el estado nutricional correspondía a la imagen corporal seleccionada, percepción subvalorada cuando el estado nutricional era mayor que la imagen corporal seleccionada y percepción sobrevalorada cuando el estado nutricional era menor que la imagen corporal seleccionada.
Percepción de salud
A cada participante se le consultó sobre cómo percibía que era su condición de salud, teniendo 5 respuestas posibles: muy buena, buena, regular, mala y muy mala. Para esta investigación se generaron dos categorías de percepción de salud: buena y muy buena, y menos que buena (agrupa regular, mala y muy mala).
Variables sociodemográficas
Las variables sociodemográficas fueron edad, sexo, zona de residencia, macrozona geográfica y años de escolaridad. El sexo se registró en base a la percepción del encuestador, clasificándose en hombre o mujer. La edad se determinó a partir de la fecha de nacimiento del entrevistado y se generaron los siguientes grupos de edad: 15-24; 25-44; 45-64; 65-74 y 75 o más años. Se registra el nivel educacional más alto alcanzado. Se categoriza la variable en tres grupos: nivel educacional bajo (menos 8 años de estudios), medio (entre 8-12 años de estudio) y alto (más de 12 años de estudio).
ANÁLISIS DE LOS DATOS
Para el análisis estadístico se aplicaron los factores de expansión asociados al diseño muestral. El análisis descriptivo se realizó a través de proporciones y del IC 95 %, la concordancia entre el estado nutricional y la percepción corporal se estimó con el índice kappa y el kappa ponderado junto a sus intervalos de confianza del 95 %. Se emplearon los puntos de corte propuestos por Altman DG. un estadístico kappa de 1 indica un acuerdo perfecto entre los dos observadores, mientras que un estadístico kappa de 0 indica que el acuerdo podría deberse al azar (21). Se aplicaron test de hipótesis para valorar la asociación de las características sociodemográficas con la percepción del estado nutricional.
RESULTADOS
Del total de la muestra (n = 5483), un 51 % (IC 95 %: 48,7-53,5) corresponde a las mujeres. La edad media fue de 43,2 años (IC 95 %: 42,4-44,0). La tabla I muestra la distribución de las variables sociodemográficas según el estado nutricional. Las mujeres presentan una mayor proporción de obesidad que los hombres con un 38,4 % (IC 95 %: 35,6 %-41,4 %). Los resultados por edades muestran una menor proporción de sobrepeso y obesidad en el grupo de 15-24 años con un 28,8 % (IC 95 %: 24,1 %-34,1 %) y un 17,8 % (IC 95 %:14,2 %-22,1 %), respectivamente, en comparación con los otros grupos de edades.
La figura 2 muestra la distribución de la imagen corporal percibida en cada grupo de IMC, observándose que un 43,7 % de las personas que presentan sobrepeso se perciben con un estado nutricional normal, mientras que, en el estado de obesidad por IMC, solo un 29,2 % perciben su estado real. En la tabla II se observa una baja concordancia entre el estado nutricional percibido y el estado nutricional por IMC (kappa: 0,194; IC 95 %: 0,177-0,211); al evaluar la concordancia según las características sociodemográficas se observa una menor concordancia en las mujeres (kappa: 0,165; IC 95 %: 0,144-0,187), en las personas con residencia rural (kappa de 0,097; IC 95 %: 0,057-0,136) y en aquellos con menos años de educación (kappa de 0,097; IC 95 %: 0,057-0,134). El kappa ponderado global fue de 0,325; IC 95 % (0,168-0,482) (Tabla II).
Tabla II. Estadístico de kappa y kappa ponderado entre el estado nutricional percibido y el estado nutricional medido por el índice de masa corporal según las características sociodemográficas.
Al evaluar el estado de la percepción corporal según el sexo, el 49,6 % (IC 95 %: 45,9-53,2) de los hombres presentan una percepción adecuada, mientras que el 50,3 % (IC 95 %: 47,2-53,3) de las mujeres subvaloran su estado nutricional real (p < 0,05). En el grupo de 15 a 24 años, un 56,9 % (IC 95 %: 51,3-62,3) tienen una percepción adecuada, mientras que en el grupo de 65 o más años de edad este porcentaje baja al 38,9 % (IC 95 %: 34,5-43,5). Por el contrario, un 56,8 % (IC 95 %: 52,1-61,3) de este grupo subestiman su estado nutricional real. La mayor proporción de personas que sobrestiman su estado nutricional se presentó en el grupo de 15-24 años (13,8 %; IC 95 %: 10,1 a 18,5), siendo estadísticamente significativas estas diferencias (Tabla III).
Con respecto a los años de escolaridad, el grupo de 13 o más años de escolaridad presenta en mayor proporción una estimación adecuada de su estado nutricional (52,7 %; IC 95 %: 47,8 a 57,7), mientras que un 61,1 % (IC 95 %: 56,1 a 65,6) de aquellos con menos de 8 años de escolaridad lo subestiman (p < 0,05). No se observan diferencias estadísticamente significativas entre la percepción corporal y la percepción de la salud (Tabla III).
DISCUSIÓN
Más de la mitad de los chilenos tienen malnutrición por exceso, mientras que la obesidad ha aumentado 9,1 puntos porcentuales en comparación con la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. La obesidad se presenta en mayor proporción en las mujeres, en aquellos con baja escolaridad, en los que residen en el sector rural y en el grupo de 45-64 años. Esta tendencia ya se observaba en la ENS 2009-2010 (22).
Entre todos los participantes, un 43,3 % tenían una concordancia adecuada entre su estado nutricional percibido y el estimado a través del índice de masa corporal, y más de la mitad subestimaron su estado nutricional (51,2 %), resultado que es concordante con la evidencia disponible, que ha demostrado una discordancia entre la percepción del estado nutricional y su estimación a través de medidas objetivas (12,15-17,23-26).
Al analizar la concordancia del estado nutricional percibido y estimado a través del IMC, observamos que un 70 % de los obesos y casi la mitad de los adultos con sobrepeso subestimaron su estado nutricional. Este resultado es similar a los reportados en otros estudios (23-27). La percepción del peso está fuertemente asociada con los esfuerzos que la persona realiza para disminuir su peso (14). La subestimación del estado nutricional favorece la negación o minimización del problema que genera el exceso de peso corporal por parte de la persona afectada, llegando incluso a no ser considerarlo un problema de salud; como consecuencia, es posible que aumenten las comorbilidades asociadas con la obesidad debido a la falta de respuesta temprana del sistema de salud (27-29).
Al analizar la autopercepción del estado nutricional por sexo, observamos que una de cada dos mujeres subestima su estado nutricional. En base a este resultado, la literatura no es concluyente, ya que existe evidencia que concuerda con nuestros resultados, sobre todo de algunos estudios realizados en una población adolescente (30-32), y otros que muestran que los hombres tienden a subestimar su peso en mayor proporción que las mujeres (33,34).
El nivel educacional se asocia con la capacidad de percibir correctamente el estado nutricional, describiéndose una mayor subestimación de este en el nivel educativo bajo (33,34), situación similar a lo reportado por este estudio.
Si bien existen investigaciones anteriores realizadas en muestras de adultos chilenos y adolescentes (19,35,36), este es el primer estudio que utiliza una muestra con representación nacional que evalúa la concordancia entre el estado nutricional percibido y el real (IMC), capturando las discrepancias que se dan naturalmente entre la percepción y las medidas objetivas de estimación del peso.
Son distintos los factores que pueden influir en la percepción errada de la imagen corporal. Entre ellos se destacan la edad, el sexo, la influencia de los medios de comunicación, los hábitos culturales y la familia, entre otros (9,12,14-16,25). Estos elementos son importantes a tener en consideración cuando se generan programas de prevención o promoción de la salud enfocados en el peso corporal.
La contribución de este estudio a la salud pública se basa en que la evidencia ha mostrado que la discordancia entre la percepción del estado nutricional y la medida objetiva es posible que se perpetúe a lo largo de los años, manteniéndose un patrón discordante. A su vez, se ha descrito que reconocer el peso o el estado nutricional que se tiene es una etapa crítica para iniciar un cambio de comportamiento y, por lo tanto, evaluar incorrectamente el peso corporal impide iniciar hábitos de alimentación saludable y de actividad física (37,38). Aún falta evidencia sobre la aplicabilidad del estado nutricional percibido en el tratamiento clínico de la malnutrición por exceso, pero podría ser un determinante para considerar en el futuro diseño de políticas públicas para el manejo y tratamiento de la obesidad en el ciclo vital.
Las limitaciones de esta investigación son la utilización solo del IMC como medida objetiva para determinar el estado nutricional sin considerar otras mediciones que estiman de mejor manera la grasa corporal, como la bioimpedanciometría. Por otra parte, el modelo original de imágenes de Stunkard & Stellard, 1990 (20), se validó para ser utilizado en una población blanca de adultos y adolescentes (39,40), constando de 9 imágenes que representan IMC desde 17 hasta 33 kg/m2; sin embargo, la ENS2016-2017 se simplificó a 4 imágenes por sexo (considerando los puntos de corte del IMC), lo que disminuye la variabilidad en la elección del participante. Por último, hay que destacar las limitaciones propias de utilizar test de siluetas que no permiten determinar insatisfacciones por ciertas partes del cuerpo.
CONCLUSIÓN
Más de la mitad de los chilenos tienen distorsión de la imagen corporal, prevaleciendo la subestimación del peso corporal. Esta subestimación es mayor en las mujeres, los adultos con sobrepeso y obesidad, quienes residen en zonas rurales y aquellos que tienen menos de 8 años de escolaridad. Investigaciones futuras deben explorar la relación de la autopercepción de la imagen corporal y los resultados obtenidos con intervenciones que tengan por objetivo modificar los estilos de vida, así como también el efecto que tiene la distorsión de la imagen corporal en las modificaciones de los estilos de vida o los cambios de comportamiento a nivel clínico y de salud pública.
