Introducción

En México, los consultorios adyacentes a farmacias (CAF) forman parte de las organizaciones del sector privado que brindan servicios médicos ambulatorios, principalmente para padecimientos agudos¹. Los primeros CAF en México se establecen a finales de la década de 1990², en un momento coyuntural para el sistema de salud en que se implementan reformas dirigidas a incrementar el acceso a los servicios de salud para personas sin seguridad social; en 2003, con las modificaciones a la ley de salud se funda el Sistema de Protección Social en Salud y su brazo financiero, el Seguro Popular de Salud³. No obstante los logros de estas reformas, el surtido incompleto de medicamentos y los largos tiempos de espera en los servicios públicos permanecen como quejas comunes de los usuarios, lo que orienta la demanda de la población hacia el uso de servicios privados, incluida la compra de medicamentos⁴.

Los CAF son una alternativa para la población, independientemente de su condición de aseguramiento en salud¹. El modelo CAF, incorporado en México en 1997 por una cadena de farmacia local bajo la estrategia empresarial de ofrecer medicamentos sin patente (genéricos) y atención médica a la población de ingresos bajos, se expandió rápidamente por México y América Latina⁵. El éxito de esta organización llevó a que otras farmacias incursionaran en este modelo⁴. Con el cumplimiento en 2010 de la regulación para la venta de antibióticos solo con receta médica⁶, los CAF se fortalecieron para facilitar la prescripción de antibióticos y evitar pérdidas de ventas en las farmacias. Entre 2010 y 2014, el número de CAF aumentó en un 340%⁷ hasta llegar a 15.000 farmacias de grandes cadenas o independientes. Así, cerca de la mitad de las farmacias privadas mexicanas cuentan con un CAF, donde laboran alrededor de 32.500 médicos/as⁷.

Estudios previos han documentado los factores que influyen en la práctica médica⁸ y determinan la calidad y la cantidad de servicios brindados a los/las usuarios/as⁹, como los culturales, políticos, sociales, profesionales y organizativos¹⁰. Entre estos últimos se incluyen las condiciones de trabajo, el ambiente laboral, la modalidad de contratación, la antigüedad en el trabajo¹¹, la oportunidad de capacitación¹², la seguridad laboral y los sistemas de remuneración, como el salario y los incentivos^13,14. Asimismo, se ha reportado el gran peso de los esquemas administrativos sobre las decisiones médicas y las consecuentes tensiones y desacuerdos entre el personal de salud¹⁵. Respecto a los aspectos laborales en los CAF, son las farmacias las que asumen la organización del consultorio y establecen las condiciones de trabajo⁴, como la existencia de contrato, el horario y el tipo de ingreso, ya sea fijo o variable, en ocasiones vinculado a incentivos por medicamentos prescritos y ventas de la farmacia^2,16, lo que sugiere una precarización del empleo del personal médico que ahí labora¹⁷.

Dado que la aparición de los CAF en México es un fenómeno relativamente reciente y representa un cambio en la provisión de servicios de salud con potencial influencia sobre la práctica médica, el objetivo del presente estudio fue analizar las experiencias que sobre sus condiciones de trabajo tiene el personal médico que labora en estos consultorios, así como los elementos organizativos que los caracterizan.

Material y métodos

Se realizó un estudio cualitativo exploratorio entre 2014 y 2016 en Ciudad de México, que destaca la experiencia vivida¹⁸ por el personal médico que labora en CAF sobre su situación laboral y los elementos organizativos de estos consultorios.

Se identificaron seis zonas de nivel socioeconómico medio del centro y el sur de Ciudad de México, donde se realizó la búsqueda de las farmacias mediante geolocalización. Se seleccionaron establecimientos que, de acuerdo con la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS - Órgano regulador de la Secretaría de Salud para el control y vigilancia de los establecimientos de salud), corresponden a las mayores cadenas de farmacia en el país. También se seleccionaron farmacias independientes localizadas mediante la guía telefónica. Se incluyó personal médico que se encontrara laborando en dichos consultorios y que aceptara participar en el estudio, hasta lograr la saturación de las categorías de interés¹⁹, mediante invitación directa en los CAF y con apoyo del Instituto Nacional de Educación Médica Continua, que brinda capacitación a médicos generales en México.

Se realizaron entrevistas semiestructuradas con una duración entre 25 y 90 minutos, previa cita, mediante una guía que se elaboró tomando como referente la literatura sobre aspectos laborales y organizativos en la práctica médica. Todos/as los/las participantes dieron su consentimiento verbal y aceptaron que las entrevistas, que fueron realizadas por dos personas con experiencia en investigación cualitativa en espacios que garantizaran la confidencialidad, fueran audiograbadas.

Las entrevistas se transcribieron y para garantizar el anonimato de los/las informantes se utilizaron etiquetas. Se codificó mediante la técnica de análisis de contenido dirigido²⁰, que consiste en un proceso estructurado con base en las categorías, subcategorías y códigos construidos previamente (tabla 1), y que se relacionaron con la experiencia vivida en su campo laboral. Se revisaron los testimonios, se seleccionaron en el texto los códigos predeterminados y se identificaron los códigos emergentes relacionados con las categorías o subcategorías establecidas.

Tabla 1 Categorías utilizadas para la recolección y el análisis de datos verbales 

CAF: consultorios adyacentes a farmacias privadas.

El estudio fue aprobado por los Comités de Investigación y Ética del Instituto Nacional de Salud Pública de México.

Resultados

Se entrevistaron 32 personas (20 mujeres y 12 hombres) de 24 a 67 años de edad, con 1 a 40 años de experiencia en la práctica médica y entre 1 mes y 10 años laborando en CAF. Toda la población de estudio, excepto una persona, había egresado de universidades públicas, seis contaban con especialidad y 13 se habían certificado en algún momento (una persona manifestó tener el título médico en trámite). Diez no aceptaron participar argumentando escasez de tiempo o poco interés en el estudio. Los/las informantes reportaron la modalidad de contratación, la temporalidad y la remuneración (véase tabla I en el Apéndice online).

Situación laboral del personal médico

De acuerdo con los/las informantes, los CAF tienen tres modalidades de contratación: el comodato, que consiste en brindar un consultorio equipado para trabajar, el contrato escrito y el acuerdo verbal sin contrato. En el comodato, el personal médico se responsabiliza del cuidado del consultorio y de sus aditamentos, con la tarifa y el horario de atención establecidos por la farmacia. No existe un vínculo laboral, dado que la relación con la farmacia gira en torno a la cesión del consultorio. Su ingreso económico varía, pues está sujeto al valor de la consulta que pagan los/las usuarios/as, y no cuenta con prestaciones laborales como servicio médico ni plan de ahorro para la jubilación (tabla 2, cita M5). En la modalidad de acuerdo verbal, sin contrato escrito, los/las entrevistados/as señalaron no contar con prestaciones laborales. El ingreso que perciben puede ser fijo o recibir el valor de las consultas médicas pagadas por los usuarios (tabla 2, M16-M22-M23). En el contrato escrito se cuenta con un salario base, situación que quienes se encuentran en ella consideran más favorable, aunque cuestionan la ausencia de prestaciones laborales (tabla 2, cita M26-M27).

Tabla 2 Condiciones de trabajo y responsabilidades del personal médico 

Un grupo de entrevistados/as manifestó recibir incentivos económicos otorgados por las farmacias. Estos se conceden por el volumen de consultas (al lograr un tope de consultas diarias) y de procedimientos realizados (tabla 2, cita M8-M9), por el nivel de ventas mensual alcanzado por la farmacia o como porcentaje sobre los medicamentos prescritos que el usuario compra en la farmacia. El monto pagado puede variar según la presentación del medicamento (tabla 2, cita M13-M7-M1-M23). Quienes reciben incentivos perciben que ello les permite aumentar su ingreso sin afectar su conducta prescriptiva; tienen claro que el interés de quien los contrata es incrementar las ventas de medicamentos y se muestran de acuerdo con ese beneficio para la farmacia. Los/las informantes que no contaban con incentivos en su esquema de remuneración consideraron injusta la ausencia de mejoría laboral y cuestionaron que toda la ganancia sea para la farmacia.

Los/las entrevistados/as manifestaron la dificultad para acceder a algún tipo de capacitación para actualización. Las opciones que ofrecen los CAF son conferencias sobre padecimientos, a veces online, que perciben con carácter más comercial que académico. En este sentido, buscan por cuenta propia asistir a diplomados y jornadas de educación médica, aunque las exigencias del horario, la gran cantidad de trabajo y el descuento por no laborar o no tener ingreso económico de los días no laborados imposibilitan tal propósito (tabla 2, cita M21-M30).

Una parte de la población de estudio afirmó que además de brindar servicios de consulta médica funge como responsable ante la autoridad sanitaria. Otros/as relataron que una de sus funciones es conocer y prescribir los medicamentos almacenados en la farmacia (tabla 2, cita M11-M21-M16-M20), sobre todo si están próximos a caducar. La persona dueña o encargada de la farmacia constantemente sugiere, y en algunos casos presiona, la activación de las ventas de medicamentos (tabla 3, cita M17-M8-M1-M16-M18).

Tabla 3 Citas textuales en torno a los códigos emergentes 

CAF: consultorios adyacentes a farmacias privadas.

Los horarios y los tiempos de consulta son supervisados (tabla 3, cita M8) y se revisan el número de población atendida y las recetas prescritas para conceder bonos por productividad e incentivos por prescripción. Existen también indicadores que señalan si el volumen de usuarios/as se refleja en las ventas de la farmacia (tabla 3, cita M4).

Los/las informantes manifestaron brindar una adecuada atención a la población usuaria, aunque algunos/as indicaron que las condiciones físicas de los CAF, como falta de espacio y de ventilación, ausencia de insumos, saturación de la consulta e ingreso condicionado a la productividad de las consultas y a los procedimientos, van en detrimento de la calidad de la atención que brindan.

Significados asociados al desarrollo profesional

Los motivos para laborar en los CAF fueron diversos: dificultad para ingresar a instituciones de salud, necesidad de devengar un ingreso, para obtener experiencia (tabla 4, cita M9-M13-M31), y otros. Sin embargo, fue recurrente el deseo de permanecer en el CAF de manera transitoria (tabla 4, cita M4-M26).

Tabla 4 Expectativas económicas y profesionales, y expectativas emocionales frente al empleo, en consultorios adyacentes a farmacias privadas 

CAF: consultorios adyacentes a farmacias privadas.

Otra percepción fue que trabajar en un CAF no cumple las expectativas laborales y profesionales, dado que no recompensa los años de estudio; algunos/as calificaron de «incorrecto» e «injusto» devengar un salario bajo (tabla 4, cita M8-M20). Asimismo, se mostraron inconformes ante la falta de crecimiento profesional (tabla 4, cita M17-M5-M21). Consideraron que a la farmacia solo le importa incrementar las ventas y cuestionaron la imposibilidad de contar con un empleo digno (tabla 4, cita M23-M30-M26).

Para la población de estudio, el cobro de una consulta barata es sinónimo de desprestigio y consideran que los CAF «denigran» y «explotan» al profesional al no equipararse al de una consulta en un consultorio privado (tabla 4, cita M7-M1). Señalaron que la organización no los/las valora, y se sienten aislados/as y sin apoyo (tabla 4, cita M16-M28). Percibieron que los CAF y su organización van en detrimento de la profesión médica (tabla 4, cita M14-M4-M28).

Discusión

Los resultados de este estudio muestran el perfil variable del personal médico de los CAF en edad y temporalidad laboral. Es interesante el predominio de quienes fueron egresados/as de universidades públicas, donde la formación técnica posiblemente se acompañe de expectativas de trabajo en las instituciones públicas, complementado con la práctica privada como modalidad empresarial. Sin embargo, este aspecto ha perdido vigencia^21,22 y el presente trabajo muestra a los CAF como una opción laboral importante para médicos/as con distintos niveles de formación y tiempo en búsqueda de opciones laborales. Estos/as médicos/as se vinculan al mercado como empleados/as de las farmacéuticas que operan a los CAF, pero las condiciones de trabajo no cumplen sus expectativas en relación al salario y al tipo de beneficios que ofrecen, hallazgos que han sido reportados por otros autores¹⁷. En este sentido, no cuentan con un vínculo laboral formal ni se perciben como pequeños/as empresarios/as, dado que su remuneración es prerrogativa absoluta de la farmacia, pues incluso en la modalidad del comodato la farmacia es la que determina el valor de la consulta y los horarios de atención.

Así, el colectivo médico entrevistado refirió una alta insatisfacción laboral. La ausencia de un contrato escrito y de prestaciones laborales, y la imposibilidad de contar con días de descanso, vacaciones y acceso a capacitación, dan cuenta además de una informalidad laboral en los CAF contraria a lo establecido por la Ley Federal de Trabajo en México²³. Esta situación brinda un claro ejemplo de trabajo precario que priva al personal médico de los beneficios laborales del empleo formal²⁴. A pesar de las expectativas del personal médico de permanecer en el CAF temporalmente, el mercado no parece ofrecer otras opciones dada la dificultad del sector público para incrementar plazas y brindarles opciones de trabajo²⁵. La ruta original del médico/a empleado/a y empresario/a ha dejado de ser una opción para las generaciones más jóvenes que no logran ingresar a una institución pública de salud y no tienen el capital para fundar su propio consultorio, lo que facilita el ingreso en los CAF.

Los incentivos económicos vinculados a la prescripción de medicamentos ofertados en la farmacia evidencian una práctica médica en los CAF que podría dar lugar a patrones de prescripción irracionales. Aunque los profesionales expresaron que tal situación no afecta su conducta prescriptiva, la experiencia en otros países ha demostrado que los incentivos económicos asociados al volumen de medicamentos dispensados son suficientes para cambiar la conducta prescriptiva, generando costos altos para el sistema de salud y para los/las usuarios/as^26-29.

Es posible argumentar que el funcionamiento de estos consultorios incrementa el acceso de la población a los servicios médicos y a los medicamentos, así como los espacios laborales para los/las profesionales. No obstante, a diferencia de otros servicios públicos y privados de salud, el origen de los CAF y su impulso estuvieron estrechamente relacionados con la venta de medicamentos^1,4. Aunque el acto médico de curar enfermedades ha estado habitualmente vinculado con la industria farmacéutica³⁰, en el caso de los CAF la relación se estrecha con la presión y la supervisión que buscan inducir la prescripción, y que son percibidas por el personal médico como un intento para afectar su autonomía técnica. Así, la supervisión, que en el campo de los servicios públicos es considerada una herramienta administrativa³¹ para monitorear las actividades del personal de salud y garantizar la calidad de la atención a los usuarios³², en los CAF adquiere un sentido de vigilancia dirigido a intereses comerciales, no a la calidad del servicio. Esta tensión entre lo administrativo y lo profesional se ha documentado en instituciones privadas que buscan maximizar la rentabilidad financiera, racionalizando los recursos disponibles para la atención¹⁵.

Así, en la práctica, el personal médico debe afrontar un dilema ético al tener que responder a las necesidades del paciente, pero también a los lineamientos organizativos de los CAF y sus intereses económicos. En estas formas emergentes de organización de los servicios de salud privados, la inducción para la prescripción y el consumo de medicamentos se convierten en un reto para los sistemas regulatorios. En México, la Ley General de Salud sanciona a médicos/as y organizaciones que acuerden beneficios económicos a cambio de sugerir a las personas usuarias servicios, análisis clínicos y consumo de medicamentos³³. De la misma forma, la COFEPRIS emprendió, desde el año 2013, la «Estrategia para el fortalecimiento de la regulación en farmacias con consultorio», y difundió una guía para las buenas prácticas sanitarias en farmacias y consultorios³⁴ que resume la normativa vigente. Desde entonces se ha verificado que los CAF cumplan los requerimientos mínimos de infraestructura, equipamiento e instrumental, aviso de funcionamiento, responsable sanitario, expediente clínico y limitación de la comunicación física entre la farmacia y el consultorio. Sin embargo, los lineamientos regulatorios no consideran los conflictos derivados de la relación laboral entre la farmacia y los/las médicos/as que vinculan las prácticas de prescripción y dispensación, distanciados de las necesidades de la población usuaria. Sin duda, el problema radica más en los elementos organizativos y administrativos que utilizan los CAF con fines de activar la venta de medicamentos que en la cercanía física entre la farmacia y el consultorio. Lo anterior pone en duda la calidad de los servicios brindados en estos consultorios. Aunque el análisis del desempeño médico va más allá de los alcances de este estudio y requiere ser indagado en futuros análisis sobre los CAF, es interesante hacer notar la percepción del personal médico respecto a la buena calidad que otorgan y al mismo tiempo su dificultad para acceder a la capacitación continua.

Es importante reconocer las limitaciones del estudio. Dado el carácter exploratorio, no se contempló la triangulación de métodos o teorías, que podrá incorporarse en nuevos abordajes que profundicen sobre los hallazgos aquí referidos. Asimismo, debe considerarse que, al tratar temas referentes a conflictos ético-morales, es posible que los participantes evitaran aspectos sensibles en sus relatos. Por otro lado, una fortaleza del estudio es el acercamiento al personal médico de manera directa, lo que permitió conocer testimonios desde la perspectiva del mismo actor social, sin intermediación de quien les emplea.

En conclusión, el personal médico que labora en los CAF en México enfrenta una difícil situación laboral evidenciada por la ausencia de garantías laborales y la percepción de insatisfacción e incertidumbre que manifestaron en sus relatos. Los elementos gerenciales usados para inducir la prescripción y activar las ventas de la farmacia se configuran como nuevos componentes del entorno laboral, situación que señala desafíos en materia de regulación y en la necesidad de monitorear los servicios allí brindados. Asimismo, se requerirán estudios que analicen el riesgo de una sobremedicalización en los CAF, así como los posibles efectos en la práctica médica y en la calidad de la atención brindada a la población; estos abordajes deberán incluir comparaciones entre los distintos modelos de CAF y con consultorios privados e instituciones públicas. Finalmente, es importante señalar que una escasa regulación en los CAF puede aumentar las desigualdades en salud para la población, tanto en el ámbito de una deficiente calidad de la atención como en los costos de procedimientos y tratamientos innecesarios, y para el personal médico por las precarias condiciones laborales que este estudio ha documentado. Estos aspectos evidencian la necesidad de mejorar la planeación del colectivo médico buscando el ajuste entre formación y necesidades de salud de la población. El sistema de salud podría contribuir con estrategias encaminadas a fortalecer la atención primaria generando e incentivando espacios laborales que garanticen las condiciones mínimas, con estímulos al desempeño para la retención de los profesionales de la salud y para garantizar una provisión apropiada de los servicios que otorgan.