Introducción

Recientemente se ha documentado una ralentización de la tendencia ascendente de la esperanza de vida en diversos países, como los Estados Unidos e Inglaterra y Gales¹. En un análisis comparativo de 20 países industrializados se ha puesto de manifiesto que en 15 de ellos se han ralentizado las mejoras de mortalidad, aproximadamente desde 2011, sobre todo en la población de 65 a 79 años². Una de las hipótesis más citadas es que el estancamiento de la mortalidad sea una consecuencia de los efectos sobre la salud de la crisis económica iniciada en 2008, así como de las políticas de austeridad asociadas³. En España se han publicado diversos estudios que analizan la relación entre crisis económica y salud, incluyendo un informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS)⁴. En dicho informe se presentaba un análisis de las tasas estandarizadas de mortalidad desde 1999 a 2011, en el que no se hallaban cambios de tendencia⁵, y un análisis centrado en la población mayor de 60 años, en el que se detectaba un descenso menor que el esperado después de 2008, sobre todo en las mujeres y en los meses de invierno⁶.

Después del Informe SESPAS de 2014 ha habido otras publicaciones sobre crisis y mortalidad en España. En un estudio se comparó la mortalidad general y sensible a la atención sanitaria entre los años anteriores y posteriores al inicio de la crisis. Las tasas de mortalidad descendieron entre el periodo 2002-2007 y el periodo 2008-2013, pero cabe señalar que este estudio no incluyó un análisis de tendencia, sino la comparación de las tasas medias de los dos periodos⁷. El debate en España en torno a la relación entre el estancamiento de la tendencia de mortalidad y la crisis económica ha estado especialmente candente en el último año, sobre todo a raíz de la publicación de un estudio que concluía que se había producido un incremento de las tasas de mortalidad desde 2011, atribuido por los autores a las políticas de austeridad durante la crisis⁸. Sin embargo, el referido artículo era contestado en un editorial que ponía de manifiesto que las tasas estandarizadas que se usaban eran las calculadas por el Instituto Nacional de Estadística, que cambió el método de estandarización en 2011, lo que suponía un sesgo importante⁹.

En definitiva, la pregunta sobre si ha habido cambios en la mortalidad relacionados con la crisis en España no está contestada de forma contundente, y se necesitan estudios que incluyan periodos más largos e indaguen en otros aspectos. El estudio por grupos de edad y sexo tiene interés para clarificar cómo contribuyen los distintos grupos poblacionales a la tendencia general. En el presente estudio se plantean los siguientes objetivos: 1) analizar la tendencia general de las tasas de mortalidad específicas por edad en España, entre 1981 y 2016, de forma diferenciada para hombres y mujeres; 2) identificar si existen cambios en las tendencias de las tasas de mortalidad específicas por edad y sexo entre los años previos a la crisis económica y los años posteriores a su inicio; y 3) explorar las tendencias de la mortalidad por causas en los grupos de edad y sexo en los que se detecta un estancamiento o una desaceleración de la mortalidad total.

Método:

Se ha realizado un estudio observacional basado en el análisis de tendencias de las tasas de mortalidad. Para dar respuesta a los dos primeros objetivos, el análisis de tendencias se ha realizado para las tasas de mortalidad en España por grupos quinquenales de edad (a excepción de los grupos de menores de 1 año, de 1-4 años y de mayores de 95), para cada sexo, en un periodo de 36 años (1981-2016). Las defunciones y las poblaciones de cada grupo se extrajeron del Instituto Nacional de Estadística. El método de análisis empleado fue la regresión joint-point, utilizando el test de permutación para seleccionar el modelo más ajustado en cada grupo de edad y sexo¹⁰. Dado que se han realizado 42 análisis de tendencias (21 grupos de edad para cada sexo) y que interesaban especialmente los cambios tras el inicio de la crisis económica, se presentan de forma detallada solo los resultados de las dos últimas rectas de regresión identificadas en las regresiones jointpoint (periodos más recientes); el análisis completo (1981-2016) se encuentra disponible en el Apéndice online de este artículo. La regresión joint-point identifica puntos de cambio de la tendencia de mortalidad, dividiendo en varios tramos el periodo total de estudio. A cada periodo le corresponde una recta de regresión, y un valor de cambio porcentual anual (CPA) de la mortalidad, con su intervalo de confianza del 95%.

Los cambios de tendencia de la mortalidad iniciados en cualquier momento a partir de 2008 se han categorizado como aumento (deja de descender y empieza a aumentar), estancamiento (deja de descender y se mantiene sin cambios: CPA no distinto de cero), ralentización (sigue descendiendo, pero con un CPA menor que en el periodo previo), sin cambios (la tendencia no cambia tras la crisis) o descenso (aumenta la velocidad de decrecimiento).

El análisis de la mortalidad por grupos quinquenales de edad se realizó para obtener el mayor detalle posible de cara a la detección de diferencias en las tendencias. Sin embargo, para dar más consistencia a los resultados, en los casos en que se identificaron tendencias de ralentización o estancamiento de la mortalidad en varios grupos quinquenales de edad sucesivos, se realizó un análisis de tendencias por causas (según grandes grupos de causas de la CIE-10) para la población comprendida entre la edad inicial del primer quinquenio y la edad final del último quinquenio afectado. Estos análisis de tendencias se realizaron con regresión joint-point usando la mortalidad estandarizada por edad (método directo) en el grupo de población en el que se detectó el estancamiento o ralentización. Para la estandarización se usó la población estándar europea de 2013¹¹. Los análisis estadísticos de tendencias se realizaron con Joint Point Regression Program (software libre del National Cancer Institute), versión 4.6.0.0.

Resultados:

La mortalidad total siguió una tendencia descendente entre 1981 y 2016, con una reducción de la tasa estandarizada casi a la mitad entre el principio y el final del periodo tanto en mujeres como en hombres (Tabla 1). En esta tendencia no se detectó ningún cambio después de 2008 en los hombres (el descenso fue constante entre 1999 y 2016), pero en las mujeres se produjo un estancamiento entre 2013 y 2016, tras un periodo de descenso constante entre 2003 y 2013.

En cuanto a las tasas de mortalidad por grupos de edad y sexo, la tendencia general en el periodo estudiado fue de disminución en todos los grupos, salvo en el de las personas de 95 años en adelante, en el que hubo muchas oscilaciones (propias de la mortalidad en las personas muy mayores). En la Tabla 1 se presenta un resumen de la evolución de la mortalidad específica por edad y sexo, con especial referencia a los cambios de tendencia identificados después del inicio de la crisis económica.

En la mortalidad durante la infancia (población menor de 15 años) no se observaron cambios relevantes entre los años previos y posteriores al inicio de la crisis, con la única excepción de la mortalidad en los varones menores de 1 año, en la que se observó un estancamiento de la tendencia descendente entre 2013 y 2016. En la población joven (15-39 años) se produjo un estancamiento de la tendencia de la mortalidad en los hombres, que afectó a los cinco grupos quinquenales de este rango de edad y que se inició entre 2011 y 2014. Sin embargo, en las mujeres de 15-39 años no hubo un patrón tan claro, ya que en tres de los cinco grupos quinquenales de edad no hubo cambio de tendencia después del inicio de la crisis (Fig. 1). No se identificaron cambios negativos (aumento, ralentización o estancamiento de la mortalidad) en los años tras el inicio de la crisis económica en ninguno de los grupos quinquenales de edad comprendidos entre los 40 y los 59 años, tanto en hombres como en mujeres.

Figura 1. Tendencia de las tasas de mortalidad entre 15 y 39 años según grupo de edad y sexo (1981-2016): regresión joint-point 

La reducción de la mortalidad se desaceleró o se detuvo después del comienzo de la crisis en los hombres y en las mujeres entre 60 y 79 años (en los cuatro grupos de edad quinquenales). En el grupo de 70-74 años, el inicio del cambio de tendencia fue tardío (2013 en mujeres y 2014 en hombres), pero en el resto de los grupos quinquenales los cambios negativos se iniciaron en los primeros años de la crisis económica (entre 2009 y 2011) (Fig. 2).

Figura 2. Tendencia de las tasas de mortalidad entre 60 y 79 años según grupo de edad y sexo (1981-2016): regresión joint-point 

A partir de los 80 años de edad se observó un patrón caracterizado por una tendencia decreciente de la mortalidad, que se inició años antes de la crisis económica y no presentó cambios asociados a esta. Esta mejora de la mortalidad mantenida se observa en los hombres mayores de 80 años en todos los grupos quinquenales de edad, y en las mujeres de 80-89 años. Sin embargo, en las mujeres muy mayores (por encima de 90 años) el descenso de la mortalidad se estancó a partir de 2013-2014.

De todo lo anterior puede destacarse que la ralentización o el estancamiento de las tendencias de la mortalidad específica por edad y sexo que se ha producido después del inicio de la crisis económica afecta de forma especialmente consistente a los hombres y mujeres de 60 a 79 años y a los hombres de 15 a 39 años.

Teniendo en cuenta la totalidad del periodo estudiado, la tasa de mortalidad estandarizada en las mujeres de 60-79 años se redujo de 2075 a 899 defunciones por 100.000 entre 1981 y 2016, y en los hombres del mismo grupo de edad pasó de 3742 a 1970 defunciones por 100.000 (Tabla 2). Atendiendo a los cambios de tendencia después del inicio de la crisis en este subgrupo de edad, cabe destacar que la tasa de mortalidad total sufrió una ralentización en las mujeres desde 2011 a 2016 y un estancamiento en los hombres que abarcó un periodo más corto (desde 2013 a 2016). A la ralentización que se observó en la mortalidad de las mujeres de 60-79 años contribuyó sobre todo la mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio y respiratorio (ralentización y estancamiento, respectivamente, desde 2011), seguida del estancamiento de la mortalidad por enfermedades digestivas y endocrinas y por causas externas. La mortalidad por tumores en las mujeres de esta edad sufrió un estancamiento en los primeros años de la crisis (de 2009 a 2012), pero después volvió a descender. En cuanto al estancamiento de la mortalidad total en los hombres de 60-79 años cabe destacar que su inicio se produjo en 2013, cinco años después del comienzo de la crisis. Los grupos de causas que más contribuyeron fueron similares a las que se dieron en las mujeres del mismo grupo de edad: enfermedades del sistema circulatorio, enfermedades respiratorias y digestivas, y causas externas (todas con estancamientos iniciados entre 2010 y 2013). A diferencia de las mujeres, no hubo cambios en la mortalidad por tumores ni por enfermedades endocrinas, y se produjo un aumento de la mortalidad por enfermedades mentales a partir de 2010.

En cuanto a los hombres de 15-39 años (Tabla 3), después de un periodo de descenso de la tasa de mortalidad a un ritmo constante y de gran magnitud entre 2004 y 2013, se produjo un estancamiento entre 2013 y 2016. Al analizar las tasas estandarizadas por causas se observa que el cambio de mayor magnitud es el de la mortalidad por causas externas, que tras un periodo de descenso entre 2004 y 2012 sufrió un estancamiento entre 2012 y 2016. Asimismo, contribuyeron a la tendencia global en este grupo de edad y sexo el estancamiento de la mortalidad por enfermedades de los sistemas circulatorio, respiratorio y digestivo, y la ralentización en la tendencia de la mortalidad por tumores.

Discusión

En España, la mortalidad ha seguido una tendencia general decreciente en el periodo 1981-2016 en los hombres y las mujeres. Sin embargo, el análisis de las tasas específicas por edad muestra que esa tendencia se ha ralentizado o estancado en algunos grupos de edad en los últimos años. Este cambio en la tendencia se observa de forma consistente en hombres y mujeres de 60-79 años, en todos los grupos quinquenales de edad, con un inicio más temprano en las mujeres (2011) que en los hombres (2013), y se mantiene hasta 2016. Aunque en el caso de la población joven la mortalidad es un fenómeno de menor magnitud, cabe destacar un estancamiento de la tendencia en los varones de 15 a 39 años a partir de 2013.

El fenómeno de estancamiento o ralentización del descenso de la mortalidad que se observa en este estudio comienza algunos años después del inicio de la crisis económica, con un retraso de varios años en el caso de los hombres, en los que el cambio de tendencia se inició solo un año antes de que oficialmente se diera por finalizada la crisis (2014). Sin embargo, hay que tener en cuenta que el producto interior bruto de 2008 no se ha vuelto a alcanzar en España hasta el primer trimestre de 2017, que los indicadores sociales cambian con mayor lentitud que los macroeconómicos y que los efectos que la crisis ha causado en las condiciones de vida pueden prolongarse durante años¹².

Algunas investigaciones previas en España no han encontrado cambios negativos en la mortalidad tras el inicio de la crisis económica^5,7,13, e incluso un estudio ha encontrado una mejora de la mortalidad total en especial en los grupos de menor nivel socioeconómico¹⁴. Igualmente, una revisión sistemática que incluyó 41 estudios europeos sobre el impacto de la crisis concluyó que no parecía haber cambios en la tendencia descendente de la mortalidad¹⁵. La discrepancia con los hallazgos de este estudio puede explicarse por diversas razones. En primer lugar, la mayoría de los estudios publicados abarcan los primeros años tras el inicio de la crisis, cuando aún no se habían detectado cambios en la mortalidad, como pone de manifiesto una revisión de la literatura sobre el tema publicada en 2017¹⁶ y actualizada en 2018¹². En segundo lugar, muchos estudios no realizan un análisis de tendencia, sino una comparación de los años previos y posteriores a la crisis, con un punto de corte en 2008, lo que puede infraestimar los cambios reales, que se inician algunos años después. Por último, los resultados del presente estudio muestran que el uso de las tasas de mortalidad total, estandarizadas por edad, puede estar ocultando una evolución diferencial en distintas edades. Así, llama la atención que la tasa de mortalidad total en los hombres no cambie entre los años anteriores y posteriores al inicio de la crisis económica, al tiempo que se detecta un estancamiento en los hombres de 15-39 y de 60-79 años. El ritmo de descenso de la mortalidad en los hombres mayores de 80 años, mantenido tras la crisis, compensa posiblemente la tendencia negativa de los otros grupos de edad.

El impacto mayor en la mortalidad entre los 60 y los 79 años coincide con lo observado en otros países en un análisis que incluye datos hasta 2016². Este análisis estudia la tendencia de la mortalidad en 20 países y detecta en muchos de ellos (Francia, Alemania y Suecia, entre otros) una ralentización que afecta sobre todo al grupo de edad de 65-79 años y que se inicia en la mayor parte de los casos alrededor de 2011. Asimismo, encuentra un mayor impacto en las mujeres de este grupo de edad, lo que coincide con lo encontrado en España (aquí el cambio de tendencia ocurre antes en las mujeres). Sin embargo, hay que señalar que no en todos los países analizados se produce este cambio de tendencia, pues hay algunos, como Noruega y Finlandia, en los que no se detecta ningún cambio en este grupo de edad². En este mismo estudio internacional se encuentra que la tendencia descendente de la mortalidad en los mayores de 80 años se ralentiza en muchos países, a diferencia de lo que se ha observado en España y en Italia. No es fácil encontrar una explicación a este hecho, aunque tendría interés investigar sobre características sociales o de selección de la población muy mayor que pudieran constituir un hecho diferencial entre países.

Otro estudio de comparación internacional encuentra que, a diferencia de la mayoría de los países, los cambios en la mortalidad en los Estados Unidos se han concentrado en las edades más jóvenes (menores de 65 años) y se han asociado sobre todo con el sobreuso de opiáceos¹⁷. Grecia experimentó una ralentización de la tendencia descendente en la mortalidad general, que fue más acusada en las mujeres y en edades avanzadas, principalmente en las enfermedades del sistema circulatorio¹⁸. Resultados similares se obtienen en nuestro estudio, en el que el empeoramiento de las tendencias a los 60-79 años se debió principalmente a las enfermedades del sistema circulatorio.

En cuanto a la tendencia de la mortalidad total por cáncer, estandarizada por edad, Ferrando et al.¹⁹ encontraron en España una ralentización en los hombres y un estancamiento en las mujeres en el periodo 2008-2013. En el presente estudio se detecta también una ralentización de la tendencia de la mortalidad por cáncer en los hombres de 15-39 años entre 2009 y 2016, y un estancamiento en las mujeres de 60-79 años en los primeros años tras el inicio de la crisis (2009-2012), que luego se revierte. Sin embargo, en los varones de 60-79 años no se han apreciado cambios en la tendencia de la mortalidad por cáncer en relación con la crisis.

Otra causa que ha sufrido un mayor estancamiento de la tendencia de la mortalidad han sido las enfermedades respiratorias, lo que coincide con lo encontrado en el Reino Unido y en otros países de nuestro entorno³. Asimismo, la mortalidad por causas externas sufre un estancamiento de la tendencia descendente que tenía antes de la crisis, en especial importante en los hombres de 15 a 39 años a partir de 2012. El estancamiento de la mortalidad en población joven se ha visto también en el Reino Unido, afectando desde 2012 a las personas de 15 a 54 años, sin que haya cambios en la población de 0-14 años²⁰.

Entre las aportaciones del presente estudio cabe destacar que profundiza en el análisis de la mortalidad en España al incluir la tendencia diferenciada por grupos de edad, así como un mayor número de años después de la crisis y un periodo previo amplio, lo que aporta consistencia a la interpretación de los resultados. Por ejemplo, el estancamiento de la tendencia de la mortalidad a partir de 2013 en los hombres de 60-79 años se produce por primera vez desde 1981, y la ralentización en las mujeres de esta misma edad ocurre tras 12 años previos de descenso a ritmo constante. Aun así, es necesario interpretar con precaución los cambios de tendencia que se producen en los últimos años del estudio, a partir de 2013, ya que cuando sea posible incluir más años en el análisis estos resultados podrían verse modificados. Por este motivo, y por las oscilaciones en las tasas de mortalidad en la población muy mayor, no se extraen conclusiones en relación con el estancamiento observado en la mortalidad de las mujeres mayores de 90 años a partir de 2013-2014. Asimismo, el estancamiento observado en la mortalidad infantil en varones desde 2013 hay que tomarlo con cautela, como también se aconseja en el caso del aumento de la mortalidad infantil observado en Inglaterra y Gales a partir de 2014²¹, si bien en este caso no se ha reportado un efecto diferencial por sexo. Por último, el no forzar un punto de corte en 2008 en el análisis de tendencia ha permitido detectar cambios que podrían estar relacionados con efectos a más largo plazo de la recesión económica.

En cuanto a posibles limitaciones, no puede descartarse que parte de los cambios encontrados puedan explicarse por una modificación en las estimaciones de los efectivos poblacionales después del censo de 2011, que afecta sobre todo a la población extranjera residente en España. Sin embargo, la mayor parte de los cambios en la tendencia de la mortalidad que se detectan en los análisis presentados en este artículo ocurren en años diferentes, bien antes de 2012 o después, y además concuerdan con los cambios en otros países de nuestro entorno².

De este estudio no puede derivarse directamente una relación causal entre la crisis y la mortalidad. Se trata de una aportación más al estado del conocimiento, que debe analizarse juntamente con otras, sobre todo explorando factores intermedios en la cadena causal (como los efectos del desempleo, los desahucios, la pobreza energética, etc.), y analizando la relación entre políticas sociales y sanitarias como factores mitigadores. Este tipo de análisis no está exento de complejidad, sobre todo teniendo en cuenta que se han encontrado tendencias similares de ralentización de la mortalidad en países que han sufrido menos las políticas de austeridad y en otros donde estas han sido más duras³. Puede que el impacto en la salud de la crisis económica y las políticas de austeridad solo esté empezando a observarse ahora, por lo que la investigación con datos de los próximos años será clave, con especial atención a la población infantil, en la que ya se está viendo un impacto a corto plazo²² que probablemente también tendrá consecuencias a lo largo del ciclo vital. Asimismo, los resultados diferenciales por grupo de edad y sexo encontrados en el presente estudio pueden ser útiles para formular hipótesis sobre los efectos de la crisis. Así, el desempleo, la precariedad y la falta de perspectivas podrían tener un impacto mayor en los hombres jóvenes que en otros grupos poblacionales. Por otro lado, las personas en los primeros años de la jubilación podrían haber visto frustradas sus expectativas, al tener que hacerse cargo de hijos y nietos en situación de precariedad. Sería de gran interés poder analizar estos aspectos en nuevas investigaciones.