Las carencias en la formación en salud: distancias entre experiencias, políticas LGBTI y disciplinas sanitarias

La atención sanitaria a las personas LGBTI ejemplifica cómo las imposiciones socioculturales y los poderes jurídicos y biomédicos han reproducido las estructuras de género, provocando vulnerabilidad y desigualdades en salud. En la literatura científica revisada aparecen con frecuencia terminologías, definiciones, representaciones visuales y prácticas clínicas que son patologizantes y discriminatorias³, y que perpetúan un modelo de atención basado en la heteronormatividad, la cisnormatividad y la endonormatividad⁴. Bajo estos términos entendemos la presuposición de que todas las personas siguen prácticas heterosexuales (heteronormatividad), viven con una expresión o identidad de género que coincide con el sexo asignado al nacer (cisnormatividad) y tienen características sexuales que se ajustan al modelo binario del cuerpo (endonormatividad), y la imposición normativa de estas presuposiciones, excluyendo prácticas sexuales, expresiones o identidades de género y características sexuales diversas⁴.

La diversidad se conceptualiza como un problema en la práctica clínica, sustrayendo la responsabilidad del marco académico y cultural de referencia, que genera las desigualdades⁴. Esta ceguera de género muestra cómo la clasificación binaria no da cuenta de las realidades de las personas, lo que repercute en los estados de salud, enfermedad y atención⁵.

En las últimas décadas ha habido cambios en la conceptualización de la DASCG, desde su entendimiento y clasificación diagnóstica como trastorno mental, anomalía o problema de salud, hacia su reconocimiento como parte de la enorme diversidad humana^1,3.

Actualmente se visibiliza una amplia diversidad de expresiones o identidades y trayectorias de género. Hemos pasado de entender a las personas trans bajo un modelo único que las concebía como «atrapadas en un cuerpo equivocado» a contemplarse identidades binarias y no binarias, diversidad que incluye modificación corporal, tránsitos de género sin tratamientos hormonales o quirúrgicos, activistas y personas que prefieren no visibilizarse, así como modelos explicativos biologicistas y constructivistas de los procesos de tránsito por los géneros. En esta politización de identidades diversas ya es visible toda una generación que ha crecido en contextos de apoyo y protección de derechos, que propone nuevas visiones sobre el género⁶.

El activismo internacional indica algunas intervenciones sanitarias como vulneraciones de los derechos humanos, como es el caso de las cirugías a personas intersex^1,5, y se demanda el cese de las intervenciones no consentidas, así como la monitorización y la evaluación de los procedimientos de información y toma de decisiones⁸. Otras demandas del activismo intersex son el acceso a la propia historia clínica, la reparación de los daños iatrogénicos provocados por intervenciones no consentidas, la despatologización de las categorías nosológicas, el derecho a modificar el sexo en el registro civil sin tutorización ni requisitos médicos, y la creación de espacios de apoyo para personas con desarrollo sexual diverso y sus familias^5,7. El proceso de movilización ciudadana llevó a la retirada de la clasificación diagnóstica de la homosexualidad. Más recientemente surgió también el activismo internacional por la despatologización de las personas trans y el movimiento intersex internacional^1,5, conectando con reflexiones teóricas desde la perspectiva de los derechos humanos, de la bioética y de los avances en los estudios de género.

Sin embargo, estas realidades, con sus necesidades y nuevas demandas, no han alcanzado al mundo sanitario en general y se observa una escasez de información sobre cómo incorporar otros modelos de información, asesoramiento y decisión informada. Tampoco se constata la tematización de la cobertura en los comités de bioética para personas LGBTI que no entran en los protocolos actualmente establecidos⁷.

En la bibliografía revisada sobre la formación de profesionales de salud se observan debates sobre la asistencia, los cuidados y las necesidades específicas, haciendo necesaria la contextualización histórica del activismo para comprender la diversidad de realidades y experiencias incluidas en el paraguas LGBTI.

Marcos de inclusión en la formación en la salud de las personas LGBTI

La bibliografía revisada refleja la presencia, en nuestro contexto, de intervenciones específicas para la asistencia integral a personas LGBTI desde el respeto y la autonomía en la toma de decisiones y la libre autodeterminación identitaria, pero se critica la falta de equidad en el acceso a la atención sanitaria específica^1,5-7.

Es importante entender la salud, la enfermedad y la atención de las personas y las comunidades con una mirada interseccional^6,8 que incluya, entre otros, los ejes de la diversidad de orientaciones afectivo-sexuales, identidades y expresiones de género y características sexuales. La adquisición de competencias culturales que explican cómo la adherencia a nociones binaristas de sexo/género crea y mantiene estructuras sociales y de cuidados que perpetúan desigualdades en salud, y violan los códigos de ética de las profesiones sanitarias⁹ y los estándares internacionales de los derechos humanos¹, puede ayudar a profesionales de la salud a proveer cuidados de alta calidad con la población que no responde a la heteronormatividad, la cisnormatividad y la endonormatividad.

La inclusión de la DASCG en la formación en ciencias de la salud: contexto internacional, especificidad y perspectiva del ciclo vital

Desde las ciencias de la salud debe entenderse el género como un constructo sociocultural y político que controla y legitima la ordenación social basada en una jerarquía heteropatriarcal. En su cúspide se encuentra la masculinidad hegemónica, caracterizada por un sistema binario que excluye cuerpos, sexualidades y expresiones o identidades de género alejados de las expectativas sociales relacionadas con el binomio hombre-mujer. Desde este marco epistémico, los sistemas de salud se han diseñado para atender al ajuste dentro del binarismo, con especiales beneficios para aquellos tomados como referencia: los hombres¹⁰. No se han ofrecido conocimientos ni recursos para y sobre las personas situadas en el polo dicotómico no masculino, ni para las que transgreden el binarismo, derivando en sesgos heteronormativos, cisnormativos y endonormativos en las intervenciones sanitarias⁹.

Los estudios revisados identifican situaciones de invisibilización y estigmatización en las diferentes etapas del ciclo vital, que provocan inequidades y riesgos para la salud. Las exigencias de ubicación en el binomio, y la falta de oportunidades debida al ocultamiento de la DASCG durante la infancia, la adolescencia y la juventud, materializan dificultades para una vivencia plena y el desarrollo integral de las personas LGBTI. En la edad adulta se observan barreras a la salud mental y mayor consumo de sustancias¹¹, y la invisibilización de problemas de salud sexual, por ejemplo en mujeres lesbianas¹². Se utiliza la etiqueta de «hombres que tienen sexo con hombres», que excluye otras identidades (heterosexual, género no identificado), cuyas formas de transgresión en raras ocasiones son analizadas y manifiestan diferentes maneras de hacer frente a las imposiciones de género, que pueden determinar riesgos para la salud¹³.

En etapas más avanzadas existe un déficit de conocimientos por parte de profesionales del contexto sociosanitario en cuanto al apoyo a las personas mayores LGBTI. La prevalencia de actitudes homofóbicas entre las personas mayores que viven en residencias es alta, lo que dificulta la expresión de su identidad sexual y se producen prácticas discriminatorias¹⁴.

Por todo ello, es necesario un enfoque que tenga en cuenta la falta de oportunidades que viven las personas LGBTI en función de las diferentes realidades, lo que requiere conocer la especificidad de las necesidades de salud con la perspectiva del ciclo vital.

Nuestros sistemas de información en salud muestran sesgos de género heteronormativos, cisnormativos y endonormativos; la clasificación binaria no da cuenta de las personas que viven la DASCG^2,15. Existe consenso sobre los principios éticos para evitar terminologías y prácticas clínicas patologizantes y contrarias a los estándares de los derechos humanos en las sociedades profesionales³.

Las terminologías y las conceptualizaciones varían según el contexto histórico, cultural y sociopolítico, y están sujetas a cambios frecuentes en su uso. Se recomienda preguntar siempre a la persona atendida cómo quiere ser llamada y con qué términos se siente identificada. En la Tabla 2 se ofrecen enlaces sobre recursos relacionados.

Existe un alto interés por proveer una atención sanitaria respetuosa con la diversidad, así como preocupación por la falta de conocimientos y formación⁹. El cambio en ocasiones es individual, con la toma de conciencia del conocimiento sesgado y la consideración de las implicaciones éticas que tiene en términos de humanización y seguridad de las personas usuarias, así como en relación con la responsabilidad de reducir los errores, para la formación y la práctica asistencial⁹.