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Introducción
La fragilidad es un síndrome geriátrico caracterizado por un estado de mayor vulnerabilidad a incluso pequeños estresores, resultado de una disminución progresiva de la reserva biológica en varios órganos o sistemas1,2. Por ello, ante dichos estresores, las personas frágiles muestran mayor riesgo de caída, hospitalización, institucionalización y muerte2.
En los últimos tiempos ha crecido el interés sobre los enfoques cognitivo y social de la fragilidad, que se suman a la fragilidad física para formar un nodo de complejas interacciones3-5. La fragilidad social se define como la falta de recursos para satisfacer las necesidades sociales básicas de la vida, e incluye en su operacionalización diversos factores, como redes de apoyo social, situación económica y laboral, empoderamiento y recursos comunitarios5. La asociación entre la fragilidad física y la fragilidad social parece ser reversible. Algunos/as autores/as han sugerido que la fragilidad física es un factor de riesgo de la fragilidad social4, mientras que otros/as señalan a la fragilidad social como precursora de la fragilidad física5. Ya sea una causa o su consecuencia, identificar los determinantes asociados con la fragilidad social es clave para desarrollar intervenciones efectivas que permitan un envejecimiento saludable.
La limitación auditiva asociada al envejecimiento es la limitación sensorial más frecuente en las personas mayores6y se ha asociado prospectivamente con peores indicadores de salud, incluyendo mayor riesgo de fragilidad física7. Además, existen evidencias de que la limitación auditiva conduce progresivamente a un peor funcionamiento social8. Yoo et al.9 encontraron por primera vez que las personas mayores de 70 años del Korean Frailty and Aging Cohort Study con limitación auditiva tenían el doble de riesgo de fragilidad social, y que la asociación se mantenía aun después de ajustar por la fragilidad física. Dado que los estudios que abordan la fragilidad social pueden ser muy sensibles al contexto cultural, es relevante examinar la asociación entre limitación auditiva y fragilidad social en una muestra de personas mayores de España.
Adicionalmente, explorar las diferencias según el sexo ayudaría a dar un paso más. Por un lado, la paradoja «hombremujer saludsupervivencia»10, según la cual las mujeres tienen peor salud, pero mayor supervivencia, determina una estructura demográfica con predominio de mujeres mayores, que en consecuencia tienen más probabilidad de vivir solas y de tener menor calidad de vida. Por otro lado, dado que algunos/as autores/as mantienen que las mujeres tienen redes sociales más densas y con mayores niveles de comunicación que los hombres11, podrían ser más sensibles a procesos que dificulten su vida social, como una limitación auditiva. De hecho, de acuerdo con Joanovič et al.12, cuando se logra corregir la limitación auditiva las mujeres valoran más positivamente que los hombres la mejora en la participación social y la intimidad.
El objetivo de este estudio fue explorar la asociación entre la limitación auditiva y la fragilidad social en una muestra de hombres y mujeres mayores, no institucionalizados/as y usuarios/as de la red de atención primaria de salud de España, y determinar si existen diferencias según el sexo.
Método
Diseño del estudio y participantes
Estudio transversal en una muestra de 445 personas de 65 y más años de edad no institucionalizadas y usuarias de atención primaria en Asturias (España). El reclutamiento se realizó entre mayo y julio de 2019 mediante muestreo polietápico, por conglomerados y estratificado. Los conglomerados fueron centros de atención primaria de zonas urbanas (>50.000 habitantes), semiurbanas (1.00050.000) y rurales (<1000), determinando el número de habitantes los diferentes estratos. Así, se seleccionaron aleatoriamente cuatro centros de salud: uno urbano, dos semiurbanos y uno rural. Posteriormente, un/a profesional de enfermería de cada centro invitó a participar de forma consecutiva a los/las pacientes que acudían al centro de salud para demandar atención sanitaria hasta completar el tamaño muestral. Considerando la frecuencia de fragilidad social hallada por GarreOlmo et al.13 en la atención primaria de salud de Gerona, se estimó necesario contar con 428 personas para detectar diferencias del 10% entre aquellas con y sin limitación auditiva (potencia estadística del 90%). De las 475 personas interesadas, se excluyeron las que tenían diagnóstico de demencia (n=18) o presentaban algún trastorno musculoesquelético agudo (n=12) que limitaba temporalmente su capacidad física (p. ej., haber tenido en el último mes un esguince de tobillo, una fractura de cadera, etc.), porque ello podía alterar las determinaciones relacionadas con la fragilidad. Las personas que aceptaron participar y que cumplieron estos criterios fueron citadas para una entrevista cara a cara con el/la mismo/a profesional de enfermería en su consulta. Se entrenó a los/las cuatro profesionales de enfermería para estandarizar el procedimiento y reducir la variabilidad. Los/las participantes otorgaron su consentimiento informado por escrito. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética para la Investigación de Asturias (ref. n° 246/18).
Variables de estudio
1. Limitación auditiva
Para identificar a las personas con limitación auditiva se utilizaron tres preguntas jerárquicas. Se consideró que un/a participante tenía limitación auditiva cuando, con independencia del uso de audífono, contestaba afirmativamente a la pregunta directa: «¿Siente que tiene algún problema para oír?»14. Cuando la persona respondía negativamente, para aumentar la capacidad de detección se usaron dos preguntas del Hearing Handicap Inventory for Elderly Screening: «¿Tiene dificultad para oír la televisión o la radio porque no oye bien?» y «¿Tiene dificultad para oír cuando alguien le habla en voz baja?»15. Estas preguntas son suficientes para detectar, con un alto valor predictivo positivo, la limitación auditiva en población mayor en atención primaria (v. Tabla I del Apéndiceonline)16.
2. Fragilidad social
La fragilidad social se identificó según la definición operativa de GarreOlmo et al.13, que valora seis ítems: vivir solo/a, ausencia de una persona que preste ayuda, contacto infrecuente con familiares, contacto infrecuente con amistades y vecinos/as, falta de confidente y falta de ayuda para las actividades cotidianas en los últimos 3 meses (v. Tabla I del Apéndiceonline). Esta conceptualización está basada en la teoría de la acumulación de déficits17 y ha sido utilizada con éxito previamente13. Se consideró prefrágil social a quien presentara una de las seis características, y frágil social a quien presentara dos o más.
3. Otras variables
Se recogió información sociodemográfica (edad, sexo y nivel de estudios), de actividad física y de estado de salud. La actividad física se valoró con la pregunta: «Durante la última semana, ¿ha realizado todos los días 2530 minutos de ocio activo, es decir, alguna actividad que le haga sudar o fatigarse?». Cabrera de León et al.18recomiendan esta pregunta en la práctica clínica por su eficiencia, y consideran físicamente activo a quien realiza al menos 25 minutos de ejercicio al día. Con respecto al estado de salud, tras medir el peso y la talla de forma estandarizada se calculó el índice de masa corporal (IMC), se determinó la presencia de deterioro cognitivo, que se estableció cuando la persona cometió al menos tres errores en el test de Pfeiffer (≥4 si tenía estudios elementales y ≥2 si tenía estudios superiores)19, y se recogió el estado de salud autoinformado referido a los últimos 12 meses. Finalmente, se identificó la fragilidad física utilizando la escala FRAIL20, que valora cinco ítems: fatiga, resistencia, deambulación, enfermedades y pérdida de peso (v. Tabla I del Apéndiceonline). La presencia de cada ítem sumó 1 punto. Se consideró que existía prefragilidad cuando la puntuación era de 1 o 2 puntos, y fragilidad física cuando fue ≥3 puntos.
Análisis de los datos
El análisis de los datos se llevó a cabo con el programa STATA v.15. Las variables categóricas se describieron con frecuencias (porcentaje) y las continuas con medias (± desviación estándar). Para resumir la asociación entre la limitación auditiva y la fragilidad social se calcularon las odds ratios (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%) mediante regresiones logísticas multinomiales. La variable independiente fue la limitación auditiva y la variable dependiente fue la fragilidad social según tres categorías: robusto (que se tomó como referencia), prefrágil y frágil. Se usaron tres modelos de regresión, incluyendo ajustes por covariables de forma secuencial; el primero fue crudo, el segundo se ajustó por edad y sexo, y el tercero se ajustó adicionalmente por nivel de estudios, actividad física, IMC, estado cognitivo, estado de salud y fragilidad física. Además, se comprobó si la asociación era dependiente del sexo mediante el uso de términos de interacción. Los modelos con y sin términos de interacción se compararon con el test de razón de verosimilitud.
Dado que realizar las dos preguntas del Hearing Handicap Inventory for Elderly Screening a las personas que respondían negativamente a la pregunta directa sobre la limitación auditiva podría maximizar la sensibilidad y minimizar la especificidad, se realizó un análisis adicional utilizando únicamente la respuesta a la pregunta directa como criterio de limitación auditiva. Finalmente, para entender la contribución específica de la limitación auditiva a cada uno de los criterios individuales de fragilidad social considerados en este estudio, se realizaron análisis adicionales mediante regresión logística totalmente ajustada, en los que las variables dependientes fueron vivir solo/a, no tener posibilidad de ayuda, no tener contacto regular con familiares, no tener contacto regular con amistades y vecinos/as, ausencia de confidente y falta de ayuda para las actividades cotidianas.
Resultados
La edad media de las personas participantes fue de 76,2 años (±7,2). En la muestra predominaron las mujeres (57,3%), las personas sin estudios o con estudios elementales, sedentarias y con sobrepeso. Aproximadamente la mitad consideraron que tenían un estado de salud bueno o mejor, el 7,4% obtuvieron una puntuación en el test de Pfeiffer sugestiva de deterioro cognitivo y el 64,3% eran prefrágiles o frágiles físicos (Tabla 1). En cuanto a las variables relacionadas con la audición, 36 (8,1%) personas utilizaban audífono, aunque solo 10 (27,8%) lograban corregir su limitación auditiva. En general, más de la mitad de las personas (54,4%) presentaban algún tipo de limitación auditiva (41,4% considerando solo la primera pregunta). En comparación con quienes no tenían limitación auditiva, los/las que la presentaban eran de mayor edad, más sedentarios y con peor salud autopercibida (Tabla 1). Se detectaron 164 personas (36,9%) prefrágiles y 103 (23,1%) frágiles sociales. La fragilidad social se manifestó con mayor frecuencia en las mujeres y en las personas con peor estado de salud (Tabla 1). En general, las mujeres reclutadas fueron significativamente mayores que los hombres, tenían menor nivel de instrucción y presentaron peores indicadores de salud (Tabla 2).
Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra según limitación auditiva y fragilidad social
| Total n (%) | Limitación auditiva, n (%) | pa | Fragilidad social, n (%) | pa | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No | Sí | Robusto | Prefrágil | Frágil | ||||
| Participantes | 445 (100) | 203 (45,6) | 242 (54,4) | 178 (40,0) | 164 (36.9) | 103 (23,1) | ||
| Edad b | 76,2 (7,2) | 74,6 (6,6) | 77,5 (7,4) | <0,001 | 75,0 (6,7) | 77,0 (7,4) | 77,0 (7,5) | 0,20 |
| Sexo | ||||||||
| Hombre | 190 (42,7) | 86 (42,4) | 104 (43,0) | 0,887 | 98 (55,1) | 54 (32,9) | 38 (36,9) | <0,001 |
| Mujer | 255 (57,3) | 117 (57,6) | 138 (57,0) | 80 (44,9) | 110 (67,1) | 65 (63,1) | ||
| Nivel de estudios | ||||||||
| Primarios o menos | 341 (76,6) | 149 (73,4) | 192 (79,3) | 0,173 | 129 (72,5) | 130 (79,3) | 82 (79,6) | 0,564 |
| Secundarios | 87 (19,6) | 43 (21,2) | 44 (18,2) | 41 (23,0) | 28 (17,1) | 18 (17,5) | ||
| Universitarios | 17 (3,8) | 11 (5,4) | 6 (2,5) | 8 (4,5) | 6 (3,6) | 3 (2,9) | ||
| Ocio activo | ||||||||
| Sí | 146 (32,8) | 79 (38,9) | 67 (27,7) | 0,012 | 67 (37,6) | 50 (30,5) | 29 (28,2) | 0,192 |
| No | 299 (77,2) | 124 (61,1) | 175 (72,3) | 111 (62,4) | 114 (69,5) | 74 (71,8) | ||
| Índice de masa corporal | ||||||||
| Normopeso | 78 (17,6) | 34 (16,7) | 44 (18,3) | 0,921 | 31 (17,4) | 31 (19,0) | 16 (15,5) | 0,395 |
| Sobrepeso | 191 (43,0) | 88 (43,4) | 103 (42,7) | 79 (44,4) | 74 (45,4) | 38 (36,9) | ||
| Obesidad | 175 (39,4) | 81 (39,9) | 94 (39,0) | 68 (38,2) | 58 (35,6) | 49 (47,6) | ||
| Estado de salud | ||||||||
| Muy malo/malo | 50 (11,2) | 19 (9,4) | 31 (12,8) | 0,007 | 15 (8,4) | 12 (7,3) | 23 (22,3) | 0,001 |
| Regular | 166 (37,3) | 63 (31,0) | 103 (42,6) | 60 (33,7) | 70 (42,7) | 36 (35,0) | ||
| Bueno/muy bueno | 229 (51,6) | 121 (59,6) | 108 (44,6) | 103 (57,9) | 82 (50,0) | 44 (72,7) | ||
| Estado cognitivo | ||||||||
| Normal | 412 (92,6) | 192 (94,6) | 220 (90,9) | 0,142 | 162 (91,0) | 153 (93,3) | 97 (94,2) | 0,565 |
| Deterioro leve/moderado | 33 (7,4) | 11 (5,4) | 22 (9,1) | 16 (9,0) | 11 (6,7) | 6 (5,8) | ||
| Fragilidad física | ||||||||
| Robusto | 159 (35,7) | 75 (37,0) | 84 (34,7) | 0,065 | 74 (41,6) | 55 (33,5) | 30 (29,1) | 0,108 |
| Prefrágil | 178 (40,0) | 89 (43,8) | 89 (36,8) | 69 (38,7) | 69 (42,1) | 40 (38,8) | ||
| Frágil | 108 (24,3) | 39 (19,2) | 69 (28,5) | 35 (19,7) | 40 (24,4) | 33 (32,1) | ||
a Diferencias calculadas mediante prueba ANOVA (variables continuas) y test de ji al cuadrado (variables categóricas). b Media (desviación estándar).
Tabla 2. Características sociodemográficas según sexo
| Hombres, n (%) | Mujeres, n (%) | pa | |
|---|---|---|---|
| Participantes | 190 (42,7) | 255 (57,3) | |
| Edad b | 74,4 (7,0) | 77,3 (7,1) | <0,001 |
| Nivel de estudios | <0,001 | ||
| Primarios o menos | 128 (67,4) | 213 (83,5) | |
| Secundarios | 51 (26,8) | 36 (14,2) | |
| Universitarios | 11 (5,8) | 6 (2,3) | |
| Ocio activo | 0,001 | ||
| Sí | 112 (58,9) | 187 (73,3) | |
| No | 78 (41,1) | 68 (26,7) | |
| Índice de masa corporal | 0,159 | ||
| Normopeso | 37 (19,5) | 41 (16,1) | |
| Sobrepeso | 88 (46,3) | 104 (40,8) | |
| Obesidad | 65 (34,2) | 110 (43,1) | |
| Estado de salud | 0,021 | ||
| Muy malo/malo | 15 (7,9) | 34 (13,3) | |
| Regular | 62 (32,6) | 104 (40,8) | |
| Bueno/muy bueno | 112 (58,9) | 117 (45,9) | |
| Estado cognitivo | 0,263 | ||
| Normal | 179 (94,2) | 233 (91,4) | |
| Deterioro leve/moderado | 11 (5,8) | 22 (8,6) | |
| Fragilidad física | <0,001 | ||
| Robusto | 91 (47,9) | 68 (26,7) | |
| Prefrágil | 65 (34,2) | 113 (44,3) | |
| Frágil | 34 (17,9) | 74 (29,0) |
a Diferencias calculadas mediante prueba ANOVA (variables continuas) y test de ji al cuadrado (variables categóricas). b Media (desviación estándar).
La frecuencia de limitación auditiva fue mayor en las personas prefrágiles y frágiles sociales (Fig. 1). La limitación auditiva se asoció con la fragilidad social (OR=1,78; IC95%: 1,043,06) (Tabla 3). No obstante, se detectó una interacción debida al sexo (p=0,041 en el modelo ajustado), y en los análisis estratificados la asociación solo se halló en las mujeres (OR=3,21; IC95%: 1,447,17) (Tabla 3). Los resultados fueron muy similares cuando se utilizó únicamente la pregunta directa como forma de medir la limitación auditiva (v. Tabla II del Apéndiceonline). Los resultados fueron en la misma dirección y de similar magnitud en los análisis basados en la presencia de fragilidad social (no/sí) y no en sus estadios (robusto, prefrágil o frágil). Además, al excluir a las personas con deterioro cognitivo los resultados fueron prácticamente idénticos (datos no mostrados). Finalmente, en las mujeres la limitación auditiva se asoció específicamente con vivir en soledad (OR=1,95; IC95%: 1,113,41), no tener posibilidad de ayuda (OR=4,22; IC95%: 1,2214,6) y no disponer de una persona en quien confiar (OR=2,35; IC95%: 1,095,10) (Tabla 4). En los hombres no se halló ninguna asociación entre la limitación auditiva y cada criterio específico de fragilidad social.
Figura 1. Frecuencia de limitación auditiva según estadios de fragilidad social y líneas de tendencia.
Tabla 3. Asociación entre limitación auditiva y estadios de fragilidad social, global y según sexo
| Robusto social | Prefragilidad social | Fragilidad social | |
|---|---|---|---|
| Toda la muestra | |||
| Participantes, n (%) | 178 (40,0) | 164 (36,9) | 103 (23,1) |
| OR (IC95%) cruda | 1,00 | 1,10 (0,721,69) | 1,86 (1,133,07) |
| OR (IC95%) ajustada por sexo y edad | 1,00 | 0,99 (0,631,55) | 1,77 (1,052,97) |
| OR (IC95%) totalmente ajustadaa | 1,00 | 0,91 (0,571,44) | 1,78 (1,043,06) |
| Hombres | |||
| Participantes, n (%) | 98 (55,1) | 54 (32,9) | 38 (36,9) |
| OR (IC95%) cruda | 1,00 | 1,02 (0,521,99) | 0,91 (0,431,92) |
| OR (IC95%) ajustada por edad | 1,00 | 0,95 (0,481,92) | 0,87 (0,401,92) |
| OR (IC95%) totalmente ajustadaa | 1,00 | 1,05 (0,502,19) | 0,89 (0,382,07) |
| Mujeres | |||
| Participantes, n (%) | 80 (44,9) | 110 (67,1) | 65 (63,1) |
| OR (IC95%) cruda | 1,00 | 1,33 (0,752,38) | 3,36 (1,676,76) |
| OR (IC95%) ajustada por edad | 1,00 | 1,12 (0,612,08) | 3,18 (1,526,64) |
| OR (IC95%) totalmente ajustadaa | 1,00 | 0,89 (0,471,68) | 3,21 (1,447,17) |
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio . a. OR ajustada por sexo, edad (6569, 7074, 7579, 8084, ≥85 años), nivel de estudios (primarios o menos, secundarios, universitarios), ocio activo (sí, no), índice de masa corporal (normopeso, sobrepeso, obesidad), estado cognitivo (normal, deterioro leve/moderado), estado de salud (muy malo/malo, regular, bueno/muy bueno) y fragilidad física (robusto, prefrágil, frágil).
Tabla 4. Asociación entre limitación auditiva y cada criterio de fragilidad social aislado, global y según sexo
| Vive solo | Sin posibilidad de ayuda | Sin contacto regular con familia | Sin contacto regular con amistades | Sin personade confianza | Sin ayuda en los últimos meses | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Toda la muestra | ||||||
| Participantes, n (%) | 146 (32,8) | 33 (7,42) | 69 (15,5) | 79 (17,8) | 81 (18,2) | 26 (5,84) |
| OR (IC95%)a | 1,56 (1,002,42) | 1,62 (0,713,68) | 1,67 (0,952,96) | 0,92 (0,541,56) | 1,23 (0,722,10) | 2,26 (0,875,87) |
| Hombres | ||||||
| Participantes, n (%) | 38 (20,0) | 13 (6,84) | 30 (15,8) | 28 (14,7) | 33 (17,4) | 8 (4,21) |
| OR (IC95%)a | 1,16 (0,522,60) | 0,66 (0,182,43) | 1,32 (0,553,15) | 1,47 (0,583,67) | 0,66 (0,291,52) | 2,46 (0,4513,4) |
| Mujeres | ||||||
| Participantes, n (%) | 108 (42,3) | 20 (7,84) | 39 (15,3) | 51 (20,0) | 48 (18,8) | 18 (7,06) |
| OR (IC95%)a | 1,95 (1,113,41) | 4,22 (1,2214,6) | 1,87 (0,844,16) | 0,69 (0,341,38) | 2,35 (1,095,10) | 3,26 (0,8712,1) |
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio . a. OR ajustada por sexo, edad (6569, 7074, 7579, 8084, ≥85 años), nivel de estudios (primarios o menos, secundarios, universitarios), ocio activo (sí, no), índice de masa corporal (normopeso, sobrepeso, obesidad), estado cognitivo (normal, deterioro leve/moderado), estado de salud (muy malo/malo, regular, bueno/muy bueno) y fragilidad física (robusto, prefrágil, frágil).
Discusión
Según los resultados de nuestro estudio, la limitación auditiva se asoció con la presencia de fragilidad social en las mujeres, pero no en los hombres.
La limitación auditiva se ha asociado sistemáticamente con una gran variedad de problemas de salud en las personas mayores, incluyendo caídas, problemas de movilidad, depresión y deterioro cognitivo7,21,22, que pueden conducir al aislamiento social (objetivo) y al sentimiento de soledad (subjetivo). No obstante, nuestros resultados se mantuvieron tras ajustar por algunos de estos indicadores, lo que sugiere que la asociación se produce por una vía diferente. Quizá, simplemente, las personas con dificultades para seguir una conversación tiendan a aislarse para evitar ralentizar la comunicación, y porque muchas actividades sociales requieren una audición conservada (p. ej., cine, teatro, cursos, etc.)23. Además, según un análisis realizado sobre la cohorte del UKBiobank, la soledad puede ser incluso independiente del uso de audífono, ya que la vergüenza derivada de este lleva al aislamiento social24.
En la mayoría de los estudios que abordan asociaciones entre la limitación auditiva y aspectos relacionados con el funcionamiento social, los análisis se hacen conjuntamente en hombres y mujeres. No obstante, Shukla et al.8 advirtieron que, en los estudios que exploraron la asociación por separado, la asociación fue más fuerte en las mujeres, lo que concuerda con nuestros resultados. RamageMorin25 comparó los sentimientos de aislamiento social de un grupo de personas mayores con limitación auditiva no corregida con los sentimientos de un grupo con limitación auditiva corregida con audífono. Sorprendentemente, en los hombres la limitación auditiva corregida se asoció con mayor soledad, con respecto a los que tenían una limitación auditiva no corregida. Esto sugiere que los hombres mayores con limitación auditiva reciben más soporte social de su entorno que las mujeres en la misma situación. Según Schneider et al.26, las personas con limitación auditiva tienen mayor necesidad de apoyos formales e informales para mantener su autonomía, y los hombres pueden ser más vulnerables a la dependencia que las mujeres. También se podría pensar que las mujeres mayores dan más importancia que los hombres a la comunicación en las relaciones sociales. No obstante, a pesar de que es una hipótesis clásica, la literatura científica da poco crédito a esta idea27. En cualquier caso, entender la diferente interpretación que hacen hombres y mujeres de la discapacidad y la soledad durante el envejecimiento, así como la respuesta de la sociedad, resulta crucial para lograr una atención equitativa28,29.
Otra posible explicación a las diferencias entre sexos puede asentar en la utilización de medidas autoinformadas. La brecha entre hombres y mujeres en las medidas de salud autoinformadas es concordante en todos los países del mundo30. Aunque parece evidente que los principales factores que sustentan la brecha son de tipo biológico y social, también hay estudios que sugieren que las mujeres perciben en mayor medida limitaciones funcionales que no se corresponden con las determinaciones objetivas31. Por lo tanto, no se puede descartar que la desigual interpretación que hacen hombres y mujeres debido a roles socialmente establecidos (diferencias de género) explique este hecho.
Se puede considerar que la fragilidad social integra bajo un mismo constructo los conceptos de aislamiento social y soledad, en la medida en que se construye utilizando una combinación de medidas de funcionamiento social objetivas (p. ej., convivencia) y subjetivas (p. ej., presencia de confidente). Parece razonable, por tanto, que hayamos encontrado resultados congruentes con los estudios que utilizaron los indicadores clásicos. Hasta la fecha, el único estudio que ha abordado la asociación longitudinal entre la limitación auditiva y la fragilidad social fue el Korean Frailty and Aging Cohort Study9. En este estudio, la OR ajustada de fragilidad social asociada a la limitación auditiva fue de 2,17, es decir, solo ligeramente superior a la hallada por nosotros en España. No obstante, sus análisis no incorporaron la perspectiva de género, que en nuestro estudio resultó central para entender el fenómeno.
Nuestros resultados son relevantes para la práctica clínica en atención primaria y en salud comunitaria. En primer lugar, dado que la frecuencia de limitación auditiva en las personas mayores es elevada, y que se asocia con fragilidad social y otros problemas de salud importantes, se debería considerar su detección precoz junto con una valoración del mejor método disponible para la rehabilitación. Hasta la fecha, la USPreventive Services Taskforce manifestaba que no había evidencia a favor ni en contra de la detección precoz de la limitación auditiva en personas mayores, pero en la actualidad su recomendación está en fase de revisión, ya que la evidencia disponible ha aumentado a la par que las herramientas de cribado. Además, en esta revisión han incluido el aislamiento social entre los potenciales daños de la limitación auditiva32. En España, el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud tampoco recomienda el cribado de la limitación auditiva en personas mayores asintomáticas33, aunque también es esperable una próxima actualización. Desde una perspectiva de salud pública, se deberían estudiar la viabilidad y la eficiencia de la financiación total o parcial de los audífonos, y quizá también la ampliación de los supuestos que permiten a las personas mayores acceder a los implantes cocleares. Adicionalmente, muchas personas mayores tienen dificultad para reconocer su limitación, lo que conduce a un infradiagnóstico y una menor búsqueda de soluciones9, por lo que también se deberían considerar intervenciones psicosociales para el afrontamiento de la limitación auditiva. Estas recomendaciones deberían vigilarse más estrechamente en las mujeres, advirtiendo a sus familias del riesgo incrementado de aislamiento social. En segundo lugar, las intervenciones de atención primaria y de salud comunitaria para personas mayores deberían tener en cuenta de manera sistemática la limitación auditiva. Muchas de estas intervenciones requieren unos niveles de funcionamiento físico, cognitivo y social elevados34, porque es preciso que las personas salgan de sus casas y se comuniquen, y las personas con limitación auditiva pueden quedarse al margen.
Una de las principales fortalezas de este estudio es su realización en el ámbito de la atención primaria de salud. La mayor parte de los estudios previos se han realizado con cohortes poblacionales, que suelen reclutar participantes con mejor salud y menos problemas sociales que los/las pacientes de atención primaria. De hecho, la frecuencia de fragilidad social hallada por nosotros fue mayor que la observada en otras cohortes4,13,17. En consecuencia, es posible que nuestro estudio capture mejor la realidad de la población a la que se dirigen las recomendaciones.
Este estudio también presenta limitaciones. Primero, su naturaleza transversal no permite establecer la dirección de las asociaciones. Segundo, no existe una definición consensuada de fragilidad social y es posible que este concepto se solape con los de aislamiento social y soledad. En tercer lugar, habría sido deseable utilizar mediciones objetivas de audición. No obstante, hay una buena correlación entre las medidas objetivas y autoinformadas, siendo este último el método recomendado para su determinación en el contexto clínico16. Además, la frecuencia de limitación auditiva hallada por nosotros es similar a la que encuentran otros autores utilizando audiometrías35. Por último, a pesar de que hemos ajustado por confusores y mediadores importantes en la asociación, carecemos de alguna información relevante sobre el estilo de vida, en especial el consumo de alcohol y medidas detalladas de actividad física.
En conclusión, la limitación auditiva se asoció con fragilidad social en las mujeres mayores, pero no en los hombres. Son necesarios estudios longitudinales que confirmen esta asociación y ayuden a entender el efecto diferencial del sexo. También se requieren estudios experimentales que investiguen si la rehabilitación de la limitación auditiva puede disminuir la soledad y el aislamiento social en las mujeres mayores.
¿Qué se sabe sobre el tema?
Tanto la limitación auditiva como la fragilidad social son muy relevantes en las personas mayores. Ambas condiciones se han asociado a múltiples problemas de salud, incluyendo depresión, demencia y accidentalidad.
¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?
En una muestra de personas usuarias de atención primaria de salud, la limitación auditiva se asoció a fragilidad social en las mujeres, pero no en los hombres. Se debería valorar la instauración del cribado de limitación auditiva, el estudio individualizado del mejor método para su rehabilitación e intervenciones para su afrontamiento eficaz, especialmente en las mujeres.
