Introducción

La ceguera de género en medicina significa que gran parte del conocimiento médico existente se basa en el conocimiento del cuerpo masculino^1,2 (hombre blanco, normopeso y de mediana edad) como prototipo del cuerpo humano^3,4. En este modelo estereotipado se muestran a los estudiantes los signos y síntomas clínicos, el tratamiento y el pronóstico de las enfermedades^4,5. Desde la última década del siglo xx se viene produciendo literatura científica sobre sesgos de género en la atención sanitaria, definidos como «la diferencia en el tratamiento médico de hombres y mujeres, el impacto del cual puede ser positivo, negativo o neutro para la salud de estos»⁶. La generación de conocimiento sesgado se haya en el origen⁷, y durante la formación universitaria se transmite a los/las futuros/as profesionales⁸ incluido en los libros de texto^9,10.

En el diagnóstico de las leucemias y de otros cánceres hematológicos se han observado desigualdades de género^11,12, como un mayor retraso diagnóstico en las mujeres con leucemia linfocítica crónica (LLC)¹¹, y también en cánceres no hematológicos (colorrectal, gástrico, cabeza y cuello, vejiga y pulmón)¹³. Estos sesgos de género diagnósticos se han relacionado con la mayor frecuencia de cánceres de órganos no reproductivos en los hombres^12,14, puesto que desde la perspectiva de género es clave considerar que la mayor facilidad diagnóstica suele ocurrir en el sexo en que es más prevalente esa enfermedad^15,16.

En el cáncer, los hombres tienen mayor probabilidad de presentar síntomas que las mujeres¹³, y estas tienen mayor probabilidad de presentar síntomas que requieren tratamiento urgente, asociados a peores resultados para las pacientes y de eficiencia del sistema sanitario¹⁷. En particular, las leucemias presentan un gran volumen de pacientes asintomáticos y retrasos diagnósticos más largos en comparación con otros cánceres¹³.

En la patogenia de las leucemias existen diferencias según el sexo bien documentadas^11-14,17,18 que pueden fundamentar un tratamiento diferente en hombres y mujeres, cuyo conocimiento es relevante durante el aprendizaje profesional.

En cuanto al tratamiento, históricamente se desconocía el efecto farmacológico de los citotóxicos en las mujeres porque los estudios incluyeron una mayoría de hombres y no estratificaron los resultados según sexo¹⁹. Ahora se conocen los efectos de las hormonas sexuales como moduladoras de la expresión genética, participando en el desarrollo de varios cánceres¹², y también se conocen las diferencias por sexo, genéticas y moleculares, que afectan la respuesta a la quimioterapia¹².

En las mujeres se afecta la absorción de los fármacos por los efectos hormonales; son más propensas a presentar efectos secundarios por una menor eliminación de los fármacos y tienen mayor frecuencia de náuseas con la quimioterapia por la menor actividad de los fármacos antieméticos¹². Esta situación influye en las diferencias por sexo en la respuesta a la quimioterapia según el tipo de leucemia^12,18-23, y en que las mujeres sean más propensas a morir por su tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda (LLA)²⁰. Además, los hombres tienen más probabilidad de recibir un trasplante autólogo de células hematopoyéticas en las leucemias, independiente de otros factores, como la edad y el estado de la enfermedad²⁴.

En las leucemias se observa una clara desventaja en la mortalidad en los hombres, siendo mejor el pronóstico y la supervivencia en las mujeres^{14,15,21,22,29,30}. En la LLA, esta brecha ha disminuido por los avances en la prevención de recaídas testiculares, que favorece a los hombres²⁵. En la LLC, partiendo de las observaciones sobre la supervivencia por sexo, se ha propuesto una clasificación basada en el sexo para predecir el resultado clínico en una etapa temprana¹⁸.

La formación médica es un proceso que pretende formar profesionales capaces de desarrollar estrategias diagnósticas y terapéuticas óptimas para quienes padecen una enfermedad^1-5. La falta de formación sistemática sobre las diferencias anatómicas y fisiopatológicas entre hombres y mujeres perpetúa el escaso conocimiento y la reducida capacidad de los/las futuros/as profesionales sanitarios/as para realizar los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos convenientes en cada sexo^5,7,26. Tomando como referencia las diferencias por sexo en las leucemias según la literatura científica actual, el objetivo de este estudio es analizar, desde la perspectiva de género, los contenidos sobre las diferencias por sexo en las leucemias en los libros de hematología y de medicina interna de referencia en el Grado de Medicina en España.

Método

Estudio cualitativo de análisis del contenido manifiesto sobre las diferencias o semejanzas explicitadas en hombres y mujeres, y las desigualdades de género, en los capítulos que abordan las leucemias de dos libros de hematología y dos libros de medicina interna utilizados en el Grado de Medicina de las universidades de España, en el curso académico 2019-2020.

Como criterio de inclusión, se consideraron los libros referidos con mayor frecuencia en la asignatura de hematología. Para ello, se consultó esta información en 10 universidades de España. Además, se seleccionaron los capítulos que abordan las cuatro leucemias más prevalentes en la población: LLA, LLC, leucemia mieloide aguda (LMA) y leucemia mieloide crónica (LMC). Se aplicó el criterio de exclusión de descartar la información relacionada con los tipos de leucemias infrecuentes. En concreto, se seleccionaron las últimas ediciones existentes de los siguientes libros:

Para conocer los hallazgos sobre diferencias según sexo y desigualdades de género en la leucemia, se realizó una revisión de las evidencias de la literatura científica recopilada en la base bibliográfica MEDLINE (enero de 2009 a abril de 2019). La revisión fue guiada por la teoría sobre el sesgo de género en la investigación, educación médica y atención sanitaria. Aportó información relevante la utilización del término “leukemia” cruzado con los siguientes términos de búsqueda: “sex based”, “gender based”, “sex factors”, “sex distribution”, “sex characteristics”, “sex differences”, “gender differences”, “gender identity”, “gender bias”, “informal care” y “diagnostic delay”. Se incluyeron los artículos en inglés. De la búsqueda resultaron 687 artículos que fueron revisados, de los cuales se seleccionaron 22 por mencionar algún tipo de diferencia por sexo/género en las leucemias. Posteriormente, se incorporaron dos artículos encontrados mediante método de bola de nieve, partiendo de los detectados en la revisión. La información de estos 24 artículos se utilizó para crear el protocolo de análisis.

Para la recogida de información se estableció una definición operativa de qué es un sesgo de género en el conocimiento publicado sobre las leucemias en libros de referencia en educación médica, entendido como la existencia de diferencias en el tratamiento de la información médica aportada sobre las leucemias en hombres y mujeres en tales libros, respecto al conocimiento publicado en la literatura científica sobre las leucemias en ambos sexos, y en perjuicio de uno de ellos. Conjuntamente, se creó un protocolo para el análisis desde la perspectiva de género, tomando como referente el publicado por Alexanderson en 1999³¹ y las recomendaciones de especialistas en investigación con perspectiva de género³², adaptándolo a las leucemias (Anexo I). El protocolo considera la existencia o no de información sobre diferencias biológicas entre mujeres y hombres en las categorías de análisis coincidentes con los contenidos de los epígrafes habituales en los capítulos de los libros: epidemiología, etiología, patogenia, diagnóstico, tratamiento y consecuencias de los tratamientos a largo plazo. Además, contiene una pregunta sobre la justificación de la relevancia (o no) del género para el tema de estudio, entendido como la mención literal de los términos «desigualdades de género» o «desigualdad entre hombres y mujeres». Para ello, tras la lectura de los contenidos de los capítulos seleccionados se clasificaron de manera binaria (sí/no) de acuerdo con la existencia literal o no de contenidos con información para hombres y mujeres.

No se aplicaron criterios relacionados con la ética de la investigación por ser un estudio con datos secundarios de carácter público.

Resultados

Ningún libro de hematología o de medicina interna de los revisados menciona en las secciones de introducción, antecedentes y epidemiología de los capítulos sobre leucemias la relevancia del sexo y el género en las leucemias, ni describe que en la mayoría de los estudios preclínicos los hombres y las mujeres no están igualmente representados. Solo la incidencia como parámetro epidemiológico considera las diferencias por sexo en la leucemia (Tabla 1). Todos los libros describen la diferente incidencia por sexo de la LLC^27-30, tres de ellos en la LMC^27,29,30 y dos en la LMA^27,30. Respecto al pronóstico, solo dos libros incluyen información sobre las diferencias por sexo en la LLC^27,28. No se presentan datos desagregados por sexo sobre mortalidad y supervivencia. Ningún libro describe las causas o hipótesis de las diferencias por sexo en cuanto a incidencia, pronóstico, mortalidad y supervivencia.

Ningún libro indica diferencias por sexo o de género en los factores de riesgo de las leucemias (Tabla 2). Tampoco mencionan diferencias por sexo en la fisiopatología de las leucemias, excepto uno que señala que el proceso fisiopatológico involucra diferencias en los cromosomas sexuales en la LMC²⁷. No se presentan contenidos sobre la influencia en el proceso fisiopatológico de las leucemias de las variaciones en los niveles hormonales según el sexo, ni las causas conocidas o hipótesis para justificar las diferencias en los niveles hormonales.

Ningún libro ofrece información sobre las diferencias por sexo en la presentación clínica, la evolución natural de la enfermedad ni los parámetros de laboratorio. El diagnóstico de LMA en las embarazadas solo se menciona en un libro²⁷.

La Tabla 3 muestra que ningún libro menciona las diferencias entre ambos sexos en cuanto al tratamiento de la LMA, dos libros las mencionan para la LLA^27,28 y un libro para la LLC²⁸ y la LMC²⁹. En las embarazadas, dos libros mencionan aspectos del tratamiento de la LMA^27,29, y uno de la LMC³⁰.

Ningún libro menciona las diferencias por sexo en la farmacocinética, la eficacia y la toxicidad de los agentes de quimioterapia, ni cómo proteger la función ovárica en las mujeres que reciben quimioterapia.

Un libro menciona diferencias por sexo en mecanismos genéticos y moleculares que afectan la respuesta a la quimioterapia en la LLC y en efectos secundarios a la quimioterapia en la LMC²⁷. Estas diferencias por sexo también se mencionan en otro libro respecto a la LMA²⁹.

Sobre los trasplantes, dos libros mencionan diferencias en el riesgo de enfermedad del injerto contra el huésped, y en el resultado del trasplante según el sexo del donante y del receptor en la LMC^27,28. Las diferencias por sexo en las consecuencias a largo plazo de los tratamientos no se mencionan en ningún libro (Tabla 4).

La Tabla 5 muestra que ningún libro contiene gráficos ni Tablas desagregadas por sexo, ni ningún análisis por grupos de pacientes constituidos por hombres y mujeres por separado. Tampoco se menciona la existencia de sesgos de género en el esfuerzo diagnóstico o terapéutico en las leucemias. Respecto al lenguaje, destaca que todos los libros contienen alguna explicación de que se asume la situación de los hombres como norma al describir una situación única, escrita en términos masculinos o neutros. Se observa que, exceptuando un libro que incluye solo las iniciales²⁷, el resto utilizan los nombres completos de autoras y autores. La Tabla 6 ilustra mediante citas textuales cómo los libros analizados describen las diferencias por sexo en las secciones de los capítulos sobre las leucemias.

Discusión

Pese a la concienciación actual sobre la relevancia de incorporar la perspectiva de género en la educación médica, los hallazgos de este trabajo indican que los contenidos sobre las diferencias por sexo en la magnitud y el curso de las leucemias en los libros de hematología y de medicina interna revisados son escasos, al no integrar sistemáticamente las evidencias publicadas en la literatura científica^11-14,18-25. Las diferencias por sexo están más disponibles en los datos epidemiológicos, pero la etiopatogenia se describe como un único proceso fisiopatológico en ambos sexos y el tratamiento se asume con igual efecto en hombres y mujeres. Este trabajo aporta nueva información para el caso de las leucemias, sumándose a los análisis sobre la falta de información por sexo y de género en los libros de texto médicos^8-10.

La presentación de la incidencia de las leucemias por sexo en los libros de texto coincide con la literatura²⁶, pero como dato aislado, sin aportar hipótesis ni justificación de estas diferencias, pese a existir información sobre ello^12,23. El análisis de los factores de riesgo se basa casi exclusivamente en características inmunocitoquímicas y genéticas (somáticas, no sexuales), sin incorporar hallazgos sobre una respuesta diferente por sexo en la fisiopatología de algunas leucemias³³ y sin indicar cómo las construcciones sociales de género afectan a las diferentes exposiciones de riesgo en mujeres y hombres.

La omisión del conocimiento existente sobre diferencias según sexo en la evolución natural de la leucemia tiene un claro ejemplo en la LLC. En la década pasada, con anterioridad a la edición de los libros analizados, se publicaron estudios sobre diferencias importantes entre hombres y mujeres en cuanto al curso clínico, el tratamiento y la supervivencia de las leucemias^11,18. Ni de esta información ni de sus implicaciones hay constancia; entre otras, sobre el mayor retraso diagnóstico observado en las mujeres¹¹. El caso de la LMA discrepa de los estudios de género que observan que, aunque existen carencias en los contenidos de género en la medicina, se favorece la información relacionada con la función reproductiva^1,3. En este trabajo, pese a que la LMA representa más de dos tercios de las leucemias observadas en el embarazo, solo un libro de hematología clínica²⁷ menciona el diagnóstico de la LMA en las embarazadas.

Los libros de texto deben entenderse no solo como representación del conocimiento médico, sino también como un indicador del conocimiento médico definido como «respetable». También pueden ser producto de las desigualdades de género respecto de los procesos que subyacen a su creación (búsquedas bibliográficas sistemáticas, selección y priorización de sus contenidos). Para una anamnesis eficaz, es especialmente relevante que en la sección de diagnóstico diferencial se ofrezca información sobre las diferencias por sexo en la presentación clínica de la leucemia. De lo contrario, los libros de texto pueden perpetuar sesgos de género en la atención sanitaria, al no mencionar que los hombres tienen más probabilidad de presentar síntomas que las mujeres en los cánceres de vejiga, esófago, gástrico y de riñón¹³, y en particular en las leucemias, en las que en ocasiones se llega al diagnóstico por el hallazgo casual de una analítica alterada, al tener un largo periodo asintomático¹³.

Los estudios sobre sesgos de género y el paradigma de la medicina basada en la evidencia comparten la hipótesis de que existen imprecisiones empíricas en la práctica profesional. Esto sucede cuando el potencial terapéutico de las leucemias en los libros de texto se limita a describir un tratamiento único, asumiendo igual efecto para ambos sexos. La ausencia de conocimiento de las diferencias por sexo en el tratamiento con trasplantes en las leucemias²⁴ puede conducir a descripciones breves, como las realizadas^27,28. Sin embargo, cuando el conocimiento sí existe, hay que destacar la ausencia de información sobre la existencia de diferencias por sexo y desigualdades de género, incluyendo el acceso al trasplante a todas las edades, una vez en lista de espera y el resultado postrasplante³⁴. También se observa ceguera de género sobre el potencial terapéutico de las leucemias en los libros de texto, al no mencionar en ningún libro las diferencias entre mujeres y hombres en cuanto a la farmacocinética, la eficacia y la toxicidad de la quimioterapia, áreas de investigación con abundante evidencia sobre el distinto comportamiento según el sexo^12-14,18-23.

Existe la posibilidad de que los conocimientos recientemente publicados no se hayan incorporado a las ediciones de los libros analizados, dado el corto tiempo entre la publicación de evidencias en la literatura científica y la edición y la publicación de los libros, lo que puede ser una limitación a los resultados de este estudio. No obstante, permite identificar las carencias y genera una expectativa objetiva de que los nuevos conocimientos sean incluidos en las próximas ediciones. Lamentablemente, la tendencia observada no augura su inclusión si no existe una política editorial que incluya la perspectiva de la interacción sexo-género. Por otra parte, la forma de presentación de los contenidos sobre las leucemias en cada libro varía, pero esto no ha impedido la aplicación de los protocolos de recogida de información. Cabe mencionar que no se ha contemplado el abordaje de las leucemias en otros libros de texto, como los de pediatría.

La formación médica está dando pasos objetivos para enseñar las evidencias sobre las diferencias entre hombres y mujeres ante la enfermedad^7,26,35. Este estudio muestra la escasa inclusión de las diferencias por sexo en la exposición a factores de riesgo asociados a las leucemias, su curso clínico y las estrategias terapéuticas en algunos libros de texto recomendados a estudiantes de medicina. Aunque el análisis se centra en la hematología, sus resultados reafirman la ceguera de género observada con frecuencia en la literatura médica. Los libros de texto son una herramienta fundamental en el proceso de formación médica, y su calidad científica para el estudio de las leucemias en ediciones futuras puede mejorar mucho con la voluntad de actualizar el conocimiento publicado desde la perspectiva de la interacción sexo-género. En concreto, las Tablas y los gráficos deben contener datos desagregados por sexo. Los contenidos deben diferenciarse por sexo cuando sean diferentes, como pueden ser las distintas exposición y respuesta a factores de riesgo de contexto, además de los individuales. También deben mostrarse las diferencias en la presentación clínica en mujeres y hombres, en la respuesta a los tratamientos y en el pronóstico. Igualmente, conviene incluir la perspectiva de género para enseñar a prevenir desigualdades según el sexo en la exposición a los factores de riesgo y, sobre todo, para evitar sesgos de género en la atención sanitaria³⁵.

Declaración de transparencia

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.