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Introducción
El mixoma odontogénico (MO) es un tumor óseo de origen mesenquimal, benigno, poco frecuente, localmente invasivo, que representa del 3 al 6% de todos los tumores odontogénicos1-3. Su principal localización es mandibular4. Es con frecuencia asintomático y es diagnosticado incidentalmente por radiografías, en las que se presenta como una imagen radiolúcida multilobulada en «pompas de jabón»5. La mayoría son diagnosticados entre la segunda y tercera décadas de la vida3. Hay una variante llamada fibromixoma (FM), en la cual se evidencia un alto contenido de fibras de colágeno dispersas en el estroma mixoide. Su comportamiento es similar al del mixoma6.
Se dice que estos tumores tienen una alta tasa de recurrencia7,8. El tratamiento varía desde una simple enucleación y legrado hasta resecciones segmentarias que precisan reconstrucciones microvasculares y otros procedimientos como la distracción osteogénica y el transporte óseo. El injerto microvascularizado de peroné como método de reconstrucción maxilomandibular constituye un procedimiento eficaz y predecible, que aporta buenos resultados. Sin embargo, la distancia vertical al plano oclusal puede ser significativa, por lo que se utiliza la técnica de «doble barra»9 y la distracción osteogénica vertical del peroné, con lo que se consigue un mejor plano oclusal10.
El objetivo de este artículo es presentar 3 casos de MO y un caso de FM, que fueron tratados en nuestro Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial mediante diversos métodos, en el contexto de una revisión sistemática de la literatura, enfocándonos especialmente en la epidemiología y tratamiento.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura con la base de datos de PubMed sobre MO y FM por separado. Se incluyeron los artículos publicados desde enero del año 2010 hasta octubre del 2016, utilizando las palabras clave MESH mixoma odontogénico, mixofibroma odontogénico, fibromixoma odontogénico, que describían en su presentación de los casos clínicos la edad, el sexo, la localización del tumor (maxilar/mandibular), el tratamiento (radical/conservador), la recurrencia y el período de seguimiento; fueron excluidos aquellos que no cumpliesen con todas esas variables. Se revisaron todos los casos tratados en nuestro servicio desde enero de 2000 hasta septiembre de 2016.
Caso clínicos
Caso clínico 1
Mujer de 18 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, asintomática, remitida a la consulta de Cirugía Maxilofacial por presentar como hallazgo casual en la ortopantomografía (OPG) una imagen radiolúcida, multilobulada, en cuerpo mandíbular izquierdo, desde la pieza dentaria 34 hasta la 37 (fig. 1), sin alteraciones a la exploración intraoral. Con la sospecha de quiste odontogénico, se realizó exodoncia de los dientes 36 y 37, más legrado de la lesión.
El resultado histológico reveló una proliferación de células fusiformes o estrelladas de núcleos vesiculosos entre un estroma mucoide (fig. 2), que se teñía intensamente con azul alcian. No se observaron atipias ni mitosis. El diagnóstico final fue MO. No hubo recidiva locorregional. Se evidenció regeneración ósea espontánea a los 6 meses del legrado (fig. 3). Se colocó un implante dental endóseo en la zona del molar 36 (fig. 4 a, b). El seguimiento a los 3 años mostró que está sin recidiva y completada la rehabilitación dental.
Caso clínico 2
Varón de 33 años, remitido por presentar tumoración mandibular derecha de 6 meses de evolución, con afectación de la mucosa oral. Se extendía desde la región del segundo premolar hasta la mitad de la rama mandibular derecha. En la tomografía computarizada (TC) se observó una lesión de 5,5×4,8×3 cm, que destruía y abombaba las corticales mandibulares y que afectaba la mayor parte del cuerpo y rama mandibulares derechos, respetando el cóndilo. La biopsia incisional mostró MO. Se realizó una mandibulectomía segmentaria, con márgenes macroscópicos, desde el canino hasta la zona subcondílea, y se reconstruyó mediante injerto libre microvascularizado de peroné con isla cutánea intraoral. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y el estudio histológico mostró MO con bordes libres.
Tras un año de seguimiento, se llevó a cabo una distracción vertical del peroné, de 17 mm de hueso; en 34 días, el injerto de peroné alcanzó el mismo nivel que el reborde alveolar remanente. El período de consolidación duró 3 meses. Posteriormente se procedió a la retirada del distractor y se colocaron, a través de la paleta cutánea del peroné, 3 implantes dentarios que fueron rehabilitados a los 3 meses (fig. 5). No hubo recidiva de la lesión tras 6 años de seguimiento. Hemos registrado episodios de mucositis en la isla de piel, alrededor de los implantes, que han requerido tratamiento periodontal conservador.
Caso clínico 3
Mujer de 34 años de edad, remitida a nuestro servicio por presentar tumoración mandibular derecha de 10 meses de evolución, con dolor en el cuarto cuadrante, irradiado al oído derecho. A la exploración se constató una tumoración de 3 cm en el ángulo mandibular, con afectación mucosa. En la OPG se evidenció una imagen con patrón osteolítico con bordes mal definidos en el ángulo mandibular y trígono retromolar derechos. En la TC presentaba destrucción e insuflación de las corticales óseas. La biopsia demostró un MO.
El tratamiento consistió en mandibulectomía segmentaria con márgenes, desde la región premolar hasta la zona subcondílea. Se reconstruyó de forma primaria con un injerto libre vascularizado de peroné, sin isla cutánea. Posteriormente se realizó distracción ósea vertical de un segmento del peroné (fig. 6), con posterior colocación de un implante dentario (fig. 7). No hubo recidiva tras 5 años de seguimiento.
Caso clínico 4
Mujer de 40 años, con antecedentes de quiste odontogénico maxilar superior izquierdo operada en otro centro, remitida a nuestro servicio por presentar parestesia y disestesia malar izquierdas. La exploración física evidenció una tumoración dura en la encía adherida a nivel de 26-27, sin signos inflamatorios ni fluctuación. En la TC (fig. 8) se observó una lesión tumoral con patrón trabecular en el maxilar superior izquierdo que incluía el proceso alveolar. La biopsia demostró un FM.
Mediante abordaje de Weber-Ferguson, se realizó maxilectomía izquierda, y se reconstruyó de forma primaria con colgajo osteomiocutáneo de peroné izquierdo con isla cutánea. Fue suturado a arteria y vena faciales (fig. 9 a-c). El estudio histológico fue informado como FM que infiltraba focalmente la mucosa medial del seno maxilar y el margen quirúrgico posterior. Sin embargo, tras un año de seguimiento, no ha habido recidiva de la lesión.
Revisión sistemática de la literatura
Mixoma
Se realizó búsqueda del término MESH [odontogenic myxoma] en la base de datos PubMed. Fueron seleccionados solo artículos en inglés publicados desde enero de 2010 hasta octubre de 2016; se identificaron 281 artículos. Luego se filtraron los casos publicados donde estaba establecido el sexo, la edad, la localización (mandibular/maxilar), el tratamiento, el seguimiento y la recidiva; resultaron 24 artículos con 37 casos (tabla 1). La edad media fue de 32,6 años, de los cuales 22 fueron mujeres (59%), 20 de los casos (54%) presentaron afectación mandibular posterior, 10 casos (27%) presentaron afectación maxilar anterior, 5 (13%) maxilar posterior, uno mandibular total y otro mandibular anterior. Se trató con enucleación y legrado a 15 pacientes (40%), uno solo con biopsia escisional y el resto, 21 (56%), con cirugía resectiva (mandibulectomía/maxilectomía). Solamente se produjo recurrencia en un caso. Con respecto a las reconstrucciones, solo 2 fueron realizadas con colgajo de peroné y, en su mayoría, lo fueron con cresta ilíaca (tabla 2).
Tabla 1 Estudios clínicos de mixoma odontogénico maxilomandibular publicados desde enero de 2010 hasta octubre de 2016.
Tabla 2 Tipo de reconstrucción de los casos según el autor.
| Autor | Tipo de reconstrucción |
|---|---|
| Swati et al.6 | Colgajo de peroné |
| Dabbaghi et al.11 | No reporta |
| Chaudhary et al.12 | No hubo (utilizan obturador) |
| Subramaiam et al.13 | No hubo (utilizan obturador) |
| Vijayabanu et al.14 | No hubo (utilizan obturador) |
| Guo et al.16 | Colgajo de peroné |
| Liu et al.17 | No hubo (utilizan membrana dérmica acelular) |
| Ram et al.18 | Barra de osteosínesis |
| Oliveira de Souza et al.19 | Colgajo de cresta |
| Lahey et al.22 | Colgajo de cresta |
| Sri Kennath et al.23 | No reporta |
| De Melo et al.25 | Prótesis condilar |
| Manne et al.26 | Colgajo de cresta |
| Kansy et al.29 | Colgajo de cresta/colgajo de peroné |
| Boffano et al.30 | Colgajo de cresta/colgajo de Bichat |
| Reddy et al.32 | Colgajo de cresta |
Fibromixoma
Se realizó búsqueda de los términos MESH FM [odontogenic fibromyxoma] [odontogenic mixofibroma] en la base de datos PubMed. Fueron seleccionados solo artículos en inglés publicados desde el 2010 hasta octubre de 2016, y se identificaron 47 artículos. Luego se filtraron las publicaciones donde estaba establecido sexo, edad, localización (mandibular vs. maxilar), tratamiento y recidiva o no de la lesión. Resultaron 5 artículos con 12 casos (tabla 3). La edad media fue de 16,5 años y el 50% afectaba a mujeres. La afectación maxilar anterior se produjo en 5 casos (42%). Se trataron 10 casos (83%) con enucleación y legrado. Los otros 2 pacientes fueron tratados con mandibulectomía y maxilectomía segmentarias, respectivamente. Ambos se reconstruyeron con colgajo de cresta ilíaca. El seguimiento, aunque variable, no registró ninguna recidiva.
Discusión
El MO maxilomandibular es considerado, según la última clasificación de la OMS, como un tumor proveniente del mesénquima odontogénico con o sin presencia de epitelio odontogénico9,10, infrecuente, benigno, pero localmente agresivo1-3. El pico de mayor incidencia se sitúa en la tercera década de vida, preferentemente en mujeres y en los sectores posteriores mandibulares11.
Clínicamente, el MO es poco sintomático, de crecimiento lento y radiológicamente se manifiesta como una imagen radiolúcida, multilobulada5,12. La presencia de dolor, parestesia, ulceración y movilidad dentaria también ha sido referido en la literatura13.
La OMS ha postulado que los MO se originan del mesénquima del germen dentario o del ligamento periodontal14. La célula característica es fusiforme o estrellada y se encuentra dispersa en un estroma mucoide abundante en mucopolisacáridos, como ácido hialurónico y condroitín sulfato. Se considera esta célula como un tipo de fibroblasto, responsable de la secreción activa del material mucoide. La presencia de islotes aislados de epitelio odontogénico se observa en algún caso de MO, aunque no son imprescindibles para su diagnóstico16. Inmunohistoquímicamente, se ha referido positividad para marcadores mesenquimales como actina músculo-específica, vimentina y, menos frecuentemente, proteína S-100 (6), ausente en nuestro caso17.
De su variante el FM se sabe muy poco, ya que según Meleti et al., solo 24 casos específicos de FM han sido referidos en la literatura desde el año 1950 hasta el 201638. Además, muchos de ellos se clasifican como MO, lo que hace que la revisión de la literatura sea farragosa y el número de casos identificados, escaso35. Su incidencia es aproximadamente de 0,05 casos nuevos por millón y año. Se comporta clínica y epidemiológicamente igual que el mixoma. Histológicamente se caracteriza por tener abundante sustancia intercelular rica en mucopolisacáridos, tejido conectivo mixomatoso de forma dispersa, fibroblastos, mioblastos y parches trabeculados de hueso33.
El tratamiento de los mixomas sigue siendo controvertido, ya que varía desde legrado hasta escisión radical31, según el tamaño de la lesión, sin embargo. Diversos autores7-10 abogan por la escisión quirúrgica amplia para evitar recidivas locales. Probablemente la recurrencia se debe a que son lesiones no encapsuladas cuyas células mixomatosas pueden infiltrar el hueso adyacente20.
La mayoría de los autores recomiendan las extirpaciones amplias gracias a la posibilidad de realizar reconstrucciones primarias microquirúrgicas, con resultados óptimos desde el punto de vista estético y funcional8,21,22. El colgajo microvascularizado de peroné usado en la mayor parte de nuestros casos aporta una buena longitud ósea y de pedículo, sin embargo, su diámetro es limitado, por lo que queda en ocasiones a distinta altura que la mandíbula remanente. Es por ello por lo que usamos, como otros autores18,21 bien la técnica de la «doble barra», bien la distracción vertical de peroné9. Ambas proporcionan mayor altura. Otros autores proponen, como alternativa al colgajo microquirúrgico de peroné, el colgajo de cresta ilíaca, que aporta mayor altura y anchura36,39, aunque su pedículo es más corto.
Conclusiones
El mixoma/fibromixoma es un tumor odontogénico de los maxilares muy poco frecuente, con una incidencia menor del 1%, invasivo localmente, con un índice bajo de recidivas en la casuística referida y en la revisión sistemática efectuada.
Dependiendo del tamaño, se optará por un plan resectivo más o menos agresivo. Con base en nuestra experiencia y en la revisión sistemática de la literatura, consideramos más apropiada la resección segmentaria y la reconstrucción inmediata con injerto libre vascularizado de peroné; puede ser necesario aumentar la altura con la técnica de «doble barra» o con distracción vertical.
