HABLEMOS DE ... 

Docencia 

Sesiones basadas en escenarios clínicos.

Una aplicación del aprendizaje basado en la resolución de problemas 

S. Álvarez Montero, M. A. Caballero Martín*, P. Gallego Casado**,

R. Nieto Gómez*, C. Latorre de la Cruz, G. Rodríguez Martínez**

Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Tutor de MIR de MFyC.

*Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.

**Diplomada Universitaria de Enfermería.

Centro de Salud de Torrelodones. Unidad Docente del Área 6 del INSALUD. Madrid

 

 

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Resumen

Las estrategias de formación continuada que se han mostrado más eficaces son aquéllas que tienen una mayor vinculación con la práctica diaria. En el presente trabajo se propone un modelo para realizar sesiones de casos clínicos con una metodología de aprendizaje basado en la resolución problemas. En este tipo de aprendizaje es uno mismo quien decide qué es lo que necesita saber. Uno de los mayores beneficios de esta metodología es que se adquiere capacidad para aprender a lo largo de toda la vida. El aprendizaje basado en problemas puede realizarse individualmente (identificando dudas, elaborando una cuestión susceptible de ser respondida, buscando respuestas, valorando la información encontrada y reflexionando sobre su repercusión en la práctica diaria), pero también puede hacerse en grupo. Los grupos deberían estar formados por unas tres a 10 personas cooperando. Es fundamental que haya siempre un monitor responsabilizado de moderar la reunión. No tiene que ejercer un papel de liderazgo, ni ser quien presente el caso necesariamente. Las reuniones constan de dos partes: en la primera se expone el caso y se identifican lagunas de conocimientos, habilidades o actitudes. En la segunda se resuelven las dudas y cuestiones planteadas en la primera y se propone una solución al caso, reflexionando sobre cuál es la aplicación práctica de la información recopilada.

Palabras clave: Atención Primaria. Formación continuada.

Clinical scenarios based educational meetings. An application form of problem-based learning

Abstract

The continuing education strategies that have shown a greater effectiveness are those very close related with every day work. In this paper it is proposed a pattern to make clinical educational meetings with a problem based learning methodoly. In this kind of learning is oneself who choose what should be known. One of the most important benefit of this methodology is that it is possible to reach abilities to learn for all life. Problem based learning may be performed individually (identifing knowledge gaps, making a question that can be answered, looking for answers, assessing information and reflecting about its repercussion in daily practice), but it may also be practised at groups. Groups should be formed from three to ten people working together. It is always very necessary the presence of a tutor who should moderate the meeting. It is not necesary that he plays a leadership role or that he displays the clinical problem. The meetings need of two parts: at the first part the clinical setting is showed and knowledge, hability and attitude gaps are identified. At the second one doubts and questions presented at the first part are solved and a solution is proposed reflecting about which is the practice consequence for the compiled information.

Key words: Primary Health Care. Continuing education.

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Introducción

Centro de Salud Lodesiempre, 14:15 horas. Comienza una reunión docente sobre Prevención en Atención Primaria. Presenta un residente, que hace una exposición pormenorizada del tema. Han acudido otros tres médicos y dos enfermeras, un treinta por ciento del personal sanitario del equipo. Al finalizar, el ponente pregunta: "¿Alguien tiene alguna duda?" Nadie responde. La sesión se da por terminada.

Las sesiones clínicas (en sentido amplio, las reuniones docentes realizadas en el Centro de Salud dentro de la jornada laboral habitual) son muy valoradas en Atención Primaria¹, pero parece que se programan con cuenta gotas y que se frecuentan escasamente. Se realizan principalmente en centros docentes, y en ellas participan fundamentalmente tutores y residentes, con una menor implicación del resto del equipo². Se han descrito muy diversos tipos, sin que ningún modelo en particular se haya destacado por su popularidad o eficacia^3,4.
Sería interesante encontrar un tipo de sesión clínica que resulte muy atractiva para los participantes, que requiera un mínimo esfuerzo añadido a la carga asistencial habitual y que tenga un máximo impacto (positivo, claro) en los procesos y resultados de la práctica diaria.

Las revisiones sistemáticas de ensayos aleatorios de calidad muestran que las formas tradicionales de formación continuada (incluidas las clásicas conferencias o clases impartidas) son incapaces de modificar el rendimiento clínico o de mejorar el pronóstico de salud de los pacientes^5,6. Por tanto, se podría decir que el profesional que organiza su formación continuada tratando de memorizar temas o minuciosos protocolos para luego aplicarlos en el día a día está utilizando una metodología obsoleta, con muy dudosos resultados.
Las estrategias de formación continuada que se han mostrado más eficaces son aquéllas que tienen una mayor vinculación con la práctica diaria. Cuando los licenciados por la Universidad McMaster, un centro con una metodología de aprendizaje autodirigido y basado en problemas fueron comparados con otros licenciados en medicina de Canadá en lo relativo a su conocimiento de avances clínicamente importantes, hubo diferencias estadísticamente significativas: al cabo de los años los licenciados con una metodología a lo McMaster mantenían unos niveles superiores a los licenciados por otras universidades. Éstos mostraban una preocupante pendiente descendente a lo largo de los años⁷.

Si se trata, pues, de encontrar una sistemática de formación continua en equipo que conjugue eficacia, diversión en la medida de lo posible, y mínima sobrecarga, contamos ya con evidencias muy significativas. La eficacia está demostrada, queda poner la diversión y evitar sobrecargas innecesarias. En estas dos últimas cuestiones afortunadamente no faltan expertos en nuestro país.
En el presente trabajo se propone un modelo de trabajo para realizar sesiones basadas en la práctica diaria con una metodología de aprendizaje basado en la resolución problemas. Lo esencial de la información presentada a continuación representa una síntesis y adaptación del texto de D.R. Woods: Problem Based Learning: How to Ganin the Most from PBL⁸.

 Aprendizaje basado en problemas vs aprendizaje basado en temas

Centro de Salud Lodesiempre, 15:00 horas. Una vez finalizada la exposición sobre Prevención en Atención Primaria (repetida en el Centro con cada promoción de residentes)  una de las enfermeras se plantea: "Todo esto está muy bien, es lo de todos los años, pero digo yo, ¿es verdaderamente útil el consejo antitabaco cuando es dado por una enfermera en vez de por un médico?"
En la enseñanza basada en temas (Fig.1) se asume que el nivel de conocimiento del discente es mínimo en ese tema y se presenta la información que el docente considera importante

En el aprendizaje basado en problemas es uno mismo quien decide qué es lo que necesita saber. El objetivo primordial es darse cuenta de lo que uno necesita conocer para resolver un determinado problema planteado en la práctica profesional habitual. Las dudas pueden ser de orden clínico, pero también de tipo organizativo, o relacionadas con aspectos de comunicación. Y pueden surgir durante la actividad asistencial o en situaciones como educación para grupos, con comentarios que realizan otros compañeros del equipo, haciendo investigación o realizando otras actividades docentes. Lo importante es identificarlas sobre la marcha, anotarlas si fuera preciso y luego buscar respuestas (Fig. 2).

Aquí la palabra "problema" tiene, como puede verse, un significado diferente del que se utiliza para denominar los condicionantes o episodios que conforman la lista de problemas en la historia clínica.
Así como la enseñanza con temas consta fundamentalmente de una exposición y una evaluación, en la enseñanza basada en problemas como paso previo a una exposición de la información se requiere la identificación de cuestiones relevantes, a continuación se realiza la búsqueda de la información y, finalmente, se hace una reflexión sobre la repercusión práctica de lo aprendido, así como una evaluación (del proceso, de los conocimientos adquiridos, de los cambios que se han producido en la práctica, etc.).
¿Merece la pena un proceso que parece bastante más complejo que el tradicional, a pesar de las evidencias a su favor?

Ventajas del aprendizaje basado en problemas (fig. 3)

En el aprendizaje a partir de situaciones clínicas concretas con las que me encuentro cada día, se ve enseguida que el estudio tiene un sentido práctico y esto hace que se recuerden mejor las cosas relevantes. Por el contrario, es bastante más difícil recordar las cosas aprendidas por rutina o por propuesta de un profesor, responsable de docencia, coordinador de equipo o gerente de área.
La dinámica de aprendizaje basado en problemas encaja perfectamente con especialidades como la Medicina de Familia, la Pediatría o la Enfermería en Atención Primaria, que cuentan con un cuerpo de conocimientos que abarca múltiples disciplinas. Esta metodología busca la integración de información procedente de distintas áreas: se aprende lo necesario en cada campo con el fin fundamental de resolver el problema.

Por el mismo motivo, esta dinámica, a su vez, invita a una integración y coordinación de los conocimientos actitudes y habilidades de los distintos profesionales que trabajan en el Centro de Salud, haciendo necesaria y útil la formación continuada en un equipo multidisciplinar.
Otra ventaja del aprendizaje basado en problemas es que, en su implantación y desarrollo dentro del equipo, se puede evolucionar desde lo más sencillo a lo complejo: lo importante a corto plazo no es hacerlo muy bien, sino hacerlo. Luego se irá mejorando (principio de desarrollo sucesivo)⁸.

Ayuda a evitar caer en la rutina diaria, en la que uno no se cuestiona para nada lo que hace, llegando al aburrimiento. Sorprende la cantidad de dudas que puede haber tras un caso "vulgar y corriente".
Uno de los mayores beneficios de esta metodología es que se adquiere capacidad para aprender a lo largo de toda la vida, pulverizando de una vez por todas ese complejo de no estar al día que fácilmente se presenta en un contexto profesional en el que la información llega desordenadamente y en avalancha, en el que existe una clara tendencia a cambios laborales a veces tremendos, que plantean fuertes retos y no pocos sinsabores, y en el que un alto porcentaje de los conocimientos se quedan obsoletos en pocos años.
Finalmente, sólo falta recordar que los datos cantan: desde el punto de vista del aprendizaje, como ya se ha apuntado anteriormente las evidencias apuntan a que el aprendizaje basado en problemas es más eficaz; el conocimiento es integrado y memorizado de una forma más accesible y aplicable, ya que el aprendizaje se refuerza en un contexto que se aproxima estrechamente a la vida real.

Desventajas del aprendizaje basado en problemas (fig. 4).

Inquietud inicial ante el cambio de paradigma educativo. 

Lo nuevo es inquietante, y esto lo es por nuevo y por su propia naturaleza: invita a dudar y a cuestionarse lo que uno hace o está dejando de hacer. Exige que se compartan puntos débiles o lagunas de conocimiento en el entorno laboral habitual, lo que podría dar lugar a una sensación de falta de competencia y, por tanto, podría llegar a ser vivido como un riesgo de pérdida de respeto, prestigio o reconocimiento. Además, enfrentarse a lo que uno ignora, teniendo en cuenta que las personas a las que se atiende están ahí, cada día, y que hay que darles una respuesta (la mejor), genera una lógica angustia. Pero además, si uno está abierto a las dudas, ve crecer de pronto un montón en su bandeja de trabajo pendiente.

Se produce la impresión de que lo aprendido es muy poco con respecto a lo que a uno le gustaría saber. 

Efectivamente, en un estudio realizado con médicos experimentados y trabajando en Atención Primaria, se ha demostrado que se pueden detectar hasta 2 lagunas por cada 3 pacientes atendidos que, de solventarse, modificarían sustancialmente la práctica diaria del profesional¹⁰. Al trabajo mental de producir dudas hay que añadir el trabajo mental de seleccionar las más importantes, y la sensación de que uno nunca llega a todo.
Como además se disparan la motivación, la curiosidad y una necesidad de ampliar conocimientos, es natural sentir la necesidad de tener más controlados aquellos temas por los que uno pasa, a veces de puntillas, para resolver la duda que ha planteado el paciente. Sin embargo hay que tener en cuenta que el volumen de información existente en el momento actual en cualquier tema sanitario es tan ingente que es materialmente imposible llegar a controlar hasta los últimos resquicios.
Uno de los principios básicos en el aprendizaje basado en problemas es que existe un nivel de "batiburrillo" ideal (D.R. Woods 1994)⁸. Esto quiere decir que siempre hay una cantidad de información y conocimientos a los cuales no es posible ni aconsejable llegar en ese momento, pues se produciría un alejamiento de los objetivos fundamentales de la formación.
Está claro que esto no es apto para los muy obsesivos.

Se produce la impresión de que el aprendizaje lleva demasiado tiempo. 

Esto puede ser debido a que en el estudio se va más allá de lo estrictamente necesario para resolver el problema que se ha planteado en la práctica. Pero también es debido a que, además de la adquisición de conocimientos, se están desarrollando otras habilidades para la solución de problemas tales como la capacidad de cuestionarse, de elaborar una pregunta adecuadamente, de valorar cuál será el sistema de búsqueda de información mejor, de reflexionar sobre cuáles serán las implicaciones en mi práctica diaria de lo aprendido o cómo lo voy a integrar en un trabajo en equipo, etc.

Falta de una cultura de aprendizaje basado en problemas. 

Éste es un escollo verdaderamente importante. Estamos acostumbrados a que cualquier proceso formativo con la metodología tradicional, requiere un gran esfuerzo de atención, manejando paquetes de información amplios y pesados, cuya memorización es ardua y cuya evaluación se realiza a través de exámenes, o no se realiza. La práctica del aprendizaje basado en problemas en equipo puede parecer algo excesivamente relajado para ser eficaz, con temas que interesan automáticamente, manejando paquetes de información muy concretos, puntuales y ligeros, y es una dinámica que requiere sobre todo una actividad de reflexión que no se refleja en algo como un examen, sino en, por ejemplo, una auditoría informatizada de historias clínicas. Todo es distinto.
Se trata de algo que quizá nadie hace en otros centros de salud cercanos, algo que probablemente no ha sido impulsado por las autoridades locales, preocupadas aún por la planificación y oferta de otras formas de educación continuada.
Por tanto, todo esto puede sonar a una moda más en las procelosas aguas del mundo sanitario.

Requiere una inversión de recursos. 

Con el aprendizaje basado en problemas las bibliotecas se hacen imprescindibles y se convierten en lugares de gran actividad. Son necesarias fuentes de información fiables y suficientemente amplias como para poder dar respuesta a la variedad de cuestiones que llegan a plantearse ante un escenario clínico determinado.
Además, hace falta un responsable de docencia en el Centro de Salud capaz de moderar y enseñar a moderar una sesión basada en escenarios clínicos y capaz de enseñar cómo conseguir la información más actual y cómo valorarla.
Y además hace falta alguien que, con función de bibliotecario de área, facilite el acceso a publicaciones en papel, bases de datos informáticas y artículos completos.

No es útil para el aprendizaje de habilidades prácticas (como de comunicación), ni en la formación humanista 

Ninguna habilidad práctica se puede adquirir sólo mediante estudio. El aprendizaje basado en problemas puede ayudar a identificar necesidades de formación en estos dos aspectos, que a su vez cuentan con sistemas docentes propios, pero no es una metodología útil en este sentido.
Por ejemplo, para el aprendizaje de habilidades prácticas para la comunicación en la entrevista existen dos modelos: los de inspiración psicodinámica, que incluyen entre otros, los grupos Balint o los grupos de reflexión de Tizón, y los modelos de orientación cognitivo-conductual, que incluyen líneas de trabajo como la del grupo de Manchester o la de Borrel en nuestro país. La formación humanista requiere a su vez de estrategias propias como las siguientes: contacto con el paciente a lo largo del proceso de enfermedad, roleplaying adoptando el papel del paciente, comentario de obras literarias, cinematográficas apropiadas o los denominados grupos de humanización¹¹.

LAS SESIONES BASADAS EN ESCENARIOS CLÍNICOS: UNA PROPUESTA CONCRETA

El aprendizaje basado en problemas puede realizarse individualmente (identificando dudas ¡y anotándolas sobre la marcha para no olvidarlas!, elaborando una cuestión susceptible de ser respondida, buscando respuestas, valorando la información encontrada y reflexionando sobre su repercusión en la práctica diaria), pero también puede hacerse en grupo. En cualquier caso es un proceso complejo.
El modelo que se propone para realizar las sesiones clínicas en el Centro de Salud se basa en la sistemática del aprendizaje basado en problemas en pequeños grupos tutorizados descrito por Donald R. Woods profesor de la Universidad de McMaster en Canadá (Fig. 5). La presente exposición no pretende ser ni mucho menos exhaustiva, para poder incidir en aspectos clave y con una mayor utilidad a la hora de llevar a la práctica todo esto en un Centro de Salud.
Los grupos deberían estar formados por unas tres a 10 personas cooperando. Es fundamental que haya siempre un monitor responsabilizado de moderar la reunión, que no tiene que ejercer un papel de liderazgo, ni ser quien presente el caso necesariamente. Las reuniones constan de dos partes: en la primera se expone el caso y se identifican lagunas de conocimientos, habilidades o actitudes. En la segunda se resuelven las dudas y cuestiones planteadas en la primera y se propone una solución reflexionando sobre cuál es la aplicación práctica de la información recopilada (Fig. 5).

El proceso en la primera parte es el siguiente:

1. Presentación del Escenario Clínico 

Centro de Salud Lapera, 14:15 horas. Comienza una reunión docente. El responsable de la misma, ante 5 miembros más del equipo (un treinta por ciento del personal sanitario de plantilla) dice: "Esta mañana ha acudido a mi consulta una paciente de 17 años, acompañada de su  madre, por una tos de 5 días de evolución, que le preocupa porque se va a un campamento dentro de dos días. No tiene historia abierta. ¿Qué se debería hacer?"
La realiza alguien del grupo que no tiene por qué ser el monitor. Cuanto más fielmente refleje la realidad cotidiana, mejor. El escenario clínico hace referencia a las circunstancias de trabajo relevantes en las que se presenta el problema (por ejemplo: hora del día o de la noche, presión asistencial existente en ese momento, si es consulta urgente, a demanda o programada, etc.), al contexto en el que se produce la entrevista (principalmente aspectos relacionados con las reacciones emocionales y cognitivas -contratransferencia- que despierta el paciente o dificultades comunicacionales concretas), y a las características clínicas del mismo (datos de anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.). Aquí el grupo interviene pidiendo información que considera pertinente. El ejemplo que encabeza este apartado (la chica de 17 años con tos) es una buena forma de presentación de un escenario clínico.
— Los casos clínicos no tienen que ser especialmente complejos o infrecuentes. Ni siquiera tienen que cumplir la condición de haber planteado alguna duda a quien lo presenta. De hecho es mejor que se correspondan con pacientes que planteen situaciones frecuentes y habituales en la consulta. La preparación tampoco tiene por qué ser compleja o laboriosa: un caso obtenido a partir de la agenda del mismo día de la reunión puede ser perfectamente adecuado.

2. Identificación y selección de cuestiones relevantes

Centro de Salud Lapera, 14:20 horas (cinco minutos después del comienzo). Tras la pregunta de "¿qué se debería hacer?”, los médicos estaban de acuerdo en que había que preguntar si la tos era productiva, si se acompañaba de otros síntomas respiratorios y que había que explorar garganta, oídos y auscultar. Las enfermeras por su parte decían que a una chica de 17 años que se va de campamento hay que plantearle el tema de las vacunaciones y de la prevención de embarazos. Esto a un médico le parecía muy "embarazoso" (risotadas), y comentó que era una tarea de enfermería y que, de abordarse, retrasaría inaceptablemente la consulta. Alguien planteó: ¿es verdaderamente eficaz el consejo de médicos o enfermeras en la prevención de embarazos en adolescentes? Tras unos instantes de intercambio de opiniones, como parecía que no se planteaban otro tipo de dudas, el monitor empezó a preguntar: ¿abriríais historia aun cuando contáseis para ello con aproximadamente siete minutos, como ocurría esta mañana? Surgieron nuevas discrepancias: "...si no hay tiempo no hay historia...", "...pues eso te traerá problemas si surgen litigios...", "es posible historiar adecuadamente aún con poco tiempo...". El monitor seguía preguntando: ¿tenéis claro cómo conseguir una buena comunicación con adolescentes? Aquí hubo silencio, y hombros encogidos.

El monitor propone un proceso de intercambio en el que deberían salir a la luz fundamentalmente las dudas que suscita el caso.
La tendencia natural del grupo no es ésta, sino aportar respuestas inmediatas: "yo pediría tal prueba", "pues yo creo que lo que habría que haber hecho es esto...", etc. El monitor puede aprovechar esto para identificar discrepancias y coincidencias en el manejo. Las discrepancias pueden ser catalogadas como lagunas de conocimiento en el equipo, salvo que una de las partes logre convencer a la otra con información documentada que justifique su postura.
Algunas estrategias para que las dudas salgan a la luz:
— Identificar la discrepancia y considerarla como una laguna de conocimiento en el equipo.
— Pedir que cada miembro del grupo anote en un papel las dudas que le ha planteado el caso. Luego se leen los papeles y se comentan.
— Hacer preguntas pertinentes para identificar discrepancias o silencios en distintos aspectos relacionados con la organización (¿deriváis todos a enfermería este tipo de problema?), con la comunicación (¿cómo crees que se podría hablar con este adolescente para conseguir información sensible?), con lo biopsicosocial (¿las circunstancias familiares pueden  jugar un papel en este caso, cómo?), con la etiología (¿cuál es la causa más frecuente de tos reciente en Atención Primaria?), con el diagnóstico (¿creéis que es necesario pedir alguna prueba complementaria a esta paciente?), con el tratamiento (¿es eficaz el consejo para la prevención de embarazos no deseados en adolescentes?), con el pronóstico (¿cuáles son los factores de riesgo relacionados con embarazo no deseado?).

Una vez que se han definido varias lagunas hay que seleccionar las más importantes para la práctica diaria. Este proceso es duro, porque constata lo que se ignora y que no se puede llegar a todo, porque entonces se estaría alrededor de un único tema demasiado tiempo. El número de cuestiones a seleccionar depende de la importancia de las mismas y de la capacidad del equipo para encontrar respuestas. El monitor tendrá que invitar al grupo a ser realista y concretar.
En la detección y selección de cuestiones relevantes se ponen en juego habilidades cognitivas relacionadas con el análisis, la creatividad, la ampliación de perspectivas y la síntesis. Además se requieren actitudes como voluntad de posponer hipótesis y respuestas, mentalidad abierta, curiosidad intelectual, capacidad para arriesgarse a equivocarse y así como para el manejo del estrés.

3. Reparto de búsquedas

Centro de Salud Lapera, 14:45 horas (a la media hora de haber empezado la sesión). El monitor informa: pasemos a la fase de definir lagunas y reparto de búsquedas de información. “¿Cuáles creéis que son las preguntas clave en torno a este caso?”  Alguien insistió: “¿Es eficaz el consejo en consulta para prevenir embarazos no deseados en adolescentes?” Como a nadie se le ocurrían más preguntas el monitor sugirió: “Qué os parece si buscamos algo sobre ¿qué estrategias son recomendables para facilitar la comunicación en la entrevista con adolescentes?, y sobre ¿qué estrategias se pueden utilizar para abrir historias cuando se dispone de poco tiempo para ello? Bien: ¿quién se ocupa de la primera pregunta?...La segunda parte de esta sesión se realizará dentro de una semana. Disponemos de ese tiempo para encontrar la información y repartirla antes de que volvamos a retomar este caso.”

El reparto de tareas le corresponde al monitor. Consiste en una distribución del trabajo de búsqueda de respuestas a las cuestiones que han sido valoradas como más relevantes. Para ello hay que apoyarse en los recursos personales de cada integrante del grupo. Por parte del grupo se requiere una actitud de compromiso. Es importante fijar en ese momento una fecha de reencuentro para abordar la segunda parte de la sesión clínica, de modo que cada uno sepa con qué tiempo cuenta para hacer su búsqueda.
En la segunda parte el proceso es el siguiente:

4. Puesta en común de la información

Centro de Salud Lapera 14:15 horas. Una semana después. El monitor agradece que se hayan distribuido las fotocopias a tiempo para poder haberlas leído antes de empezar la sesión... Pero parece que a nadie le ha dado tiempo de mirarlas... Por tanto hay que hacer una breve exposición sin interrupciones por parte de cada uno de los tres encargados de buscar respuestas. Esto requiere 15 minutos: cinco para cada ponente. Dos de ellos habían consultado al responsable de docencia del centro para que les facilitara información fidedigna: eran los que se ocuparon de averiguar si el consejo para prevenir embarazos en adolescentes era eficaz y qué técnicas de entrevista facilitarían la comunicación. El tercero había leído algo sobre formas de abrir historia en un libro básico de Medicina de Familia y allí revisaría su parte.
El responsable de docencia del Centro hizo una búsqueda en Internet en la Trip Database (una base de datos de artículos seleccionados) y en Medline, introduciendo las palabras clave: “pregancy”, “adolescent”, “prevention”. Consiguió cuatro artículos: uno sobre prevención de embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual en adolescentes, que es un resumen de las recomendaciones de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination¹², otro titulado Previniendo embarazos en adolescentes en la revista Bandolier¹³, otro era un artículo de las Clínicas Pediátricas de Norteamérica titulado Entrevistando a adolescentes¹⁴, y un tercer artículo titulado Adolescentes y confidencialidad¹⁵. Los pasó a los responsables de cada tema para que los analizaran, resumieran y pasaran en castellano al resto de compañeros.

Como se ve, se desarrolla un trabajo en equipo de búsqueda, lectura crítica y síntesis. Este proceso, que puede llegar a ser todo lo complejo y riguroso que se quiera, debe adaptarse a los recursos propios de cada centro. No siempre es posible contar con lo último de lo último. No todo el mundo maneja inglés. No todo el mundo está formado en habilidades de lectura crítica. Sin embargo, el aprendizaje basado en problemas, estimula y es el punto de partida de una práctica basada en evidencias.
Aunque no se cuente con demasiados recursos, siempre se debería mencionar la fuente de información y el grado de evidencia que merece. Además se requiere capacidad para transmitir al resto del grupo lo aprendido. Es importante que la información sea escueta, concreta y que dé respuesta a la cuestión planteada. Es necesario que los miembros del equipo cuenten con ella antes de que se realice la segunda parte. Esto puede ahorrar tiempo.

5. Aplicación práctica

Centro de Salud Lapera 14:30 horas (tras l5 minutos de esta segunda parte). El monitor, que ha tenido que emplear mano dura para evitar interrupciones en la exposición anterior, da la salida: "Ahora sí, comentarios..." Se entabla entonces una discusión sobre lo que se podría hacer y lo que no se podría hacer. Después de valorar la información recibida el grupo llega al siguiente consenso: para abrir una historia en un breve espacio de tiempo hay que tener las carpetas de historia muy a mano y registrar escalonadamente los datos básicos. En una primera visita deben constar al menos alergias, el motivo de consulta, el tratamiento y una actividad preventiva. En el caso que se ha presentado hay que abrir historia, atender el motivo de consulta inicial (la tos), plantear que es conveniente hablar de prevención (por lo que se invita a la madre a que salga del despacho). Hay que informar abiertamente a la adolescente que el motivo de hacer salir a su madre es salvaguardar la confidencialidad (es una estrategia que ha mostrado eficacia para facilitar la comunicación con adolescentes)¹⁵ y se abordan temas preventivos como vacunaciones, inmunización contra rubéola, alcohol, tabaco y prevención enfermedades de transmisión sexual y prevención de embarazos no deseados. Los estudios sobre la eficacia de esta última intervención no han demostrado que ésta sea útil¹³, sin embargo se considera un tema suficientemente relevante como para abordarlo siempre que sea posible (adhiriéndose la recomendación de organismos internacionales)¹², desestimándolo sólo en caso de que no haya tiempo para realizar otras intervenciones que sí han demostrado eficacia. Los aspectos preventivos deben ser asumidos tanto por el médico como por la enfermera pero se llega al acuerdo de que este caso puede ser considerado un motivo de derivación inmediata a enfermería.

En general, lo más importante es valorar si la información recopilada es fiable, y si modifica o confirma la práctica habitual, o lleva a buscar aún más información.
Desde el punto de vista cognitivo este proceso requiere apreciación de la realidad para el análisis, capacidad de contar con los recursos disponibles, imaginación y capacidad en la toma de decisiones. Desde el punto de vista de actitudes requiere: decisión, flexibilidad, tenacidad.

6. Evaluación

Centro de Salud Lapera. Son las 14:50 (tras 40 minutos de esta segunda parte). El monitor advierte que hay que evaluar lo hecho y consulta: “¿Creéis que la información que hemos recibido es relevante? ¿Se ha planteado con claridad? ¿Se podría modificar algo la dinámica de grupo para mejorar? ¿Cuál creéis que es el cambio o cambios más importantes en muestra práctica diaria?” El grupo llega al acuerdo de hacer una auditoría sobre una pequeña muestra para ver cuántas historias tienen registradas de forma clara las alergias o intolerancias medicamentosas, alguna actividad preventiva y un motivo de consulta y tratamiento. La persona que se ocupará de ello dejará un informe escrito en las bandejas del resto del grupo en el plazo de una semana.

La evaluación puede realizarse sobre la calidad de la información y docencia recibidas y sobre la dinámica de grupo. El monitor tiene un papel fundamental en este proceso. Pero además, se hace necesario buscar sistemas de valoración de los cambios que ha producido en la práctica diaria la sesión clínica. Esta evaluación puede ser individualizada o en grupo. Se puede realizar mediante tutorías. Los registros informáticos pueden facilitar enormemente esta tarea.

El monitor

El monitor juega un papel fundamental en el proceso de aprendizaje basado en problemas en pequeños grupos. Su función es moderar y dinamizar la reunión. El aprendizaje basado en problemas, realizado en pequeños grupos, probablemente no será posible sin la colaboración de una persona identificada como monitor de la reunión.

Como moderador marca y hace ver las fases por las que se va avanzando: presentación del escenario clínico, exploración de dudas, etc. Neutraliza posturas impositivas, facilita la expresión de quienes tienden a inhibirse, y es capaz de entresacar y resumir al final de cada etapa, ayudando al grupo a situarse en el proceso.

Como dinamizador ayuda a identificar lagunas de conocimiento, preguntando, ayudando a identificar problemas, ayuda a concretar en el momento del reparto del trabajo de búsqueda, ayuda en la búsqueda de fuentes de información fiables, sugiere formas de presentar dicha información, controla los tiempos para que pueda darse una reflexión sobre las consecuencias prácticas de lo aprendido y para que pueda diseñarse una evaluación, y, sobre todo, transmite buen humor al resto del grupo.

Aprendizaje basado en problemas y Medicina Basada en Evidencias

La Medicina Basada en Evidencias se apoya en una metodología de aprendizaje basado en problemas¹⁶. Aquélla aporta un rigor en la búsqueda y valoración crítica de la información obtenida. La práctica de la Medicina Basada en Evidencias se desarrolla en un equilibrio permanente entre los datos (evidencias, pruebas, información), las circunstancias locales (recursos, limitaciones) y los valores en juego (de médicos, enfermeras, pacientes, la sociedad, etc.). En el ejemplo planteado, a pesar de que no hay evidencias a favor del consejo para prevenir embarazos no deseados en adolescentes, se consideró importante ofrecerlo a pesar de todo, siempre y cuando no se realizara dejando de hacer otras intervenciones importantes que sí han demostrado eficacia.

AgradecimientoS 

Agradecemos al Dr. Jesús Martín Fernández, Coordinador de la Unidad Docente del Área 12 del INSALUD (Madrid), sus comentarios y sugerencias para mejorar este trabajo.

Correspondencia:
Santiago Álvarez Montero
Centro de Salud de Torrelodones
Avda. de la Dehesa, s/n
28250 Torrelodones (Madrid)

 

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