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Introducción
En Colombia de acuerdo con cifras del Departamento Administrativo Nacional de Estadística, de todos los nacidos vivos, aproximadamente el 21% son prematuros y de estos el 80% requieren hospitalización. La capacidad de alimentación por vía oral del prematuro se ve influenciada por muchos factores incluyendo la edad gestacional corregida, la regulación fisiológica, la madurez neurológica, la organización neurocomportamental, el estado de salud, la fuerza muscular y la coordinación de la succión, la deglución y la respiración.1-4 El prematuro tiene el patrón respiratorio inmaduro e irregular, lo cual le predispone a presentar episodios de apnea, que son acompañados por bradicardia y desaturación de oxígeno en el momento de la alimentación.5
La alimentación oral ineficiente del prematuro demanda un gran desgaste energético. Como resultado de esta ineficiencia, a menudo hay una reducción en la ganancia de peso y por ende en la capacidad del prematuro para ingerir una alimentación completa.6. Además, la capacidad limitada del prematuro para lograr el estado de alerta puede comprometer el éxito en la alimentación, entendiendo dicho éxito como la terminación de la ingesta de volumen en un tiempo razonable y sin estrés fisiológico.7,8 Como el prematuro tiene patrón de alimentación ineficaz debido a la dificultad para organizar el comportamiento y su capacidad de estado en alerta es débil,9,10 es esencial ofrecerle intervenciones eficaces, como la estimulación multisensorial, auditiva, táctil, visual y vestibular (ATVV), para aumentar la capacidad de alimentación por succión.11
Una serie de estudios con muestras homogéneas de prematuros entre 33 y 36 semanas de edad postconcepcional, han documentado la seguridad de la intervención ATVV (saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y respiratoria dentro de los límites normales) y han mostrado cambios en el estado del comportamiento, llevándolo del sueño al estado de alerta activo.12
Actualmente se conoce que la intervención ATVV puede mejorar la progresión para completar la alimentación por succión cuando se administra una hora antes de la alimentación.12,13 Sin embargo, se necesitan más datos para demostrar que el ATVV mejora otros aspectos relacionados con la eficiencia en la alimentación. Teniendo en cuenta los estudios previos, el objetivo principal de esta investigación fue determinar el efecto de la estimulación multisensorial en la alimentación del prematuro hospitalizado.
Metodología
Diseño: ensayo clínico controlado aleatorizado de tipo paralelo.
Participantes: se estudiaron recién nacidos prematuros hospitalizados que procedían de un hospital de Bucaramanga (Colombia) que fueron asignados al estudio según los siguientes criterios de inclusión: edad gestacional al nacer entre 29-32 semanas, hemodinámicamente estables (Sa02 por encima de 88% y frecuencia cardíaca por encima de 120 latidos por minuto), sin líquidos endovenosos, antibioticoterapia, oxigenoterapia y que cumplieran con los parámetros clínicos para la iniciación de la vía oral por succión. Fueron excluidos los prematuros que presentaran alteraciones neurológicas, cromosómicas o malformaciones en la boca.
Tamaño muestral: se calculó con la fórmula de tamaño de muestra para dos medias, teniendo en cuenta, una diferencia entre los dos grupos en llegar a la vía oral total por succión, una potencia del 80%, un error tipo alfa del 5%, una desviación estándar de 3.28 y una razón intervenido/control de 1:1. Con estos parámetros se obtuvo un tamaño muestral de 58 recién nacidos.
Asignación muestral y aleatorización: se hizo una revisión de la historia clínica de los prematuros que cumplían con los criterios de inclusión y se llevó a cabo la asignación aleatoria simple uno a uno. Una persona ajena al equipo de investigación asignó los prematuros al grupo experimental o control. La enfermera investigadora principal aplicó la intervención y otra enfermera investigadora evaluó los resultados. El reclutamiento de los prematuros se hizo durante un año.
Descripción de las variables: la variable resultado principal fue el número de días en lograr la vía oral total por succión (8 tomas de biberón al día). Otras variables medidas fueron: ganancia de peso, estabilización hemodinámica durante la alimentación (episodios de bradicardia y desaturación), número de succiones, cantidad tomada, tiempo gastado durante la alimentación, la estancia hospitalaria y otras variables sociodemográficas como: edad gestacional, género, peso al nacer, peso al inicio de la succión, número de días con oxigenoterapia, con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP nasal) y con ventilación mecánica.
Procedimiento y recogida de datos: los datos se obtuvieron de la historia clínica y de videograbaciones realizadas diariamente durante dos tomas de biberón (5 am y 5 pm); hasta lograr la alimentación total por vía oral.
Intervención: el grupo experimental además del manejo usual de la unidad recibió la aplicación de la estimulación multisensorial ATVV tres veces al día (8 am, 11 am y 2 pm) y el grupo control recibió la intervención una vez al día (8 am); hasta lograr la alimentación total por vía oral.
Descripción de la intervención: la estimulación multisensorial ATVV, adaptada de la versión inicial,14 se realizó mediante la estimulación auditiva de la voz femenina suave a través de canciones tarareadas sin palabras, siguiendo con una estimulación táctil mediante un masaje en orden cefalocaudal durante 10 minutos, en forma continua y suave, sin usar aceites. A continuación, apoyado el bebé en una hamaca, se aplicó la estimulación vestibular a través de movimientos en dirección horizontal, procurando un ritmo para que cada movimiento de lado a lado durara por lo menos dos segundos. Durante los 15 minutos de cada estimulación la enfermera permaneció buscando el contacto visual con el prematuro para el desarrollo de la estimulación visual.
Análisis de la información: para el procesamiento de los datos se elaboró una base de datos en EpiInfo 6, posteriormente, se confrontaron los datos en el subprograma Validate. El análisis estadístico se realizó mediante el programa Stata 10.15 Se realizó el análisis descriptivo de las características de la población de la cohorte y se aplicó la prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov. Una vez determinada la distribución normal, se calculó la media y la desviación estándar o en su defecto la mediana y el rango intercuartílico. Las características que a su vez representan las posibles variables confusoras, se analizaron a través de la prueba t de Student para comparar los dos grupos.
Para evaluar el efecto de la intervención en el número de días en llegar a la vía oral total de los dos grupos, se realizó la estimación de la función de supervivencia (transición inicio vía oral por succión a vía oral total por succión) de todo el grupo, mediante el método de Kaplan-Meier y luego se estratificó la cohorte por grupo control y grupo experimental. La función de riesgo fue estimada por el método Kaplan-Meier, donde se tuvo en cuenta el número de prematuros succionando sin SOG (eventos), el intervalo de tiempo (número de días requeridos para llegar a la vía oral total por succión) y el promedio de la tasa de incidencia.
Se consideró la supervivencia como el tiempo en días hasta cuando los prematuros presentaron la succión total, sin existir casos censurados ni de abandono. Las curvas fueron comparadas a través de la prueba de log-rank, considerándose un valor p<0,05 como estadísticamente significativo. Se calculó el Hazard Ratio con su intervalo de confianza del 95% y su nivel de significancia por medio de la regresión de Cox. Se realizó análisis de la supervivencia compuesta por la respuesta y el tiempo. La respuesta o desenlace de interés no es una cantidad numérica, sino que toma la forma de tiempo transcurrido hasta un suceso, lo que supone utilizar como desenlace o respuesta (variable dependiente) la combinación de ambas.
A la variable resultado peso, se le calculó el delta día a día en cada grupo y mediante la prueba no paramétrica de rangos con signos de Wilcoxon, se realizó el análisis del peso al interior de cada grupo. Igualmente, en el caso de las variables, episodios de bradicardia y desaturación durante la alimentación, número de succiones, cantidad tomada y tiempo gastado en tomarse el biberón, se calculó el delta antes-después para todos los eventos. Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov; seleccionando la prueba de Wilcoxon al no encontrarse una distribución normal, para determinar los cambios en el antes y después de cada grupo. El análisis de la diferencia en el número de días de hospitalización se hizo a través de la prueba t de Student.
Consideraciones éticas: se siguieron los lineamientos de la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y las pautas éticas internacionales de la declaración de Helsinki. Se realizó consentimiento informado o asentimiento informado por escrito. Esta investigación tuvo aval del comité de ética en investigación científica institucional.
Resultados
Fueron evaluados para elegibilidad 149 prematuros durante el periodo de recolección de la muestra, de los cuales 91 fueron excluidos y 58 ingresaron en el estudio. Dos prematuros fueron excluidos del análisis porque no recibieron todas las sesiones por complicaciones oftalmológicas. Finalmente, fueron analizados 29 prematuros del grupo experimental y 27 prematuros del grupo control, como se muestra en la figura 1.
Al comparar los dos grupos de estudio, se puede observar que son similares en cuanto a variables como género, edad gestacional, peso al nacer, peso al inicio de la intervención, días con apoyo ventilatorio, con CPAP o con oxigenoterapia y días con nutrición parenteral; mostrando de esta forma la ausencia de sesgos en la selección de la muestra como se observa en la tabla 1.
Tabla 1. Comparaciones entre el grupo intervención (n = 29) y el grupo control (n = 27)
| Variable | Intervención | Control | p* | ||
|---|---|---|---|---|---|
|
| |||||
| Media | DE | Media | DE | ||
| Edad gestacional al nacer (semanas) | 31 | 1 | 31 | 1,10 | 0,700 |
| Peso al nacer (gramos) | 1490 | 239,08 | 1520 | 255,16 | 0,965 |
| Edad al momento del inicio de la intervención (días) | 17 | 7,40 | 14 | 9,76 | 0,916 |
| Peso al iniciar la succión (gramos) | 1560 | 161.92 | 1540 | 148,17 | 0,784 |
| Días con oxígeno | 5 | 7,3 | 6 | 6,99 | 0,994 |
*Prueba t de Student
El tiempo mínimo de transición para la totalidad de la muestra fue de 2 días y el máximo fue de 16 días. Estos cambios se tienen en cuenta cuando ocurre la toma de la vía oral total por succión. Se representa la curva de supervivencia, que muestra el tiempo en días que dura la transición de la alimentación desde el inicio de la vía oral por succión hasta la vía oral total por succión en cada grupo (figura 2).
Figura 2. Curva de Supervivencia (Duración de la transición a la vía oral total) para los dos grupos
Se representa la curva de supervivencia a través de la regresión de Cox (figura 3), la cual también muestra una diferencia significativa, con un Hazard ratio de 1,95 indicando que el evento en el grupo experimental se dio 1,95 veces más rápido que en el grupo control, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,016).
Figura 3. Curva de supervivencia (transición a la vía oral total). Regresión de Cox y riesgo acumulativo de Nelson-Aalen
La prueba t para mediciones independientes determinó la existencia de diferencias significativas en el promedio de ganancia de peso del prematuro en respuesta a los dos tipos de dosis de intervención aplicada. El análisis de la ganancia de peso, a través de la prueba de Wilcoxon, mostró la diferencia estadística entre los dos grupos, encontrándose que las medianas de los deltas fueron significativamente diferentes, con un valor p = 0,04. La frecuencia de episodios de bradicardia y de desaturación no presentaron diferencias estadísticamente significativas (prueba de Wilcoxon, z = 0,516, p = 0,6081 y z = 0,130, p = 0,8969). Por tanto, las tres sesiones de estimulación multisensorial no aumentaron el riesgo de bradicardia, ni desaturación, mostrando la seguridad de la intervención. Al comparar la diferencia en el número de succiones para alimentarse antes y después de las dos intervenciones, se encontró diferencia cuando se comparó la cantidad absoluta de succiones (prueba de Wilcoxon, z = 2,577, p = 0,0100) de tal manera que no se logró ver una tendencia de cambio.
Al estimar el cambio en la cantidad de alimento ingerido, entre la alimentación justo antes de la realización de la intervención en cada grupo y luego de la misma, se encontró una diferencia estadística a favor del grupo de intervención (prueba de Wilcoxon, z = 2,313; p = 0,0207). Asimismo, el tiempo empleado en alimentarse mostró diferencia estadística entre los dos grupos (prueba de Wilcoxon, z = 3,145; p = 0,0017). Por otro lado, la diferencia en el número de días de hospitalización entre los dos grupos fue de 3 días, y no fue estadísti-camente significativa.
Discusión
El presente estudio logró demostrar la eficacia de la estimulación multisensorial ATTV, aplicada tres veces al día, en los prematuros que inician la alimentación por succión, con la disminución del número de días en llegar a la vía oral total por succión y la ganancia de peso.
La mediana del tiempo de duración de la transición a la vía oral total por succión fue de 4 días en el grupo experimental y 6 en el grupo control, mostrando disminución del número de días en llegar a la vía oral total en los prematuros intervenidos; adicionalmente, otros autores encontraron hallazgos concordantes.12 Es importante, resaltar la magnitud de esta reducción de tiempo de la transición a la vía oral total por succión, porque con ello, se puede evidenciar la influencia po-sitiva de la intervención en la reducción del tiempo hospi-talario y en consecuencia en la disminución del costo de hospitalización del prematuro.
Otros estudios midieron el número de días en la transición de la vía oral con la aplicación de otro tipo de estimulación, mostrando una diferencia promedio de 5,5 días entre el grupo experimental y el grupo control,16 sin embargo, el número de días gastados en llegar a la vía oral total fue más alto, con un promedio de 19,7 días, comparado con el que se encontró en este estudio que fue de 5,6 días.
La ganancia de peso presentó una tendencia que coincide con lo reportado en estudios anteriores con otro tipo de estimulación. Sin embargo, la estimulación ATVV mejoró la ganancia de peso en los prematuros de 5,5 gramos más que el grupo control. Esto constituye un hallazgo importante, pues en comparación con los estudios de estimulación multisensorial ATVV previos que no habían reportado resultado de ganancia de peso, el presente estudio reporta una ganancia de peso por la estimulación multisensorial, demostrando favorecer la evolución de la alimentación, sin implicarle un desgaste energético. Además, recientes evidencias muestran que la estimulación multisensorial genera respuestas más tenues al estrés favoreciendo distintos parámetros del prematuro.17-19
El bajo número de episodios de bradicardia durante la alimentación puede relacionarse con maduración en el inicio de la succión, la estabilidad hemodinámica del prematuro y a la misma exposición de la intervención multisensorial ATVV. Por otra parte, los eventos de bradicardia ocurridos en el momento de la alimentación de los dos grupos no presentaron diferencias significativas. Lo mencionado da soporte a la seguridad de la intervención aplicada que no produjo complicaciones al prematuro, como bradicardia y desaturación en los dos grupos adicional a la ganancia de peso satisfactoria, es decir, la intervención se relaciona con la ingesta calórica a bajo costo energético con un significativo aumento en la capacidad de adaptación medida a través de la eficiencia de la alimentación. Asimismo, en un estudio anterior se evaluó un efecto autonómico de la posición supino en hamaca, encontrando una disminución significativa de la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria para el grupo experimental.20
En relación con el número de succiones, no se observaron cambios significativos en el tiempo evaluado; aunque si una leve tendencia a mejoría en el grupo experimental, presentando un mayor número de succiones. Otros autores examinaron los cambios en los parámetros de la succión en función de la edad gestacional. Agruparon los prematuros por edad gestacional y con mediciones diarias de los parámetros de succión en la primera semana de alimentación oral. Encontraron habilidades cambiantes de la succión de acuerdo con la edad gestacional; los prematuros con mayores edades gestacionales presentaron mayores periodos de succión, intervalos de descanso cortos y mayor estabilización de la presión de la succión.21,22 De igual forma, se ha encontrado una variabilidad temporal en los parámetros de la succión del prematuro dentro de la alimentación, siendo más fuerte el comienzo de la succión.23 Al respecto, los ensayos clínicos no alcanzan a mostrar tales parámetros, mientras que los estudios descriptivos los muestran con cambios dados en semanas.23
Si se observa el progreso comparado entre el antes y después de los resultados presentados en este trabajo se encuentra una clara tendencia a mejorar en el grupo al cual se le aplicó la intervención tres veces al día, porque se encontraron diferencias entre las mediciones antes y después, entre los dos grupos observándose una mayor ingesta en el grupo experimental, es decir, el hecho de aplicar la intervención tres veces al día se encontró relacionado con cambios positivos, mejorando la capacidad de tomar más cantidad de alimento.
En relación con la cantidad de alimento tomado, el presente trabajo representa un aporte a la aplicación de la intervención ATVV, pues el único estudio previo existente que utiliza esta intervención es el de White-Traut et al. Sin embargo, el citado trabajo solo reportó el rango de la cantidad tomada en todos los participantes (entre 17 y 59 ml); indicando promedios por grupo de 33,9 ml para el control y de 32,3 ml para el grupo experimental, sin brindar información alguna sobre las mediciones, antes y después, que midiesen el efecto de este parámetro en la alimentación del prematuro y haciendo complicada la comparación directa con el presente trabajo.24
Con respecto al período de tiempo que dura la alimentación, no se encontró diferencia entre los dos grupos. Al respecto, el estudio ya mencionado reportó únicamente el rango de la duración de la alimentación en todos los participantes (13,77 min) sin mostrar si hubo o no diferencias entre los grupos experimental y control.24
En relación con el efecto de estancia hospitalaria este trabajo presentó resultados concordantes a otras investigaciones que evaluaron el efecto de diferentes tipos de estimulación, con estimulación táctil, vestibular y auditiva, una tendencia a la reducción de hospitalización en un rango de 3 a 6 días.25 Los progresos en reducción de estancia hospitalaria tiene un interés claro tanto para los padres, los clínicos como desde el punto de vista administrativo.26 En ese sentido, una disminución en la estancia hospitalaria de 3 días, es de gran valor y reduce a su vez posibles impactos psicológicos, fisiológicos y económicos negativos, porque al estar el prematuro más pronto en su hogar con sus padres, se favorece su vínculo afectivo, y se disminuyen los riesgos de infección intrahospitalaria, así como los costos institucionales.
La presente investigación muestra las variables medidas en la intervención y los aspectos relacionados con las dosis y su efecto, lo cual facilita el aprendizaje desde la investigación y su aplicación en la práctica de enfermería.
La estimulación multisensorial puede ayudar al prematuro a enfrentarse de una forma más adaptativa al ambiente de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), teniendo en cuenta que su crecimiento se ve influenciado negativamente por el mayor gasto energético que demanda el cuidado de rutina durante la hospitalización. Adicionalmente el neurodesarrollo temprano en el prematuro puede ser vulnerable a este estrés ambiental y los efectos perjudiciales pueden tener implicaciones en la esfera neurocomportamental.
Conclusiones
En este ensayo clínico en prematuros sin iniciar la vía oral por succión, intervenidos con diferentes dosis de estimulación multisensorial ATVV, se encontró un efecto benéfico al realizar las tres dosis, en términos de la reducción del número de días para conseguir alimentación total, por lo tanto, dicho protocolo muestra facilitar un rápido progreso desde el gavage hasta la alimentación oral total por succión y la ganancia de peso.
No se evidenciaron diferencias entre los dos grupos evaluados en cuanto al número de eventos de desaturación y bradicardia, corroborando la seguridad de la intervención. Es decir, no se presentaron eventos adversos durante el estudio.
Los hallazgos del presente estudio permiten dar una fuerte recomendación acerca del uso de las tres dosis de intervención ATVV con una disminución del tiempo para conseguir la alimentación oral total y la consecuente ganancia de peso a favor del resultado del prematuro en la UCIN, con potencial impacto clínico en la reducción de la estancia hospitalaria.
