Introducción

Con el advenimiento de nuevas tecnologías en salud, las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) pasaron a presentar la necesidad de talentos humanos calificados para el desarrollo de actividades específicas en los cuidados con pacientes graves.¹ Paralelamente, los profesionales de enfermería involucrados con tales actividades gradualmente recibieron más responsabilidades y autonomía en el desarrollo de sus acciones, así como la necesidad urgente de desarrollo en las actividades en cuestión.²

La estimulación para el desarrollo de la investigación-acción, caracterizada como actividad de extensión, surgió en el momento en el que la enseñanza clínica hospitalaria viene pasando por un temor e inseguridad en el abordaje que los estudiantes realizan frente a los pacientes de mayor complejidad, incluyendo a los pacientes que estaban en la unidad de internación por algún motivo. Con eso, fue generada la siguiente pregunta: ¿la metodología problematizadora en un ambiente de cuidados intensivos podrá promover un aprendizaje más significativo para los estudiantes, con reducción de sus miedos e incremento de la motivación para los estudios?

El incremento en el número de plazas en las UCIs para pacientes adultos, especialmente en la región norte de Brasil, todavía no es observada por la falta de disponibilidad de camas. Como consecuencia de esta problemática, la entrada de estudiantes en estas unidades todavía es considerablemente limitada especialmente cuando el sector es administrado por una empresa de enfermería privada en una UCI estatal. Este hecho corrobora para la formación de enfermeros inseguros frente a los cuidados primordiales a un paciente críticamente enfermo, que solo será suplida posteriormente en caso de que el graduando después de su formación tenga interés en actuar en esa especialidad. En este escenario, se desarrolló un proyecto curricular de extensión designado como La Liga de Cuidados Intensivos, con metodologías de enseñanza activa, específicamente, en este caso, el Arco de MagDurante años la enseñanza en Enfermería se ha basado en el modelo biomédico y lentamente fue cambiando para posiciones humanistas, críticas y orientadas hacia el cuidado humano. Es por ello que ha surgido una diversidad de posiciones epistemológicas y metodológicas como oposición a la positivista, que ha dado lugar a una concepción profesional marcadamente práctica y reflexiva.³

La Enfermería despunta a principios del siglo XXI como una profesión que pone al cliente como esencia de su trabajo, teniendo en el cuidado su fuerza cinética, sostenida por su capacidad investigadora desde los niveles académico y social.⁴ Además, el Proceso de Enfermería (PE) contribuye a fundamentar una sistemática de la profesión como Ciencia del Cuidado. El PE consiste en cinco fases secuenciales e interrelacionadas, lo que permite describir el método de resolución de problemas de Enfermería por intermedio de sus cinco componentes (investigación, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación) y pone en acción la práctica de Enfermería.⁵ Consiste en una serie de acciones dirigidas al mantenimiento de un óptimo bienestar del paciente. Se utiliza para estructurar la práctica de Enfermería, buscando mejorar la calidad en la atención a las necesidades del paciente/familia.⁶,⁷

La tecnología es predominante en el proceso del desarrollo de la enfermería, siendo necesario su conocimiento por parte del profesional. De hecho, existe una comprensión teórica común en la Enfermería de que el PE es una base científica para la profesión y que diferencia la acción de la enfermera de la de los demás miembros de las otras categorías de Enfermería, para promover una identidad profesional (en Brasil, de acuerdo con la Ley 7.498 / 86, de 25 de junio de 1986, el ejercicio de la Enfermería se da por los Auxiliares de Enfermería, Técnicos de Enfermería de nivel medio técnico y Enfermeros de nivel universitario, respetándose los grados de habilitación).⁸

En lo que se refiere al proceso enseñanza-aprendizaje, la utilización de una metodología constructivista mediante la utilización de mapas conceptuales y aprendizaje basado en problemas, mejora la estructuración del conocimiento, el trabajo colaborativo y la motivación de los estudiantes.⁹ El aprendizaje colaborativo no es una experiencia metodológica innovadora, sino que cuenta con una desarrollada trayectoria en el ámbito de la educación, a pesar de ello los modelos educativos predominantes en nuestras escuelas favorecen los modelos de trabajo individualistas y competitivos. Estos modelos parten del principio de que el fin básico de la educación/enseñanza es la adquisición de conocimientos por parte del estudiante, donde el profesor es el que posee el saber y lo transmite a los estudiantes que solo actúan como receptores.

Por medio de un contacto progresivo y monitoreado por profesores con experiencia en cuidados intensivos, se entiende que es posible minimizar los riesgos de negligencia, impericia e imprudencia en el ejercicio profesional de los futuros enfermeros, teniendo en cuenta la Política Nacional de Seguridad del Paciente, que en su documentación contempla: la necesidad de evitar la mala conexión de tubos y catéteres, promover la administración segura de hemoderivados y el uso seguro de la tecnología, situaciones comunes en las UCIs. Además, la Red Brasileña de Enfermería y Seguridad del Paciente estimulan la articulación y la cooperación técnica entre instituciones directa o indirectamente conectadas a la salud y a la educación de profesionales del área, lo que permite fortalecer la asistencia de Enfermería, desarrollando diversos programas según las necesidades de los Estados y municipios en el territorio nacional.¹⁰,¹¹

A través de acciones de gestión de riesgos, las buenas prácticas basadas en evidencias científicas, y la promoción de la seguridad del paciente son esenciales para la efectividad de los cuidados de enfermería, lo que permite que ocurra la prevención de incidentes y de daños por fallas en la asistencia a la salud.¹² La relación de Cuidado es considerada como un proceso de atención integral que incluye los aspectos físicos, emocionales, comunicativos y espirituales que se sustenta en la individualización de los cuidados cuyos ejes principales son la construcción de una relación de confianza, seguridad y fomento de la autonomía de la persona.¹³

El contacto de enfermeros con los estudiantes promueve integración e intercambio de experiencias y estimula el interés de la investigación en cuidados intensivos, así permite el desarrollo de profesionales con conocimientos seguros en enfermería intensiva. De esta forma es posible desarrollar una identidad profesional en Enfermería con cuidados críticos más allá de la práctica clínica y reflexiva. El público como foco principal es respaldado por una asistencia altamente calificada de enfermeros y profesores especialistas, así como estudiantes comprometidos con la excelencia del padrón en la asistencial de Enfermería a las persEste trabajo se planteó con el objetivo de constatar el efecto de una metodología reflexiva y participativa en el aprendizaje crítico y reflexivo de los cuidados de enfermería a pacientes graves.

Investigación-Acción y Metodología del Arco

Esta investigación presenta una metodología cualitativa, descriptiva y con una perspectiva de investigación-acción (IA). El proyecto fue desarrollado en una universidad pública brasileña y mediante la aprobación de la actividad curricular de extensión en el ámbito universitario y de la carta de permiso de la unidad hospitalaria. La IA se define como todo intento continuado, sistemático y empíricamente fundamentado de perfeccionar una práctica. La IA se inserta dentro de la orientación cualitativa, como un modelo de investigación teórico que se empeña en promover la participación activa de los outsiders, en el proceso de investigación, vinculándolos y vinculándose con la transformación directa del fenómeno trabajado. Es concebida también como una metodología de investigación social realizada en estrecha asociación con una acción o con la resolución de un problema colectivo y en el cual los investigadores y los participantes representativos de la situación o del problema están involucrados de modo cooperativo o participativo.¹⁴

A partir de esta premisa, cinco estudiantes fueron seleccionados por medio de evaluación escrita y entrevista, a fin de realizar turnos semanales con acompañamiento de un profesor o enfermero de la unidad. Se constituyeron como requisitos para la participación en el proyecto que todas las unidades curriculares básicas (anatomía, fisiología, patología...), Enfermería Fundamental, Enfermería Clínica y Quirúrgica hubieran sido aprobadas con aprovechamiento y que el estudiante dispusiera de tiempo suficiente para el desarrollo del proyecto.

Las actividades fueron documentadas en informes mensuales estructurados con guión objetivo-subjetivo durante seis meses, totalizando 432 horas, siendo 288 horas de actividades prácticas (turnos) y 144 horas de actividades académicas. Los procedimientos de enseñanza-investigación-extensión fueron desarrollados en asociación con la gerencia de Enfermería del hospital escogido como escenario, enfermeros de la UCI y la coordinación del proyecto. La planificación fue estructurada por medio del Arco de Maguerèz (AM), una metodología problematizadora (MP) utilizada en procesos de enseñanza.¹⁵

La neurociencia y la psicología cognitiva comprobaron que los hechos y conceptos son más fácilmente recordados y activados cuando son enseñados, practicados y valorados en el contexto en el que se utilizan - lo que demanda una reconfiguración de las situaciones y de los escenarios de enseñanza-aprendizaje disponibles para los estudiantes en entrenamiento. El aprendizaje se vuelve efectivo cuando el contenido está presente en el cotidiano de los educandos, siendo fundamental considerar el conocimiento que ellos traen de su vivencia y realidad.¹⁶

La metodología basada en la resolución de problemas tiene su perspectiva no ubicada solo en el “saber”, sino especialmente para el “saber hacer”. Parte de la observación de las necesidades reales para discusiones, teniendo en cuenta no solo los conocimientos, sino la experiencia de cada uno con el fin de alcanzar la solución del problema en esa realidad observada.

Siguiendo esta proposición, la enseñanza según el método del arco (arco de Maguerèz) debe ser organizada y desarrollada a partir de la realidad o de un recorte de la realidad. Por lo tanto, incluía las siguientes fases, que no fueron estancas y se superponen. Este método fue designado como “metodología del arco” porque sus cinco etapas de funcionamiento comienzan y terminan en la realidad, describiendo la secuencia de sus trabajos en un arco (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Esquema ilustrativo de las fases construidas en el proyecto con base en el arco de Maguerèz 

Figura 2. Etapas metodológicas con base en el arco de Maguerèz 

Descripción de la experiencia

En la Fase I, los estudiantes fueron presentados a los empleados y al equipo, ambientándolos sobre el área física, instalaciones, materiales, equipamientos, procedimientos y familiarizados con el trabajo del enfermero de cuidados intensivos. Conocieron protocolos de preparación de lecho y de admisión - transferencia - óbito. De esta manera, se procedió el ejercicio 1ª y 2ª etapa (observación de la realidad y determinación de puntos clave) preconizada por la metodología problematizadora del arco de Maguerèz.

Después, los estudiantes hicieron un estudio sobre la fisiopatología de las lesiones prevalentes y sobre el proceso del cuidado del paciente crítico. Se desarrollaron reuniones semanales (6h) de discusión clínica en la UCI y en el centro de estudios del hospital (Fase II), caracterizándose la 3ª etapa (teorización) y la 4ª (hipótesis de solución) sugeridas por la metodología de enseñanza del arco de Maguerèz.

En la Fase III, fue hecho un diseñó del perfil simplificado de la población asistida (aspectos sociodemográficos y motivo de la internación en la UCI). Se realizó un análisis de la realidad en el que los enfermeros y los estudiantes estaban insertados (dimensionamiento de personal, disponibilidad de insumos), así como una búsqueda de los diagnósticos de Enfermería más frecuentes basados en las situaciones-problema, asociados con la literatura pertinente y disponible, propiciando un ciclo académico y un ciclo de acción inter-relacionados.

La premisa de la construcción de la identidad profesional de la enfermería está basada en los procesos históricos de la práctica del cuidar. Teniendo en cuenta un análisis dialéctico de la identidad de la enfermería en la contemporaneidad, fueron desarrollados previamente instrumentos de registro específicos para el paciente crítico en el ámbito del Proceso de Enfermería, conteniendo títulos diagnósticos de la Taxonomía Diagnóstica de NANDA International Inc (NANDA-I)¹⁷y algunos problemas colaborativos (PC) para posterior investigación.⁵,¹⁸ Se puede citar como categorías diagnósticas: Riesgo para la aspiración, Riesgo para Infección, Riesgo para la Integridad de la Piel Dañada, Integridad Tisular Dañada, Desobstrucción Ineficaz de las vías aéreas, Débito Cardiaco Disminuido, Mucosa Oral Alterada. Y como los PC: Sepsis, Hemorragia, Traumatismo Cráneo-Encefálico, Infarto Agudo de Miocardio y Neumonía. El aprendizaje se presentó de manera fluida, desenrollando la 4ª etapa (hipótesis de solución) y la 5ª (aplicación práctica la realidad).

Hemos observado, que la dinámica de actuación de los estudiantes ha mejorado desde el inicio del proceso de los cuidados intensivos prestados al paciente gravemente enfermo. La dinámica de enseñanza-aprendizaje fue apreciada por los estudiantes como estrategia reductora de ansiedad y generadora de adquisición de saberes y prácticas de cuidados intensivos. Las principales apreciaciones de los estudiantes fueron relatadas en: “el desarrollo de la capacidad del análisis en situaciones en el que se requiere cuidado, permitió reducir mucho la ansiedad que tenía al cuidar del paciente de alta complejidad” y “bastante satisfecho con mi aprendizaje en la asistencia de Enfermería intensiva, ya que logré reflejar sobre la necesidad del cuidado especializado”.

Los estudiantes también relataron sobre la importancia del dominio de las nuevas tecnologías y la necesidad de habilidades para promover un cuidado extensible a la familia del paciente crítico, que podrán ser desarrollados en estudios posteriores.

La participación de los enfermeros del sector en el proceso enseñanza-aprendizaje de los estudiantes fue observado por medio de sesiones clínicas. Sin embargo, por incompatibilidad de horarios, la casi totalidad de los delineamientos iniciales del proyecto fueron desarrolladas por los estudiantes y la coordinación del proyecto, siendo esta una limitación de la actividad curricular de extensión.

Conclusión

El relato desencadena una reflexión sobre la aplicación y la práctica de una educación más centrada en la auto-regulación del estudiante, pero supervisado por un mediador (profesor/enfermero del servicio), que puede colaborar para la formación de profesionales más críticos y reflexivos, así como más humanos y solidarios, próximos a las realidades y personas con las que posiblemente actuarán.

La inserción de los estudiantes de Enfermería en unidades de alta complejidad por medio de la Metodología de la problematización con Arco de Maguerèz es factible, siendo primordial una práctica colaborativa entre todos los actores. Instrumentos de registro específicos sobre el paciente crítico en el ámbito del Proceso de Enfermería es más una herramienta para auxiliar en ese camino. Sin embargo, es necesaria una mayor participación de los enfermeros del hospital en esa dinámica.

Después de presentar la experiencia en el contexto de la práctica clínica, se puede considerar esta estrategia de enseñanza como una herramienta de interacción y participación, que acentúa las evidencias del aprendizaje. La enseñanza convencional determina un modelo en el que el estudiante necesita elegir entre ser aprobado o, de hecho, aprender. Este proceso dificulta el entendimiento pragmático y la adquisición de habilidades, así como la promoción de un pensamiento crítico y reflexivo, que potencia la capacidad de la autoevaluación y aprendizaje autónomo. Con las metodologías activas, se espera que los estudiantes estén conscientes de los cambios producidos a lo largo de su proceso de aprendizaje, de forma que regulen su aprendizaje y reflexionen sobre los beneficios y las dificultades encontradas.