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Introducción
Enfermedades crónicas como la hipertensión arterial (HTA) son procesos de larga duración que generan mayor tasa de mortalidad y consumo de recursos a nivel mundial.1 En Colombia esta condición afecta a más del 20 % de la población y es una de las primeras causas de muerte en mayores de 60 años.2 Las proyecciones para los próximos años prevén que esta situación se acentúe de manera progresiva, generando una creciente demanda de servicios y necesidades cada vez más diversificadas e individualizadas.1,3
Convivir con una enfermedad crónica como la HTA engloba procesos internos como puede ser la aceptación y afrontamiento de la enfermedad, el automanejo de los síntomas y tratamiento, así como la integración y adaptación a la nueva situación.4 En estos, los profesionales sociosanitarios, y en especial los de enfermería tienen un papel clave ya que pueden facilitar el proceso y mejorar así la calidad de vida y bienestar del paciente. Para ello, contar con instrumentos que permitan identificar cómo el paciente convive con un proceso crónico como la HTA, sería un gran facilitador.3,5
En la actualidad, la Escala de Convivencia con un Proceso Crónico (EC-PC) es la única medida existente de habla hispana que evalúa de manera integral el grado de convivencia del paciente con un proceso crónico.6 La EC-PC es una escala innovadora, de gran potencial clínico, breve y de fácil uso.7-9 Hasta el momento, la EC-PC ha sido evaluada en diferentes procesos crónicos, sin embargo, no ha sido validada en una población de pacientes con HTA, constituyendo un gran vacío clínico en el abordaje individualizado de estos pacientes.
El objetivo de este estudio es presentar la validación de la EC-PC en pacientes con HTA (EC-HTA) en Colombia.
Metodología
Diseño. Estudio observacional, transversal y con test-retest en una fracción de la muestra. Este estudio forma parte de un macroproyecto de investigación internacional desarrollado en diferentes países de habla hispana, que tiene como objetivo lograr un instrumento válido y fiable para evaluar el grado de convivencia de pacientes que conviven con diversos procesos crónicos prototípicos y prevalentes en la sociedad actual, tales como la diabetes mellitus tipo 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad de Parkinson, entre otras.7-9
Muestra, muestreo y tamaño muestral. Se empleó un muestreo de casos consecutivos.10 El tamaño muestral se calculó con base a criterios internacionales11 siguiendo la norma de 5-10 pacientes por ítem de la escala. De esta manera, considerando que la EC-PC tiene 26 ítems, se estimó un tamaño muestral mínimo de entre 130 y 260 pacientes con HTA.
Instrumentos de medición. Cuestionario sociodemográfico e histórico. Se recopilaron datos relativos al paciente (edad, género, estado civil, situación laboral y nivel de estudios) e información de la HTA (edad al diagnóstico, tipo de tratamiento para la HTA, y duración del tratamiento).
- Escala de Convivencia con un proceso crónico - HTA (EC-HTA). Tiene como objetivo medir el grado de convivencia del paciente con la HTA. Para ello, consta de 26 ítems, agrupados en los siguientes cinco dominios: 1-aceptación (4 ítems); 2-afrontamiento (7 ítems), 3-automanejo (4 ítems), 4-integración (5 ítems) y 5-adaptación (6 ítems) con la enfermedad. Los cuatro primeros ítems puntúan de 4 (nada/nunca) a 0 (mucho/siempre) y los 22 restantes de 0 (nada/nunca) a 4 (mucho/siempre). La puntuación total de la EC-HTA oscila entre 0 (convivencia negativa con la HTA) y 104 (convivencia positiva con la HTA).
- Duke UNC Functional Social Support Questionnaire (DUFSS). Es una medida genérica para evaluar el apoyo social percibido por el paciente.12 Consta de once ítems relacionados con la disponibilidad de otras personas para ofrecer ayuda al paciente, habilidades en las relaciones sociales y comunicación empática y emotiva.
- Escala de Calidad de vida - breve (WHOQOL-BREF). Es una medida genérica de evaluación la calidad de vida.13 Consta de 26 ítems agrupados en cuatro dimensiones relativas a la salud física, la salud psicológica, las relaciones sociales y el entorno del paciente. Se obtiene una puntuación global sobre la percepción de calidad de vida y salud general del paciente.
- Versión modificada de la Escala de Satisfacción (ES-6). Mide la satisfacción de la persona en general.14 Consta de seis ítems que evalúan el grado de satisfacción de la persona con la vida en general (ítem 1) y en lo referente a cinco áreas (ítems 2-6): ámbito físico, bienestar psicológico, relaciones sociales, tiempo libre y situación económica.
Recogida de datos. El proceso de recogida de datos se llevó a cabo en una institución de salud en Chía, Colombia entre mayo de 2018 y mayo de 2019 a partir de un protocolo estandarizado. Para el retest, los pacientes cumplimentaron la EC-HTA por segunda vez en sus domicilios entre 7 y 10 días después de la primera evaluación (test), y calculándose una muestra mínima de 50 pacientes.11
Consideraciones éticas. El estudio fue aprobado por la Subcomisión de Investigación y Ética de la Facultad de Enfermería y Rehabilitación de la Universidad de La Sabana. Acogió los principios de la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica y de la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Todos los participantes dieron su consentimiento oral y escrito para participar de manera voluntaria en el estudio.
Análisis estadístico de los datos. Se analizaron los siguientes atributos psicométricos:
- Viabilidad y aceptabilidad. Para estimar la aplicabilidad de la medida en el contexto previsto, se calculó el porcentaje de datos faltantes (criterio: <5%).15 Para conocer si la EC-HTA recogía el espectro de intensidad del rasgo evaluado y si la distribución de las puntuaciones en la muestra era adecuada, se calculó también la distribución y el rango observado de las puntuaciones, y los valores del efecto suelo y techo (estándar <15%)16 y el valor de asimetría (límites aceptables: -1 a +1).17
- Fiabilidad. Para analizar la consistencia interna, se calculó el coeficiente alfa de Cronbach (estándar > 0,70)18, la correlación ítem-total corregida (criterio: rs >0,30)19 y el coeficiente de homogeneidad de los ítems (criterio: rs> 0,30).20 En cuanto a la estabilidad (fiabilidad test-retest) se calcularon los estadísticos Kappa ponderado (estándar: >0,60)21 y el coeficiente de correlación intraclase, CCI (tipo 1; estándar ≥0,60).22
- Precisión. Se calculó a través del error estándar de la medida (EEM),18 se consideró una precisión aceptable cuando EEM < ½DT.23
- Validez de constructo. Para la validez convergente, se estimó una relación moderada (coeficiente de correlación de Spearman, rs ≥ 0,35-0,50) o alta (rs >0,50)24 entre la EC-HTA y el resto de las medidas incluidas en el estudio. La validez interna, se estimó mediante correlaciones inter-dominio de la EC-HTA (rs = 0,30-0,70).19 Respecto a la validez para grupos conocidos, se calcularon las puntuaciones de la EC-HTA (total y por dominios) para identificar diferencias significativas en la muestra agrupada por género, situación laboral y nivel educativo. Para ello, se emplearon las pruebas de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis.
Resultados
Se incluyeron un total de 341 personas con HTA, de las que el 68 % eran mujeres. La muestra tenía una edad media de 65,57 (DT: 12,40; rango: 23-95 años). El 50,10% de la muestra estaban casados, el 45,50 % presentaba estudios primarios y el 43,4 % eran amas de casa. El 95 % de los participantes presentaban tratamiento farmacológico para tratar la HTA, la duración media de la HTA era de 12,88 (DT: 10,57; rango: 2 meses - 50 años) y la duración media del tratamiento fue de 10,95 (DT: 9,82; rango: 1 mes - 47 años).
La puntuación media de la escala EC-HTA fue de 75,20 (DT: 15,37; rango: 16-104). Los valores de efecto suelo y techo fueron 0 y 0,9%, respectivamente. Solo el dominio 1-aceptación mostró efecto techo (30,5 %), y los dominios 3-automanejo y 4-integración, un ligero efecto suelo (15,5 y 16,7 %, respectivamente). El valor de asimetría fue entre -1 y +1, excepto para el dominio 1-aceptación (tabla 1).
Tabla 1. Calidad de los datos, aceptabilidad, fiabilidad y precisión de la EC-HTA* (n = 341)
| Dominio 1 aceptación | Dominio 2 afrontamiento | Dominio 3 automanejo | Dominio 4 integración | Dominio 5 adaptación | Puntuación total | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Calidad de los datos (% datos computables) | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 | 100 |
| Media (DT) | 13,07 (3,15) | 19,16 (5,46) | 11,19 (3,70) | 15,19 (3,72) | 16,58 (4,98) | 75,20 (15,37) |
| Rango observado | 0 - 16 | 0 - 28 | 0 -16 | 0 - 20 | 0 - 24 | 16 - 104 |
| Efecto techo (%) | 30,5 | 0,6 | 0,6 | 0 | 0 | 0 |
| Efecto suelo (%) | 0 | 6,2 | 15,5 | 16,7 | 9,7 | 0,9 |
| Asimetría | -1,31 | -0,61 | -0,53 | -0,65 | -0,45 | -0,41 |
| Alfa de Cronbach | 0,73 | 0,72 | 0,74 | 0,70 | 0,75 | 0,76 |
| Correlación ítem-total corregida | 0,48 - 0,58 | 0,34 - 0,53 | 0,49 - 0,56 | 0,32 - 0,58 | 0,38 - 0,60 | -- |
| Homogeneidad de los ítems | 0,42 | 0,27 | 0,43 | 0,35 | 0,34 | -- |
| Estabilidad (CCI) | 0,87 | 0,86 | 0,86 | 0,87 | 0,88 | 0,90 |
| Precisión (EEM) (1/2 DT) | 1,12 (1,55) | 1,76 (2,35) | 1,31 (1,76) | 1,22 (1,70) | 1,74 (2,51) | 4,19 (6,63) |
*EC-HTA: Escala de Convivencia con un Proceso Crónico - hipertensión arterial; CCI: Coeficiente de correlación intraclase; EEM: Error estándar de la medida; DT: Desviación típica.
Para el total de la escala el alfa de Cronbach fue 0,76 y para los dominios osciló entre 0,70 y 0,74. El índice de homogeneidad de los ítems varió entre 0,27 y 0,43 y las correlaciones ítem-total corregidas oscilaron entre 0,32 y 0,60. Respecto a la fiabilidad test-retest, el ICC para el total de la escala fue de 0,90 y para los dominios el valor fue superior a 0,86. Para los ítems, el valor de Kappa osciló entre 0,63 (ítem 11) y 0,87 (ítem 25) (tabla 1).
Los resultados referentes a la precisión mostraron que para el total de la escala el valor del EEM fue de 5,18 (<½ DT = 7,47) mientras que para los dominios osciló entre 1,12 y 1,76 (tabla 1).
Con relación a la validez convergente, la EC-HTA presentó una relación moderada con la DUFSS (rs=0,40) y con todos los dominios de la WHOQOL-BREF (rs=0,30-0,36). Con el resto de las medidas incluidas, la EC-HTA presentó correlaciones bajas. Respecto a la validez interna, las correlaciones inter-dominios oscilaron entre 0,01 y 0,69 el total de la escala fue de 0,90 y para los dominios el valor fue superior a 0,86 (tabla 2).
Tabla 2. Validez convergente y validez interna de la EC-HTA* (n = 341)
| Dominio 1 aceptación | Dominio 2 afrontamiento | Dominio 3 automanejo | Dominio 4 integración | Dominio 5 adaptación | Puntuación total | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Validez convergente | Edad del paciente | 0,12 | -0,09 | -0,07 | -0,05 | -0,07 | -0,07 |
| Edad inicio HTA | 0,10 | -0,07 | -0,04 | -0,01 | -0,01 | -0,05 | |
| Duración HTA | 0,01 | -0,04 | -0,03 | -0,06 | -0,01 | -0,04 | |
| WHOQOL-BREF salud física | 0,34 | 0,19 | 0,18 | 0,27 | 0,23 | 0,30 | |
| WHOQOL-BREF psicológica | 0,29 | 0,25 | 0,21 | 0,36 | 0,27 | 0,35 | |
| WHOQOL-BREF relaciones sociales | 0,25 | 0,25 | 0,22 | 0,27 | 0,22 | 0,32 | |
| WHOQOL-BREF entorno | 0,24 | 0,24 | 0,26 | 0,34 | 0,30 | 0,36 | |
| DUFSS | 0,18 | 0,32 | 0,35 | 0,33 | 0,30 | 0,40 | |
| ES-6 | 0,23 | 0,13 | 0,16 | 0,25 | 0,22 | 0,25 | |
| Satisfacción - ámbito físico | 0,21 | 0,07 | 0,15 | 0,17 | 0,17 | 0,19 | |
| Satisfacción - bienestar psicológico | 0,27 | 0,15 | 0,16 | 0,24 | 0,18 | 0,25 | |
| Satisfacción - relaciones sociales | 0,13 | 0,17 | 0,21 | 0,20 | 0,17 | 0,23 | |
| Satisfacción - tiempo libre | 0,18 | 0,06 | 0,14 | 0,21 | 0,18 | 0,19 | |
| Satisfacción - situación económica | 0,16 | -0,01 | 0,04 | 0,11 | 0,03 | 0,07 | |
| Validez interna | Afrontamiento | 0,00 | -- | -- | -- | -- | -- |
| Automanejo | 0,17 | 0,58 | -- | -- | -- | -- | |
| Integración | 0,16 | 0,56 | 0,69 | -- | -- | -- | |
| Adaptación | 0,13 | 0,53 | 0,59 | 0,60 | -- | -- | |
*EC-HTA: Escala de Convivencia con un Proceso Crónico - hipertensión arterial; DUFSS: The Duke-UNC Functional Social Support Questionnaire.
En relación con la validez para grupos conocidos, la EC-HTA presentó puntuaciones significativamente más altas en las mujeres que los hombres en todos los dominios, excepto en el dominio 1-Aceptación, y en la puntuación total (p<0,01). No se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de la escala en función del estado civil (valor p 0,24) o el nivel educativo del paciente (valor p 0,47).
Discusión
Los parámetros referidos a la calidad de los datos y el análisis de aceptabilidad muestran que la EC-HTA es una escala viable. Los resultados de aceptabilidad indican que en conjunto es una escala conveniente para los pacientes con HTA, ya que pueden verse reflejados en el rango completo de puntuaciones.
Los valores de consistencia interna fueron satisfactorios, con valores de alfa de Cronbach iguales o superiores a 0,70 en todos los dominios. Todos los ítems obtuvieron coeficientes de correlación ítem-total corregida superiores al criterio estándar, y solo el dominio 2-afrontamiento presentó un coeficiente de homogeneidad de los ítems inferior, aunque cercano, a 0,30.
Respecto a la estabilidad de la escala, el ICC fue satisfactorio tanto para el total de la escala como para los dominios, al igual que el valor de Kappa de los ítems, indicando la estabilidad de las puntuaciones en aplicaciones repetidas. La escala EC-HTA es un instrumento que permite medir la convivencia con la HTA de manera fiable.
Los resultados referentes a la precisión, con EEM de la escala total y los dominios inferiores al criterio de ½ DT, indican la capacidad de la escala para detectar pequeñas diferencias en la situación del paciente con HTA. Esta característica hace de la EC-HTA un instrumento práctico que permitirá detectar a tiempo variaciones en el estado del paciente como consecuencia del tratamiento o de la evolución de la enfermedad, e intervenir en aquellos casos que necesiten apoyo profesional o cuidados para mejorar su calidad de vida y bienestar.
En lo referente a la validez convergente, se encontraron correlaciones moderadas con la escala DUFSS, de apoyo social percibido, y con los dominios psicológico, relaciones sociales y entorno de la escala de calidad de vida WHOQOL-BREF. A pesar de que este resultado es congruente con estudios de validación previos llevados a cabo en otros procesos crónicos y contextos7-9,25 no se confirman los resultados obtenidos en dichos estudios, que encontraron correlaciones altas con las escalas DUFSS, ES-6 y WHOQOL-BREF. Sin embargo, este dato es de especial interés ya que la mayoría de los estudios llevados a cabo en pacientes con HTA26,27 aluden a la relación entre la HTA y el estilo de vida del paciente. Por ello, con el fin de identificar cuáles son los factores que realmente influyen en el día a día de pacientes con HTA se aboga por el desarrollo de futuras investigaciones.
Los valores referentes a la validez interna de la EC-HTA muestran que las correlaciones entre los distintos dominios de la escala son satisfactorias, exceptuando para el dominio 1-aceptación. Al igual que en estudios previos7-9 los resultados confirman que la aceptación a la enfermedad es un proceso único y totalmente independiente del resto de dominios, siendo el primer paso para lograr una convivencia positiva con la enfermedad.4
Respecto a la validez para grupos conocidos, no se obtuvieron diferencias significativas en las puntuaciones de la escala en función de las variables estado civil y nivel educativo, lo que indica que la escala no discrimina por situación sociodemográfica. Sin embargo, sí se encontraron diferencias por género, donde las mujeres obtuvieron puntuaciones significativamente más altas que los hombres. Este hallazgo, se encuentra en consonancia con estudios previos donde se identificó que las mujeres son más responsables que los hombres en el tratamiento y manejo de la HTA.28,29
La EC-HTA, es un instrumento de medición que puede ayudar a los profesionales sociosanitarios a identificar de manera rápida y sencilla cuales son los aspectos que afectan la convivencia de la persona con la HTA y consecuentemente, diseñar planes de cuidados o intervenciones individualizadas acorde a las necesidades específicas.30 Así mismo, puede facilitar a los pacientes ser más autónomos en el manejo de la HTA, convirtiéndolos en expertos en el cuidado de su proceso.
En conclusión, a través del presente estudio la EC-HTA se considera un instrumento de medición válido y fiable para evaluar el grado de convivencia de los pacientes con HTA en Colombia. Con el fin de extrapolar el conocimiento emergido en este estudio, y poder emplear la EC-HTA en otros países de habla hispana se aboga por desarrollar estudios de validación adicionales en otros contextos. De esta manera, se facilitará la estandarización de la medición del día a día de pacientes con HTA, favoreciendo una atención centrada en la persona y no únicamente en la enfermedad y sus síntomas.
