Introducción

La presente reflexión sobre los aportes y desafíos de la etnografía como herramienta teórica, metodológica y escritural para acercarse a la comprensión de la atención de la salud mental en el Primer Nivel de Atención (PNA), busca situar este ejercicio como práctica necesaria dentro de la investigación social con enfoque cualitativo, al mismo tiempo que cuestiona el lugar escritural de la metodología dentro de la presentación de los resultados, dado su carácter habitualmente residual. En contraposición a la comprensión tradicional de lo metodológico, en este escrito, se asume una dimensión que va más allá de la mera planeación operativa y posiciona a la reflexividad metodológica como centro articulador de la investigación cualitativa.

Este ejercicio se sitúa en el marco de la investigación titulada "Los discursos y prácticas institucionales de atención a la salud mental en el Primer Nivel de Atención", realizada en el estado de Tabasco entre 2012 y 2016, dirigida a comprender las implicaciones locales de la reforma psiquiátrica iniciada en México en 2000, cuyo objetivo fue analizar los discursos y práctica médica de los profesionales de la salud que laboran en el PNA que se ofrece por la Secretaría de Salud (SSA) del municipio de Tacotalpa, Tabasco, México. La reflexividad metodológica, a lo largo de la investigación antes citada, ayudó a evidenciar las limitaciones y dilemas del investigador en el acercamiento a la realidad estudiada en el PNA. Posibilitó mirar de múltiples formas a la etnografía, además de colaborar en la transformación de los objetivos de la investigación y reorientar al mismo objeto de estudio.

Ayudó también a cuestionar la forma en que la etnografía se articula con ciertos temas y perspectivas teóricas.^1-3 Abrió la oportunidad de registrar y analizar las condiciones de posibilidad de construcción de conocimiento en relación dialógica con los otros. Supuso hablar y cuestionar "el lugar de enunciación y el yo escritural del etnógrafo".⁴ Contribuyó a dar un giro epistémico-político que ayudó a problematizar los modos de vincular-se, hacer inteligible y escribir de los otros. Con lo cual dio cuenta de los posicionamientos, contradicciones y paradojas que se encuentran en los sistemas clasificatorios desde los que parte el investigador para entender el objeto de estudio (prejuicios) y que toman formas diferentes en el sujeto participante. Este encuentro de nociones implicó ejercicios de comprensión, distanciamiento y reconocimiento de las lógicas de poder implícitas que contienen.

En este artículo se parte de la premisa de que las prácticas metodológicas tradicionales en la investigación en ciencias sociales y algunas biomédicas que usan diseños etnográficos rara vez realizan un ejercicio de reflexividad que permita re-pensar, re-valorar y re-construir sus propios posicionamientos epistemológicos, teóricos y ético-políticos. Dicha carencia impide evidenciar el lado oscuro de la investigación y desvelar los secretos y recursos de los investigadores,⁵ además, eclipsa la importancia de la reflexión ética^6-8 y acota la posibilidad de realizar investigaciones situadas políticamente. En contraste, aquí se apuesta por una necesaria reflexividad metodológica como proceso transversal a toda la investigación que implica beneficiarse de dichos dilemas y desafíos, amén de utilizar como recurso no solo anecdótico sino pedagógico los imponderables del trabajo de campo.

Una necesaria reflexividad metodológica en investigación etnográfica

La toma de conciencia sobre las implicaciones de la reflexividad metodológica en el quehacer etnográfico tomó forma en el trabajo escritural a partir de los siguientes cuestionamientos: ¿Qué desafíos metodológicos se presentaron al etnografiar el sistema de salud psicosocial del estado de Tabasco, particularmente dentro de los servicios de salud del PNA? ¿Qué implicaciones teóricas tuvo hacer una investigación sobre temas de salud mental a partir del uso de la etnografía como método no solo de construcción del dato sino también como ejercicio escritural para la representación de la realidad analizada? ¿Qué implicaciones ético-políticas se presentaron al hacerlo en un contexto intercultural?

Estas interrogantes llevaron a re-pensar los eventos inesperados que debieron sortearse y los límites que debieron colocarse, en el tipo de relaciones construidas en campo y en los compromisos adquiridos con las personas, la escritura y especialmente en el dominio de la salud mental. A partir de este proceso se reconsideró el tipo de trabajo de campo realizado para subsanar los problemas metodológicos encontrados y se repensó a la etnografía a partir de tres aspectos: (a) la relación (sujeto-sujeto) que involucra una dimensión cognitiva, afectiva y ética,⁹ (b) el encuadre metodológico, que implica concebir a la etnografía como una forma de interacción que modela la experiencia de los sujetos implicados, y (c) la etnografía como tipo de escritura y como resultado de un largo proceso de re-encuentro y re-conocimiento con el material construido a través del cual (yo-sujeto investigador) re-creo los diálogos, re-construyo las diversas posiciones halladas en campo y establezco el locus enunciativo de quién escribe. Aspectos que invitaron a construir una investigación etnográfica situada, dialógica y "colaborativa con igualdad gnoseológica".¹⁰

La reflexividad metodológica en esta investigación devino en un punto de partida necesario por ser una condición de vigilancia de las interpretaciones retrospectivas debido a: (a) el tiempo transcurrido que existe entre el campo y su traducción al papel, (b) por los conflictos metodológicos vividos durante las distintas fases del trabajo etnográfico, y (c) por el nuevo espacio de enunciación desde el cual se realiza el análisis después de tres años.

Este ejercicio no debe leerse como un culto personalista o una introspección autobiográfica, sino como un imperativo epistemológico y ético que se incorpora en el trabajo científico para revisar la toma de decisiones en campo, hacer conscientes algunas prenociones, corregir sesgos y prejuicios, confrontar dilemas, parchar ausencias y enmendar errores. Pero sobre todo, porque esta purga es un imperativo colectivo, un ejercicio dialógico, una condición de trabajo científico a compartir con los pares, para contribuir o al menos enfrentar, los obstáculos del conocimiento que forman parte del habitus científico.^11,12 Es decir, con este ejercicio se apuesta por una transformación de las disposiciones incorporadas y una construcción ética del sujeto científico, al evidenciar el lado oscuro de las investigaciones y de los propios investigadores.

Asimismo, este ejercicio permitió ser más consciente del proceso de generación y validación del dato etnográfico en un contexto de historia situada y de igualdad gnoseológica, lo que llevó a tener más cuidado a la hora de interpretar el dato según el género, la etnia, la generación o la ubicación del sujeto en el espacio social vivido. Más allá de hacer explícitas las estrategias metodológicas utilizadas, este ejercicio también ayudó a guardar congruencia teórica-metodoló-gica, ética y política a lo largo de la investigación y, al hacerlo, se reconocieron los aportes del diseño utilizado para el análisis de la salud mental.

En este punto se debe reconocer, como lo señala Dietz y Álvarez, que toda reflexividad corre riesgo de quedarse en un mero ejercicio auto-referencial al silenciar e invisibilizar a los sujetos participantes, cuya autoría la mayoría de las veces queda limitada.¹³ En un intento por superar dichas limitaciones, aquí se parte de lo que Díaz de Rada, denomina como las bagatelas de la moralidad ordinaria, "vínculo moral que el etnógrafo hace con las personas en el campo y que toman forma de pequeñas interacciones cotidianas, pequeños compromisos y detalles prácticos de la co-participación y la reciprocidad ordinaria y no por el supuesto valor práctico que, en un futuro más o menos distante, les será devuelto como futuro de la investigación".¹⁴

Confesiones de ignorancia. Desafíos del trabajo de campo etnográfico en el PNA

En cuanto a los desafíos metodológicos de etnografíar el sistema de salud psicosocial del estado de Tabasco, el primer reto metodológico encontrado se presentó en el acceso al PNA y a sus médicos generales, no solo por su saturación de trabajo sino por la dificultad para filtrar en el diálogo con ellos lo que implicaba únicamente la atención a la salud mental, que dicho sea de paso, para ellos era una actividad más y quizá la menos importante. Fue complicado hacer fluir sus discursos sin forzarlos, pero más difícil fue encontrar pacientes que llegaran a este nivel en busca de atención. No porque fueran escasos o no existieran, sino por las complicaciones derivadas de la intermitencia de su llegada y lo limitado de la estancia de campo en la región.

El segundo reto enfrentado se dio cuando la espera finalizaba y había posibilidad de acercamiento, dada la incómoda presencia de la investigadora en el consultorio y el limitado espacio para interactuar con los pacientes de forma menos intrusiva. Permanecer en el consultorio implicó solicitar permiso al paciente, en cada caso se entregaba una hoja de consentimiento informado y explicaba los motivos de la estancia; sin embargo, por los tiempos de la consulta, saturación de la demanda y espacio de los centros de salud, en la mayoría de los acercamientos se comprometía la naturalidad del encuentro, generando en algunas ocasiones confusión en el paciente.

A pesar de los retos enfrentados, el abordaje etnográfico permitió tener como principal escenario de trabajo al consultorio para: (1) Encontrar los mecanismos desde los cuales los profesionales de la medicina (médicos generales y pasantes) construyen su propia concepción de salud; (2) Reconocer y describir el espacio donde se construye en colectivo una noción de salud mental y el dato epidemiológico respectivo; (3) Comprender la relación clínica como un encuentro de biografías donde se intercambian emociones, afectos y creencias; (4) Entender las relaciones que se establecen en el sistema de salud psicosocial en sus diferentes niveles de atención; (5) Ubicar el lugar que ocupa el PNA como filtro para canalizar a los pacientes y ubicarles en un tipo de servicio.

Revisar los casos empíricos para comprender los discursos médicos y lógicas desde las que se entiende o se interviene sobre los trastornos mentales, posibilitó mirar los mecanismos clasificatorios y de etiquetaje construidos en la consulta y que mostraron la dimensión simbólica de la ciencia médica. Es decir, permitió ver al sistema de salud psicosocial como un sistema cultural en sí mismo.

En este mismo sentido, ayudó a conocer desde sus entrañas la conformación histórica de este campo de la salud en la entidad, porque mostró las particularidades históricas sociales y culturales que han podido construir a este sistema, y que están ligadas a la historia de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco (UJAT) y su incipiente formación de profesionales en psicología. También está en estrecha relación con la historia de la psiquiatría en México y con el Hospital General de Salud Mental "La Castañeda" y su proceso de desmantelamiento, que germinó en la construcción de hospitales granja distribuidos en el país, dentro de los que se encuentra el Hospital de Alta Especialidad de Villahermosa, Tabasco.

Finalmente, tener un mayor acercamiento con los profesionales de la medicina permitió identificar en sus discursos que si bien en la práctica existen problemas y retos que se han centrado en una dimensión estrictamente administrativa respecto de la atención, sus propias experiencias no solo profesionales y laborales sino de padecimiento, evidencian otras maneras de comprender a la salud mental y otros desafíos en la atención y en la prestación del servicio que no salían a la luz con los instrumentos diseñados por organismos internacionales de la salud^15,16 y que por el contrario, se pueden asociar claramente con el capital cultural^17,18 y emocional¹⁹ de los propios profesionales de la medicina. Es ahí cuando la etnografía como herramienta metodológica resultó invaluable porque ayudó a encontrar "otros" posicionamientos de lo médico en esos reiterados encuentros de cuidado a lo largo de la vida que se dan en el PNA.

Desencuentros teóricos y búsqueda de convergencias

El desencuentro teórico apareció igual que los retos metodológicos, en la segunda temporada de campo cuando el trabajo implicó construir el dato cualitativo dentro del PNA y en la etapa de procesamiento y análisis se hizo aún más evidente. La imposibilidad de mirar y escuchar a los usuarios tanto dentro de la consulta como fuera de ella y la decisión de entender al sistema de salud mental a partir de las interpretaciones de los médicos llevaron a redefinir algunos de los postulados desde los cuales partió la investigación original.

Analizar el servicio de atención a la salud mental en el PNA significó comprender las implicaciones de la Reforma Psiquiátrica en lo local y ofreció una oportunidad para conocer su desarrollo en contexto intercultural, en tanto la investigación se realizó en un municipio con presencia de población HLI (Hablantes de Lengua Indígena), situación que permitió explorar si la reestructuración de los servicios consideraba las particularidades culturales de los usuarios.

Entre los primeros hallazgos encontrados en el trabajo de campo en el PNA destacó la ausencia de un servicio de atención a la salud mental culturalmente pertinente. Tampoco hubo personas durante la estancia en campo que buscaran este tipo de atención, incluso habiendo seleccionando los lugares por localidades con mayor HLI durante el trabajo de campo. El único medio para rastrear este primer interés fue la palabra y experiencia del médico del PNA, quien en muchas ocasiones tampoco le confería importancia al tema.

Las implicaciones teóricas de realizar una investigación sobre salud mental a partir del uso de la etnografía como método, fueron vastas y significó una re-organización completa del estudio. Para empezar, se modificó al sujeto de estudio y con ello la unidad de observación y las categorías de análisis. Inicialmente se pretendía estudiar las transformaciones en las nociones de salud mental de la población y por la carencia de un acercamiento más profundo y representativo con los sujetos, se decidió trabajar con el dato generado con y a partir del profesional de la salud. Para entender lo que estaba pasando en el sistema de salud psicosocial de Tabasco y con la imposibilidad de mirar la interacción in situ, además de mirar las prácticas institucionales de salud, se incorporó al discurso médico como objeto de estudio.

Una vez centrado el interés en el discurso y la práctica médica, se les abordó desde la teoría de la acción para reconocer las diferentes estrategias que los sujetos utilizan en la consulta. Con ello, se retomó a la cultura como una dimensión estratégica para analizar la práctica situada de los profesionales de la medicina y en ese sentido se reconoció a lo sociocultural como elemento fundamental para contextualizar al sujeto y su padecimiento, como un punto de partida necesario para incorporar las alegrías, temores, certezas y preocupaciones de los sujetos. Esto para reconocer que la relación clínica es también un intercambio de emociones, afectos y creencias.

Al estudiar los cambios de las nociones de enfermedad y de atención, ya no en el paciente sino a través del profesional mismo e ingresar en el mundo de sus propias preocupaciones emocionales, surgió la necesidad de discutir el uso y los desafíos del método etnográfico en contextos de alta carga simbólica. Esta reflexión implica vigilancia ante el discurso dominante medicalizado de la salud mental, sin obviarlo ni caer en la relatividad de su existencia.

Dilemas e implicaciones ético-políti-cas

No es frecuente hablar de ética en investigación social.²⁰ Sin embargo, es pertinente decir que esta reflexión ayudó a entender que lo ético no es o no debería ser una fase concreta de la investigación, sino una dimensión transversal que la cruza desde el principio de su formulación.

La dimensión ética de la investigación en salud psicosocial debe dialogar con los diseños de investigación en ciencias sociales -al revisar el método y las técnicas que se utilizan-, y evidenciar los posibles conflictos generados entre la producción del conocimiento científico y los procesos y demandas de la población de estudio. También debe evidenciar el impacto que tiene para quienes participan en la investigación. Es decir, debe haber una exigencia teórico-metodológica, pero también ética y política producida desde las mismas ciencias sociales.²¹

En este sentido, investigaciones de este tipo donde la interacción sujeto-sujeto es la constante, se tiene la obligación de visibilizar y vigilar la forma de acercamiento del sujeto etnógrafo ante las experiencias de los sujetos con los que se investiga. Esto implica construir relaciones que posibiliten un acercamiento respetuoso a la vida emocional de las personas, además de tener que ajustar las herramientas previamente diseñadas a las circunstancias particulares de su aplicación.

Hacerlo de esta manera significó, entre otras cosas, cuestionar los límites de construcción del dato en, por ejemplo, lo que toca el manejo del llanto y la descripción de las crisis emocionales, con el fin de plasmar en el documento los sentimientos de manera respetuosa. Asimismo, supuso pensar en la necesidad de espacios terapéuticos donde investigadores e investigadoras puedan elaborar las emociones generadas al trabajar con ciertas poblaciones y ciertos temas o gestionar espacios donde puedan adquirir y desarrollar herramientas que coadyuven en su labor.

Finalmente, todo lo anterior llevó a cuestionar las herramientas que desde la metodología cualitativa se tienen para trabajar este tipo de temas, sin detenerse a reflexionar y discutir suficientemente el compromiso ético al respecto de la producción de conocimiento. Esto último atañe al trabajo en campo y sus herramientas técnico-didácticas e incluye la forma de presentar los resultados, sin recurrir solo a la trillada justificación del uso de seudónimos y la carta de consentimiento informado para salvaguardar el anonimato y confidencialidad de los participantes o para garantizar la supuesta objetividad y neutralidad del investigador, en tanto que "la práctica tradicional de conferir anonimato a nuestras comunidades e informantes engaña a pocos y no protege a nadie -excepto, quizá al propio investigador".²²

En lo que corresponde a las implicaciones culturales y políticas de quienes realizan la investigación no debe perderse de vista el lugar de poder y privilegio desde el cual se establece la relación y el lugar de enunciación desde el cual se escribe. Además de reconocer las diferencias culturales existentes entre los diferentes actores que hacen parte de ella; así como las relaciones de poder existentes en la dinámica social de la comunidad donde se trabaja. Esto implica tomar con frecuencia decisiones frente a ciertos grupos poblacionales, reconociendo que incluirlos/excluirlos dentro de la investigación puede acentuar, algunas o todas, las condiciones que los vulneran.²³

Para este trabajo se consideraron dos grupos poblacionales denominados como "especiales" por la investigación biomédica: personas con problemas con algún trastorno mental y población originaria.²³ Para los primeros debe protegerse su identidad para evitar problemas de discriminación en sus comunidades, deben generarse espacios de confianza y diseñarse herramientas adecuadas para construir relaciones que no pongan en riesgo su estado de salud.

Al respecto de la población originaria, la investigación debe tomar en cuenta la "sensibilidad cultural", vigilando que la investigación se realice en consonancia con los registros idiomáticos y las condiciones de vida de todos los participantes.²³

El posicionamiento ético-político que debe tenerse presente en el tratamiento de la información y la relación con los sujetos, también debe traducirse en el modo como se leen teóricamente los problemas, lo que se ve o se deja de ver en ellos al naturalizarlos o al obviarlos. Estas consideraciones conducen a problematizar los supuestos epistemológicos, axiológicos y éticos de una investigación como esta, además de utilizar emociones como la impotencia, la frustración y el enojo generados en el proceso de la investigación como una invaluable fuente de conocimiento personal y de reflexión metodológica.

Conclusiones

Reflexionar sobre el uso metodológico de la etnografía en la atención a la salud mental en el PNA, permitió identificar los aportes, dilemas y desafíos presentes en este campo y asumir a la reflexividad metodológica como centro articulador de la investigación cualitativa. Con este ejercicio analítico se destacó, por un lado, la necesidad de visibilizar el lado oscuro de las investigaciones y desvelar los secretos y recursos de los investigadores. Por el otro, se señaló la necesidad urgente de reflexionar ética, cultural y afectivamente en la investigación cualitativa en el campo de la salud metal.

En términos de los contenidos sustanciales y los hallazgos que dan soporte a las reflexiones del presente texto, el trabajo etnográfico permitió abordar al sistema de salud mental del estado de Tabasco como un sistema cultural.

Finalmente este ejercicio deja abierta la invitación a diseñar estrategias metodológicas cualitativas cultural, afectiva y éticamente pertinentes para el acercamiento a los temas de salud mental, que no pongan en riesgo la salud de los sujetos implicados.