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INTRODUCCIÓN
Aproximadamente, nueve millones de personas son diagnosticadas de cáncer cada año en el mundo 1, y el dolor es uno de sus principales problemas (2,3). En efecto, la Organización Mundial de la Salud estima que un tercio de los pacientes con cáncer experimentan dolor en las fases iniciales de la enfermedad, entre el 50 y el 70 % de los casos el dolor estará presente en los estadios intermedios, y entre el 75 y el 90 % de ellos en las fases más avanzadas 4. Más aún, los estudios con supervivientes de cáncer sitúan la prevalencia de dolor crónico entre un 30 y un 60 % 5), con indicaciones de una alta morbilidad y graves repercusiones en su calidad de vida 6. Los trabajos disponibles no permiten dilucidar, con precisión, los factores que determinan la aparición del dolor o su impacto en estos pacientes 7,8. Tampoco existe un consenso acerca de qué factores son los responsables del dolor crónico oncológico, y así es difícil plantear acciones eficientes para prevenir o mitigar su impacto en la vida de los pacientes. Aunque existe una literatura abundante sobre factores relacionados con el dolor crónico, en general se trata de estudios que analizan dominios específicos y de forma aislada, como la influencia de variables psicológicas, por ejemplo la depresión 9 o factores fisiopatológicos, como el estudio del sistema DNIC (Diffuse Noxious Inhibithory Controls 10)). Y lo que es peor: abundan los resultados contradictorios. Por ejemplo, mientras algunos trabajos apuntan al tipo de cirugía empleada como uno de los factores responsables del dolor crónico oncológico 11, otros no observan relación alguna entre técnica quirúrgica y la persistencia del dolor 12.
Identificar qué factores son responsables de la cronificación del dolor, especialmente aquellos que sean modificables, permitiría optimizar los recursos sanitarios desarrollando tratamientos específicos con los que mitigar el impacto del dolor, acaso prevenirlo, y ayudar a mejorar la calidad de vida de estas personas y la de sus familiares.
El objetivo de este estudio era identificar los factores de riesgo de cronificación del dolor oncológico más importantes, a juicio de los expertos. Como objetivo secundario, y de forma exploratoria, también se indagó acerca de los factores que pudieran actuar como protectores del impacto del dolor crónico oncológico en la vida de estas personas.
MÉTODO
Para identificar los factores predictores de dolor crónico oncológico se utilizó la metodología Delphi, que implica seleccionar un grupo de expertos a los que se consulta a través de cuestionarios en un proceso iterativo hasta alcanzar el consenso en las respuestas 13. Las encuestas son anónimas para evitar las influencias de unos participantes sobre otros 14. En la Figura 1 se presentan las diferentes etapas del procedimiento.
Participantes: el panel de expertos
El grupo de expertos que participaron en este estudio estaba constituido por profesionales con formación y experiencia en dolor oncológico. Siguiendo las sugerencias de experiencias anteriores parecidas concluidas con éxito 15, para participar en este estudio, los expertos debían cumplir uno u otro de los siguientes criterios: 1) un mínimo de 2 años de experiencia clínica en dolor oncológico; y 2) contar con actividad investigadora activa y por un mínimo de dos años. En el apartado de resultados se presenta información específica de los participantes en el panel.
Factores predictores de dolor crónico oncológico
Se creó una primera lista de factores predictores a partir de 2 fuentes de información. Primero, se realizó una revisión de la literatura consultando las bases de datos Medline/Pubmed, Cinhal, IME, Google Académico y Scopus de las publicaciones aparecidas sobre dolor crónico. Como estrategia de búsqueda se utilizó una combinación de las palabras clave siguientes: cancer, chronic pain, predictive factors y Delphi poll, utilizando los operadores booleanos NOT, AND y OR para filtrar o ampliar los artículos en función de los resultados obtenidos. A través de esta revisión bibliográfica se identificaron un total de 165 artículos de los que se derivaron 42 posibles predictores. Esta primera lista fue remitida al panel de expertos con el fin de que fuese complementada o modificada según su criterio (Tabla 1). Estos factores fueron definidos operativamente para su correcta identificación.
Tabla I Relación de Ítems de la encuesta
Nota: La ansiedad, depresión y catastrofismo fue evaluada inicialmente con un consenso del 95, 91 y 86 %, respectivamente, al analizarse junto a otros factores psicológicos o emocionales. Al replantearse la cuestión para determinar consenso entre los 3 principales predictores los resultados fueron: 32, 9 y 68 %, respectivamente. El dolor neuropático, el dolor mixto y el dolor visceral obtuvieron en una primera ronda un grado de acuerdo del 76, 24 y 7 %, respectivamente. Se replanteó la cuestión proporcionando una opción alternativa (dolor neuropático y mixto con similar riesgo de cronicidad) en base a las sugerencias por parte de los expertos y las diferencias de criterios entre ellos. De este modo se obtuvo un acuerdo del 32 % para dolor neuropático, 18 % para dolor mixto, mientras que el 41 % de los expertos concluía que tenían riesgo similar. Un 9 % de los expertos no se definió en sentido alguno en esta pregunta.
Factores protectores de dolor crónico oncológico
La consulta sobre los factores protectores se realizó mediante pregunta abierta: "¿cuáles considera usted que podrían ser factores protectores respecto del dolor crónico? Enumere, por favor, los principales aspectos que considere ejercerían un efecto preventivo o protector." Esta pregunta y la información relacionada se sucedieron durante la segunda ronda.
Procedimiento: rondas Delphi
El procedimiento exige realizar tantas rondas de preguntas como sea necesario hasta alcanzar el consenso (esto es, la estabilidad en las respuestas) entre los expertos 16. En este estudio, y como se hecho en trabajos anteriores con parecidos objetivos 15, se estableció la estabilidad cuando el ítem había sido identificado como un factor predictor por un número igual o superior al 75 % de los participantes. Dos rondas fueron suficientes. En general, los estudios que utilizan esta metodología alcanzan el consenso con dos rondas de preguntas, aunque puede variar entre dos y cinco 13).
Ronda 1
La primera ronda de preguntas contaba con una primera parte en la que se solicitaban datos de carácter sociodemográfico: profesión, especialidad, años de experiencia, tipo de actividad (clínica, investigadora o ambas), sexo y edad. Y una segunda parte en la que los expertos debían dar respuesta a las preguntas siguientes: 1) ¿qué factores, según su experiencia y conocimientos, considera que influyen en la aparición de dolor crónico en pacientes con cáncer?; 2) ¿cuáles de las siguientes categorías de factores (biológicos, emocionales, cognitivos, conductuales) considera que tienen una mayor influencia en la aparición de dolor crónico oncológico?, y 3) ¿considera que la naturaleza o tipo de dolor influye en el riesgo de dolor crónico? Si la respuesta es afirmativa, por favor indique qué tipo de dolor considera que tiene mayor riesgo de cronicidad.
Un total de 53 expertos fueron invitados a participar. A los que aceptaron, se les solicitaba que contestaran la encuesta vía online en un plazo de 3 semanas y se enviaron 2 recordatorios. La tarea requería unos 30 minutos para completarse. Los resultados fueron analizados para verificar el porcentaje de acuerdo en las respuestas de los participantes; consistió en un análisis descriptivo, con cálculo de frecuencias y porcentajes para las diferentes variables del estudio.
Ronda 2
Dos meses después de iniciar la primera ronda, se informó a los expertos de los resultados de la primera, y se volvió a someter a su consideración la lista de potenciales predictores, añadiendo aquellos que estos aportaron y que no estaban en la lista original. Las preguntas se respondían mediante la elección de opción única manifestando su "acuerdo" o "desacuerdo" o "sí"/"no" sobre el ítem planteado, solicitando la justificación de su elección. En esta ronda se planteaba la pregunta específica relacionada con los factores protectores. Nuevamente, para fomentar la participación, se enviaron dos recordatorios durante las cuatro semanas en las que esta fase estaba activa.
RESULTADOS
Ronda 1
Un total de 53 expertos fueron invitados a participar. Aunque el grupo inicial de expertos contaba con un mayor número de mujeres, el porcentaje final de participantes fue parecido (59 % mujeres vs. 41 % hombres). La Tabla 2 recoge las características de los participantes. El grupo de expertos participantes era pretendidamente multidisciplinar, con amplia experiencia y con un perfil clínico pero también investigador en un porcentaje relevante.
En relación al objetivo principal de este estudio, esto es, identificar los factores predictores de dolor crónico oncológico, el panel de expertos coincidió en que los principales factores incluyen tanto factores biológicos como psicosociales, específicamente destacan: 1) el proceso oncológico, progresión o infiltración de la enfermedad; 2) dolor mal controlado; 3) neurotoxicidad o lesión del sistema nervioso; 4) intensidad del dolor, y 5) factores emocionales o psicológicos y, entre estos, destacan los pensamientos catastróficos. En la Tabla 3 se presentan los principales predictores de dolor crónico identificados por los expertos. Asimismo, en el paciente oncológico sometido a cirugía subrayan los factores en relación con el proceso quirúrgico donde predomina: 1) el dolor crónico preoperatorio de cualquier tipo junto con factores psicosociales, 2) el tipo de cirugía y 3) el hecho de precisar una cirugía más invasiva y la intensidad del dolor agudo postoperatorio recogidos, entre otros (Tabla 3). Respecto a si la naturaleza o tipo de dolor era un predictor relevante en el riesgo de cronicidad, el 76 % consideró que el dolor neuropático era el que presentaba un mayor riesgo.
Ronda 2
En la segunda ronda se invitó a todos aquellos expertos que habían aceptado participar y habían cumplimentado correctamente el cuestionario en la fase 1 del estudio (n = 29). De estos, 22 (76 %) respondieron al cuestionario, las características del grupo de participantes en esta ronda eran prácticamente las mismas que en la primera. En esta ronda, las respuestas mostraron que los factores más importantes para el desarrollo de dolor crónico oncológico son: el proceso oncológico y el dolor mal controlado, factores que consiguen un consenso del 100 %, seguido por la neurotoxicidad o lesión del sistema nervioso producido por el tratamiento quimioterápico (82 %) y la intensidad del dolor (77 %). De factores psicosociales, destacan con un consenso superior al criterio: la ansiedad (95 %), la depresión (91 %), los pensamientos negativos y el catastrofismo (86 %) y la predisposición psicológica (82 %).
En relación con los predictores quirúrgicos, todos los expertos consideraron que los principales factores de riesgo eran, en primer lugar, el dolor crónico preoperatorio de cualquier tipo y con parecida importancia a los factores psicosociales, seguido del tipo de cirugía y una cirugía más invasiva.
En el caso de los factores protectores del dolor crónico oncológico, el mayor consenso se sitúa en relación con los factores vinculados al soporte familiar, social y profesional y en ciertas características de personalidad del paciente. En el paciente oncológico sometido a cirugía destacan la analgesia eficaz y adecuada, adaptada de forma individualizada a cada paciente y la instauración precoz de analgesia (Figura 2).
DISCUSIÓN
El objetivo principal de este estudio era identificar los factores de riesgo de cronificación del dolor oncológico más importantes, a juicio de los expertos. Los resultados obtenidos coinciden con los de otros estudios disponibles sobre el modelo biopsicosocial de dolor 17 que postula que el dolor crónico resulta de la interacción de múltiples factores, físicos, pero también emocionales, conductuales, incluso sociales.
Una contribución significativa de este trabajo es que muestra que la mayoría de los factores predictores identificados son enmendables y por tanto susceptibles de ser modificados por tratamientos específicos. Por ejemplo, se ha demostrado que los pensamientos catastróficos, la ansiedad o las actitudes ante el dolor que son identificados en este estudio como factores predictores de dolor crónico oncológico cambian tras participar en programas de tratamiento 17. Y lo mismo sucede con algunos de los factores físicos más relevantes. Por ejemplo, la intensidad del dolor se puede modular y controlar mediante tratamientos bien establecidos 18. En conjunto, pues, los resultados de este estudio, en coincidencia con los de otros trabajos 19,20), enfatizan la necesidad de entrenar a estos pacientes lo antes posible en estrategias para afrontar el dolor y sus efectos.
Este trabajo también aporta nueva información sobre los factores protectores del dolor crónico oncológico. Y, como sucede con aquellos, también estos son moldeables y, así, susceptibles de ser incorporados al bagaje de estrategias de afrontamiento de los pacientes, por ejemplo a través de programas de educación. Aunque en este caso se trata de un estudio exploratorio, los resultados coinciden con los que se han publicado para otros grupos con edades y problemas de dolor diferentes 21, y esta réplica pudiera estar señalando la validez de tales hallazgos.
Este trabajo no está exento de algunas limitaciones que se deben considerar para una justa ponderación de los resultados. Primero, la representatividad de los participantes. En efecto, no sabemos si los resultados habrían sido los mismos si hubiéramos contado con otros expertos. No obstante, se trataba de un grupo de profesionales con amplia experiencia que permitían anticipar la pertinencia de sus apreciaciones. Además, el número de expertos participante fue apropiado (se recomienda un mínimo de 7 y un máximo de 30) 22 y las deserciones en ambas rondas bajas. A pesar de las limitaciones, los resultados de este trabajo aportan nueva información acerca de los factores predictores tanto de dolor crónico en personas con cáncer, como de los factores protectores, y plantean implicaciones clínicas importantes de cómo se podría mejorar la atención a estos pacientes. En consonancia con los modelos actuales, confirman que el tratamiento de las personas con dolor crónico debería expandirse para incluir los diferentes niveles y unidades de intervención que configuran la experiencia de dolor. Así, por ejemplo, además de considerar los tradicionales factores físicos (p. ej., intensidad del dolor), también es fundamental que los tratamientos incorporen el entrenamiento de habilidades con los que modificar pensamientos o actitudes negativas relacionadas con el dolor y su manejo, y no solo como alternativa para reducir o eliminar el impacto del dolor crónico, sino también como propuesta de prevención del dolor y la discapacidad en personas con cáncer. Este planteamiento estaría también soportado por evidencias recientes que muestran la relación entre actitudes negativas y el impacto del dolor tanto en niños como en adultos 23,24 y en cómo los tratamientos dirigidos a modificar este tipo de pensamientos consiguen mejorar no solo las cogniciones específicas sobre el dolor, sino también las características físicas del dolor y el funcionamiento personal y ajuste social de estas personas 25.
En investigaciones futuras se deberán examinar específicamente los factores identificados en este estudio. En caso de confirmarse estos resultados, cabría concluir que los procedimientos clínicos deberían ir encaminados a una identificación y detección precoz de los factores desencadenantes del dolor crónico mediante la utilización de herramientas que permitan evaluar dicho riesgo, así como a potenciar los factores que se consideran protectores. Por ejemplo, cabría desarrollar un cuestionario breve con el que identificar a los pacientes con cáncer en riesgo de tener dolor crónico, de manera que aquellos en tal situación pudieran participar en programas dirigidos a reducir o eliminar la probabilidad de que el dolor perdure en el tiempo, y a reducir el impacto de este en la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares. Estos trabajos deberían desarrollarse en base a los modelos conceptuales explicitados sobre el dolor, y contrastar las hipótesis que sobre ellos se construyen.
