INTRODUCCIÓN

Las lesiones por quemaduras en los niños siguen siendo un problema epidemiológico importante en todo el mundo. Casi una cuarta parte de todas las lesiones por quemaduras ocurren en niños menores de 16 años, de los cuales la mayoría son ­menores de 5. La mayoría de las lesiones por quemaduras son leves y no requieren hospitalización. Una minoría de las lesiones por quemaduras son serias y cumplen con los criterios para ser transferidas a un centro de quemados. El cuidado de estos niños críticos requiere un esfuerzo coordinado y experiencia en el manejo del paciente quemado. La tasa de mortalidad después de quemaduras importantes en estos centros altamente especializados es inferior al 3 %. Esto le brinda a un equipo de pediatras, cirujanos, anestesiólogos, intensivistas, enfermeras, terapeutas físicos-respiratorios y otros proveedores de atención médica una oportunidad única de realizar un esfuerzo de colaboración multidisciplinario para ayudar a algunos de los pacientes más vulnerables ¹.

La causa de las lesiones por quemaduras varía según la edad del niño. Las lesiones por escaldadura tienden a ser el tipo más común de lesiones térmicas en menores de 5 años, y representan más del 65 % de los casos. Las lesiones por quemaduras importantes no solo provocan daños locales por la lesión incitadora, sino que en muchos casos resultan en manifestaciones sistémicas, secundario a la liberación de marcadores inflamatorios, mediadores vasoactivos, catecolaminas, pérdida de proteínas y otros mecanismos. Los esfuerzos iniciales se centran en la reanimación, el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y el manejo de las vías respiratorias. Los esfuerzos intermedios se centran en manejar la falla multiorgánica. Finalmente, los esfuerzos cambian a problemas con la curación de heridas crónicas, el manejo del dolor, la restauración de las capacidades funcionales y la rehabilitación ¹.

El manejo del dolor es una pieza crítica en el cuidado general del niño quemado. El dolor intenso es una consecuencia importante de la lesión por quemadura, y se ha demostrado que a menudo no se trata adecuadamente. La ansiedad y la depresión son componentes de confusión en una quemadura mayor y pueden disminuir aún más el umbral del dolor. Debido a las preocupaciones de tolerancia, abstinencia e hiperalgesia inducida por opioides, se ha recomendado el uso de un régimen de control del dolor multimodal. Las técnicas anestésicas regionales también pueden servir como un complemento útil para ahorrar opioides ².

El dolor crónico en pacientes quemados tiene orígenes múltiples y a menudo poco claros. El dolor neuropático es una de las causas de este y se desarrolla como consecuencia del daño nervioso, anomalías en la regeneración nerviosa y la reprogramación del sistema nervioso central ³. El prurito severo ocurre en hasta el 87 % de los pacientes adultos y el 100 % de los pacientes con quemaduras pediátricas durante el proceso de curación. Tiende a presentarse de forma temprana durante la cicatrización de heridas y continúa mucho después de la reepitelización y la maduración de la cicatriz, y puede afectar significativamente la calidad de vida. Se ha utilizado una variedad de terapias, tanto sistémicas como tópicas, para el tratamiento del prurito posquemadura, también llamado prurito neuropático, por su relación con las fibras nerviosas tipo C ⁴.

El bloqueo del plano del erector espinal, o ESP por sus siglas en inglés, es una técnica relativamente reciente ⁵ y simple que sugiere ser prometedora y ciertamente segura en la analgesia torácica tanto en el dolor neuropático crónico como en el dolor posquirúrgico. La inyección en esta región muestra diseminación del medicamento administrado en al menos 4 niveles vertebrales por encima y 3 niveles vertebrales por debajo del punto de inyección en dirección cefalocaudal ⁶, paravertebral e incluso hasta el origen de los nervios intercostales y ramos dorsales, lo que resulta en una muy buena analgesia del hemitórax en su pared lateral, anterior y posterior. El anestésico local también penetra anteriormente, a través del tejido conectivo intertransverso y entra en el espacio paravertebral torácico, donde puede bloquear potencialmente no solo las ramas ventrales y dorsales de los nervios espinales, sino también las ramas comunicantes que transmiten fibras simpáticas ⁷, lo que ofrece una explicación lógica para los amplios cambios sensoriales y analgésicos hallados posterior al procedimiento. Teniendo en cuenta que hasta la actualidad no se encuentran reportes de casos de bloqueo ESP en dolor neuropático para paciente pediátrico, decidimos realizarlo, puesto que agotamos todas las medidas farmacológicas y no farmacológicas, y basándonos en la teoría y estudios realizados en pacientes pediátricos para otras patologías.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente de sexo femenino, de 2 años, con 15 kg de peso, remitido al hospital por quemaduras del 40-49 % producidas por agua caliente, comprometiendo cara, tronco anterior, tronco posterior y miembros superiores. La paciente requirió ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de Quemados (UCIQM), en donde se solicita interconsulta desde el ingreso a la Unidad de Terapia del Dolor y Cuidados Paliativos (UTDCPP) para optimizar manejo analgésico. En el momento de la valoración inicial, se encuentra al paciente con un FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) de 4 puntos (0 a 10 puntos) ⁸, iniciando administración de tramadol a 1 mg/kg vía intravenosa (i.v.)/6 h, metamizol 25 mg/kg i.v./6 h y morfina 1,5 mg i.v. condicional a dolor intenso. Durante su estancia en UCIQM, ingresa a sala de operaciones para realización de limpiezas quirúrgicas, xenoinjertos, autoinjertos dermoepidérmicos de espesor parcial y curaciones, con las cuales el dolor se exacerba después de los procedimientos quirúrgicos mencionados, asociándose además prurito de moderada a severa intensidad en las regiones operadas ⁹. Por ello se decide suspender tramadol e iniciar analgesia controlada por el paciente (PCA) de morfina más ketamina en concentración de 0,5 mg/ml de ambos medicamentos con una infusión que variaba entre 0,6 ml hasta 0,8 ml/h, bolos de 0,5-1 ml, bloqueo de 10 min y 2-4 bolos/h (en este caso los bolos eran controlados por la enfermera [NCA]) ¹⁰; además gabapentina hasta 40 mg/kg/día y bolos horarios de lidocaína más ketamina, de 1-2 mg/kg del primero y 0,1-0,2 mg/kg del segundo medicamento. Posteriormente la paciente es trasladada a hospitalización de pacientes quemados, en donde le continúan realizando curaciones interdiarias (Figura 1).

Fig. 1. Secuela de quemadura, ingresando para curación. 

Durante la evaluación diaria por el equipo de la UTDCPP se encuentra un dolor controlado (FLACC 1 a 2 puntos) y persistencia de prurito de severa intensidad en tórax anterior y posterior bilateral, que le impedía la conciliación del sueño, la realización de actividades simples y la colocación de prendas o ropas, decidiendo suspender PCA e iniciar tramadol de 1-1,5 mg/kg horario (cada 6-24 h y la suspensión respectiva), se adiciona amitriptilina de 0,25-0,8 mg/kg/día, se suspende bolos de lidocaína/ketamina y se inicia infusión de lidocaína de 1-1,5 mg/kg/h además de loratadina y clorfenamina horaria, indicada por su médico pediatra tratante. Al realizar el seguimiento respectivo de la paciente se evidencia un FLACC de 1 punto y prurito de severa intensidad en las mismas regiones, decidiendo continuar con la medicación antes descrita e iniciar sesiones de acupuntura, remitiendo parcialmente el prurito. Por ello se plantea en junta médica la realización de una técnica analgésica regional. Teniendo en cuenta que la región afectada era muy amplia y por el riesgo considerable de neumotórax, se descarta el bloqueo de nervios intercostales. Igualmente, la inyecsción torácica epidural o paravertebral se descartó, al considerarse muy invasiva. Finalmente, por su efecto descrito a nivel nociceptivo, neuropático y simpático, se optó por un bloqueo del ESP guiado por ultrasonido, según la técnica descrita por Forero y cols. ⁵. Paciente bajo sedación, con funciones vitales estables, quien presenta una piel hipertrófica, eritematosa, sin signos o síntomas de infección local, se ubica en posición lateral; usando el transductor lineal de alta frecuencia (5-15 Mhz) se visualiza inicialmente en eje largo la apófisis espinosa de T4, posteriormente se giró el transductor al eje corto, se identificaron 3 músculos superficiales (trapecio, romboide mayor y erector espinal) y con una aguja espinal punta quincke BD® calibre 22G × 31/2 pulgadas, se hace la punción en plano con el transductor, en dirección cefalocaudal buscando el plano interfascial superficial a las apófisis transversa de T4. Con ultrasonido se localiza la punta de la aguja en el plano interfascial y se inyecta un total de 0,5 ml/kg de bupivacaína al 0,1 % más dexametasona 0,1 mg/kg, bilateral (Figura 2); el cual se realizó en 3 oportunidades, espaciados por 3 días.

Fig. 2. Imagen ecográfica en el plano del erector espinal. 

Se hizo seguimiento diario, evidenciando mejoría considerable de prurito, hasta la ausencia de dicho síntoma, permitiendo el uso de ropa, mejoría del sueño, sesiones de terapia física, realización de actividades básicas y jugar (Figura 3). Al mismo tiempo se decide retirar paulatinamente los medicamentos administrados con anterioridad, quedando solo con gabapentina, brindándose posteriormente el alta respectiva. Luego es evaluada por consultorio externo de terapia del dolor, presentando ausencia de prurito, tolerando las sesiones de terapia física y el uso de prenda elástica, decidiendo el retiro completo de gabapentina y el alta del servicio.

Fig. 3. Paciente con uso de prenda elástica y ropa, con adecuada conciliación del sueño. 

DISCUSIÓN

El manejo del dolor es una pieza crítica en el cuidado general del niño quemado, recomendándose el uso de un régimen de control del dolor multimodal. Las técnicas anestésicas regionales también pueden servir como un complemento útil para ahorrar opioides, evitar su consumo y los eventos adversos de los mismos.

El dolor neuropático es uno de los problemas frecuentes en un niño quemado, se desarrolla como consecuencia del daño nervioso, anomalías en la regeneración nerviosa y la reprogramación del sistema nervioso central, el cual puede aparecer al inicio o durante el proceso de cicatrización de heridas, acompañándose de cambios simpáticos, por lo que su manejo es un reto importante.

El bloqueo del ESP es una técnica recientemente descrita en pacientes adultos y para manejo de dolor neuropático, según mencionado por los autores ⁵. Actualmente el bloqueo ESP se viene realizando en la población pediátrica, con solo pocos informes (Tabla 1), para manejo del dolor postoperatorio de cirugías torácicas ^{11 12 13 14-15,20,21}, nefrectomía ¹⁶, reparación de hernia inguinal ¹⁷, colecistectomía laparoscópica ¹⁸, displasia de cadera ¹⁹ e hipospadias ²². Hasta donde sabemos, el bloqueo ESP para dolor neuropático en niños aún no se ha reportado.

Tabla 1. Casos publicados de bloqueo del plano erector espinal en la población pediátrica 

AL: anestésico local. NP: no precisa. BB: bloqueo bilateral. B: bolo, I: infusión

Forero y cols. ⁵ informaron que en el bloqueo ESP el anestésico local se disemina al menos 4 niveles vertebrales por encima y 3 niveles vertebrales por debajo del punto de inyección en dirección cefalocaudal, además penetra anteriormente a través del tejido conectivo intertransverso, obteniendo acceso indirecto al espacio paravertebral donde puede bloquear potencialmente las ramas dorsal y ventral de los nervios espinales. Del mismo modo Chin y cols^.(7 mencionaron que también puede bloquear las fibras nerviosas simpáticas. Basándonos en lo descrito anteriormente, el presente informe sugiere que el bloqueo torácico ESP realizado a nivel T4 podría proporcionar una analgesia amplia y efectiva en el dolor neuropático además de regular la sintomatología simpática, secundaria a los cambios fisiopatológicos relacionados con el grado de quemadura, siendo además el uso del ultrasonido una herramienta de profundo peso para el médico intervencionista, puesto que ofrece no solo seguridad clínica al paciente, sino que en otro sentido corrobora la efectividad de la técnica seleccionada.

Hasta la fecha, no hay recomendaciones sobre la dosis óptima de anestésico local para usar en un bloqueo ESP en niños. En algunos informes anteriores, se utilizaron volúmenes relativamente más pequeños de anestésico local o volúmenes y concentraciones similares o superiores a los informados en este caso. De la Cuadra y cols. ¹² utilizaron un volumen de 0,6 ml/kg de levobupivacaína al 0,25 % para realizar un bloqueo ESP analgésico en cirugía de tórax. Ueshima y Otake ¹⁴ informaron el uso exitoso de levobupivacaína al 0,25 % con un bolo de 0,6 ml/kg bilateral, en un niño de 6 años postoperado de pectum excavatun. Aksu y Gurkan ¹⁶ utilizaron 0,5 ml/kg de bupivacaína al 0,25 % como analgesia postoperatoria de nefrectomía en 2 niños de 7 años y 6 meses. Del mismo modo, Thomas y Tulgar ¹⁸ usaron 0,6 ml/kg de bupivacaína al 0,25 % para colecistectomía laparoscópica y Patel y cols. ²¹ utilizaron 0,5 ml/kg de ropivacaína al 0,5 % como analgesia en cirugía de tórax. Los estudios futuros sobre el volumen, la concentración de anestesia local óptima y adyuvantes al realizar el bloqueo ESP en niños serían útiles para los profesionales y para mejorar aún más la comprensión de la utilidad de este bloqueo.

CONCLUSIONES

El bloqueo del plano del erector espinal es una técnica recientemente descrita en pacientes adultos y para manejo de dolor neuropático. Actualmente el bloqueo ESP se viene realizando en la población pediátrica, con solo pocos informes. En este bloqueo el anestésico local se disemina al menos 4 niveles vertebrales por encima y 3 niveles vertebrales por debajo del punto de inyección en dirección cefalocaudal, además penetra anteriormente a través del tejido conectivo intertransverso, obteniendo acceso indirecto al espacio paravertebral donde puede bloquear potencialmente las ramas dorsal y ventral de los nervios espinales, y las fibras nerviosas simpáticas. Basándonos en lo descrito anteriormente, el presente informe sugiere que el bloqueo torácico ESP realizado a nivel T4 podría proporcionar una analgesia amplia y efectiva en el dolor neuropático además de regular la sintomatología simpática, secundaria a los cambios fisiopatológicos relacionados con el grado de quemadura, del mismo modo reduce el consumo de opioides y sus efectos adversos.