INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO

El conocimiento en detalle de la población atendida por una unidad de tratamiento del dolor crónico es de vital importancia para el diseño de las necesidades de personal y materiales, su organización interna y la coordinación con los servicios remitentes de pacientes. A su vez, la comparación de las características de nuestros pacientes con las de otros estudios realizados sobre pacientes de las unidades del dolor españolas o de otros países nos permite extraer conclusiones sobre la realidad de nuestro hospital, el flujo de pacientes, la visión de nuestra Unidad por parte de los facultativos de otros servicios y las características diferenciales de nuestra sociedad. A tal efecto, diseñamos un estudio que incluyera las variables que considerábamos de mayor relevancia para la reorganización de nuestra Unidad. Tras el estudio pormenorizado de los resultados, diseñamos un plan de reestructuración de la unidad.

PACIENTES Y MÉTODOS

Realizamos un estudio transversal sobre 5000 pacientes derivados a nuestra unidad entre los meses de julio de 2017 y octubre de 2020. Se recogieron de forma anonimizada los siguientes datos: número de pacientes por mes, edad, sexo, servicio remisor, localización del dolor, pacientes/interconsultas preferentes, rechazados y atendidos previamente. A los 1000 primeros pacientes, además de los datos señalados, se les recogieron los siguientes: pacientes con dolor de origen quirúrgico, coexistencia o no de obesidad y consumo de fármacos psicoactivos, realizándose un análisis específico con estos datos y pacientes. Llevamos a cabo varios estudios de interrelación de los datos obtenidos, sobre todo de variables sociodemográficas con la localización del dolor. Los datos fueron obtenidos del formulario de interconsulta, de la historia informatizada de atención primaria (AP) y, en menor medida, de la historia clínica de atención especializada (Programa Drago), incorporados a una base de datos Excel y analizados estadísticamente. Se ha calculado la frecuencia y porcentaje en las variables cualitativas y el intervalo de confianza mediante el método de Clopper-Pearson. Las variables cualitativas se han analizado utilizando el test Chi cuadrado de Pearson. La variable numérica (edad) se ha comparado mediante la t de Student para varianzas iguales. Se considera significativo un valor de p inferior a 0,05. El programa estadístico utilizado ha sido R Core Team 2020, versión 4.0.2.

Posteriormente comparamos nuestros resultados con los de otros estudios nacionales y extranjeros.

Hemos de tener en cuenta las siguientes consideraciones: en nuestra unidad no está permitida la derivación directa desde AP, salvo en casos excepcionales; en la localización definida como lumbalgia se incluyen, además de las lumbalgias puras, las lumbalgias irradiadas (lumbociáticas o lumbocruralgias); los dolores de miembros inferiores (MMII) no incluyen las coxalgias y las gonalgias, que se han contabilizado por separado; las espondilalgias incluyen a aquellos pacientes que refieren dolores de columna en 2 o 3 niveles; los dolores pélvicos incluyen los dolores genitales, y los dolores inguinales han sido separados de los dolores abdominales.

RESULTADOS

Los meses con mayor número de derivaciones de pacientes han sido marzo, junio y octubre, y los de menores remisiones agosto y diciembre. Las 2 primeras oleadas de COVID sufridas se han visto reflejadas en un descenso de remisiones de 188 pacientes en los 3 meses de la primera oleada, 66 pacientes menos al mes, y 80 pacientes menos en los 2 meses de la segunda oleada, unos 40 pacientes menos cada mes (Figura 1).

Fig. 1 Pacientes derivados por mes desde julio de 2017 hasta febrero de 2020. 

La edad media de la muestra fue de 59,8 años ± 14,3 (rango 14-96), estando en edad laboral 3104 pacientes (62,08 %) y siendo mujeres 3130 (62,6 %) (Tabla 1).

Tabla I Pacientes en edad laboral y mujeres según localización del dolor 

MMII: miembros inferiores. MMSS: miembros superiores. Comparación de proporciones (pA = porcentaje de pacientes en edad laboral o mujeres; pB = porcentaje de pacientes en edad "no laboral" o varones).

Las localizaciones más frecuentes de dolor en los pacientes derivados a la Unidad son lumbar, cervical, los dolores generalizados, las espondilalgias y los dolores en los MMII (Tabla 1).

Los pacientes en edad laboral padecen en mayor proporción que los pacientes mayores cervicalgias, dolores espinales en varias localizaciones, dolores de abdomen, coxigodinias e inguinodinias, y menos frecuentemente gonalgias, coxalgias y dolores en varias localizaciones (Tabla 1).

En las mujeres encontramos, con respecto a los varones, una mayor proporción de dolores generalizados y gonalgias, y menos dolores pélvicos, de MMII, lumbalgias e inguinodinias (Tabla 1).

Fueron considerados como pacientes preferentes 270, el 5,4 % del total (Tabla 2), siendo calificados como tales en mayor proporción que los no preferentes los dolores en miembros, tórax y cara, y menos frecuentemente los dolores de la columna, los generalizados y los de grandes articulaciones.

Los servicios asistenciales que nos remitieron más pacientes fueron Traumatología, Neurocirugía, Unidad de Raquis y Rehabilitación (Figura 2).

Fig. 2 Pacientes remitidos por cada servicio. 

Fueron rechazadas 497 peticiones de interconsulta (9,94 %). Las causas más frecuentes de rechazo fueron: ser de otra área asistencial, no tomar ningún fármaco antiálgico, ausencia de alternativa terapéutica (generalmente ya reconocida al alta previa del paciente) o no haber sido estudiada adecuadamente la patología causante del dolor. El 23,13 % de los pacientes rechazados ya habían sido atendidos en la Unidad previamente. Fueron rechazadas en mayor proporción, con respecto a las no rechazadas, las interconsultas de pacientes con dolores generalizados y con gonalgias y menos frecuentemente con lumbalgias y omalgias (Tabla 2).

Tabla II Pacientes preferentes y rechazados según localización del dolor 

MMII: miembros inferiores. MMSS: miembros superiores. Comparación de proporciones (pA = porcentaje de pacientes preferentes o rechazados, pB = porcentaje de pacientes no preferentes o no rechazados).

Un total de 732 pacientes de la muestra general (14,6 %) ya habían sido atendidos en la unidad y fueron remitidos nuevamente. Respecto a los que no habían sido atendidos previamente, vemos mayor proporción de dolores generalizados y faciales, con una diferencia casi significativa en este último caso (Tabla 3).

Tabla III Pacientes atendidos previamente según localización del dolor 

MMII: miembros inferiores. MMSS: miembros superiores. Comparación de proporciones (pA = porcentaje de pacientes ya atendidos previamente, pB = porcentaje de pacientes no atendidos previamente).

De los 1000 primeros pacientes 108 (10,8 %) estaban diagnosticados como obesos. De estos pacientes obesos, 49 (45,3 %) estaban tomando ansiolíticos y/o antidepresivos. 103 (10,3 %) fueron derivados por dolor crónico postquirúrgico.

En estos 1000 primeros pacientes, 349 (34,9 %) tenían prescritos ansiolíticos o antidepresivos en el momento de la remisión, por lo cual probablemente se pueda considerar que padecen un trastorno por ansiedad, por depresión o mixto. No hemos considerado como probables pacientes con estos trastornos a aquellos que solo tenían prescrito un hipnótico o el antidepresivo recetado lo era presumiblemente para el tratamiento del dolor (duloxetina o amitriptilina con mayor frecuencia). De estos 349 pacientes, el 35,5 % tenía prescritos ansiolíticos más antidepresivos, el 40,2 % solo antidepresivos y el 24,2 % solo ansiolíticos. Otras características de esta submuestra se reflejan en la Tabla IV.

DISCUSIÓN

Nuestra Unidad del Dolor Crónico está clasificada como de nivel III según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) o de nivel IV según la clasificación de la Sociedad Española del Dolor (SED). Se trata de una unidad multidisciplinar de máxima complejidad, cuyo personal en la actualidad lo componen 2 anestesistas, 2 médicos rehabilitadores, 1 neurocirujano, 1 oncólogo radioterapeuta, 1 psiquiatra, 2 enfermeras, 1 auxiliar de enfermería, 1 auxiliar administrativa y al menos 1 médico residente, aunque solo 3 de los médicos están trabajando a tiempo completo en la unidad.

Actualmente acceden a nuestras consultas algo más de 1500 pacientes nuevos al año; desde 2017 este número se ha ido incrementando anualmente. Los meses en los cuales se derivó a menos pacientes se corresponden lógicamente con aquellos en los cuales hay más personal de vacaciones (agosto y diciembre) y aquellos en los cuales se derivó a más fueron los que tienen más días hábiles y son menos tributarios de ser elegidos para libranzas laborales (marzo, junio y octubre). Destacar la caída de derivaciones en relación con las "oleadas" de COVID-19 y su evolución; así en la primera oleada constatamos un descenso de alrededor de 60 pacientes al mes durante 3 meses, en la segunda de unos 40 pacientes al mes durante 2 meses y en la tercera poco más de 20 y durante un solo mes (cifra no incluida en este estudio por ser recogida a posteriori). Esto nos puede indicar que hay una adaptación progresiva que tiende a normalizar la actividad asistencial con el paso del tiempo, tras el impacto inicial ya documentado en varios estudios ^1,2, amoldándonos a esta nueva realidad y tendiendo a minimizar el impacto de la COVID-19 en la asistencia sanitaria.

Comparando el perfil de nuestros pacientes con otras series españolas estudiadas ^3,4, encontramos coincidencias en datos básicos como la edad media de los pacientes derivados, unos 60 años, y su género, la mayoría de pacientes son mujeres. En nuestros pacientes del género femenino vemos proporcionalmente más dolores generalizados y gonalgias, y menos dolores pélvicos, de MMII, lumbalgias e inguinodinias que entre los varones (Tabla 1). Varios estudios confirman que el género femenino es el predominante en la demanda de atención por dolor crónico. La prevalencia del dolor en las mujeres es mayor o estas poseen mayor riesgo de desarrollarlo, mostrando un umbral doloroso más bajo, con mayor sensibilidad térmica o de presión, y manifestando padecer dolor de mayor intensidad ^5,6. Por otro lado, las mujeres reaccionan al dolor con un mayor grado de habituación y tolerabilidad y suelen padecer dolor en un mayor número de localizaciones a la vez; ejemplo de ello son enfermedades como la fibromialgia, de clara predominancia femenina ²⁰ mujeres por cada varón) ⁵. En nuestro estudio se refleja este hecho con un claro predominio de los dolores generalizados en mujeres, por el contrario, encontramos menos dolores pélvicos con respecto a hombres. Esto último difiere de la mayoría de las publicaciones sobre el dolor pélvico crónico ⁷, siendo el motivo que pudiera explicar la menor proporción de mujeres en nuestra muestra la existencia de una Unidad de Suelo Pélvico en el Servicio de Rehabilitación. Nosotros, a diferencia de los resultados del estudio de Dueñas y cols. ⁸, no hemos encontrado predominancia de dolores de espalda en varones o de miembros en las mujeres.

También se ha justificado la predominancia del género femenino en el dolor crónico por las condiciones laborales, el tipo de ocupación más frecuente, la jerarquía en las empresas y las funciones asignadas, además de su labor en las tareas del hogar ⁹.

En poblaciones más cercanas culturalmente a nosotros, como Italia ¹⁰, los datos se asemejan a los españoles, con una edad media de 56,8 años (± 11,4) y un 67 % de mujeres entre los pacientes derivados a unidades del dolor. Sin embargo, en Noruega la edad de derivación a unidades del dolor crónico baja a 42 años (± 15) y sigue predominando el género femenino (el 68 %) ¹¹. Fuera del continente europeo, en países en vía de desarrollo, aunque sigue siendo una constante la predominancia del sexo femenino en las derivaciones a las unidades del dolor, la edad de los pacientes atendidos es sensiblemente menor. La única unidad del dolor en 2017 de la región china de El Tibet publicó un estudio descriptivo sobre las características de los pacientes derivados. Según sus resultados, atendían predominantemente a mujeres (58 %) y la edad media era de 55,61 años (± 15) ¹²; los diagnósticos más comunes fueron la neuralgia postherpética y la ciática. En Irán también recogieron los datos demográficos de los pacientes asistentes a una unidad del dolor y concluyeron que el dolor crónico predominaba en los pacientes más añosos, 57 (± 15) años de media, y en los más obesos, atendiendo con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres ¹³. Entre los pacientes con dolor crónico secundario a patología raquídea en Cuba, el rango de edad más frecuente está entre 41-60 años (41,5 %) y la predominancia en las mujeres es muy marcada (80,5 %) ¹⁴. En otras poblaciones mundiales en vías de desarrollo, como por ejemplo la de Nigeria, la mayoría de las demandas de asistencia por dolor crónico son curiosamente de hombres, en un 61,8 %, y la edad media es de 48,28 años (± 12,48) ¹⁵. Podemos deducir que la población de los países no europeos mencionados no consulta por dolores de intensidad leve o secundarios a artrosis, en muchas ocasiones normalizados como síntomas de la madurez, sino por patologías dolorosas de mayor gravedad y limitación funcional, sobre todo dolores neuropáticos. Llama la atención la diferencia con el patrón europeo, pero esto podemos relacionarlo con diferencias demográficas en la esperanza de vida, factores culturales y laborales, socioeconómicas y conciencia de enfermedad por parte de la población.

Dos tercios de nuestros pacientes se encuentran en edad laboral, lo cual tiene implicaciones económicas de relevancia derivadas de bajas laborales prolongadas ¹⁶. Nuestros datos coinciden con otros estudios en los que, al igual que en la población general, la patología dolorosa de espalda (cervical y lumbar) es la que más afecta a los trabajadores ^17,18, existiendo además en nuestra muestra de pacientes en edad laboral una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al porcentaje de afectos de cervicalgia y dolores espinales en varias localizaciones con respecto a los que no están en edad laboral. También encontramos más dolores de abdomen, coxigodinias e inguinodinias, y menos gonalgias, coxalgias y dolores en varias localizaciones en un mismo paciente, explicándose lo primero por el esfuerzo laboral y lo segundo por ser patología propia de la edad avanzada ⁸ (Tabla 1).

En los pacientes considerados de atención preferente, el 5,4 % del total, vemos mayor proporción respecto a los no preferentes de dolores en miembros, tórax y cara. Esto se debe a que en estas localizaciones es donde vemos más dolores neuropáticos, los síndromes de dolor regional complejo en los miembros, en el tórax las neuralgias intercostales postquirúrgicas (tras toracotomías y mastectomías) y en la cara las neuralgias del trigémino. Por el contrario, son considerados en menor medida tributarios de atención preferente los dolores de la columna, los generalizados y los de grandes articulaciones (Tabla 2).

Cerca del 15 % de los pacientes remitidos ya habían sido atendidos previamente, perdiendo el contacto con la Unidad por alta en las consultas de esta, por decisión del paciente o por fallos en las citaciones. En este grupo de pacientes vemos más frecuentemente dolores generalizados y faciales. Buena parte de los dolores generalizados son pacientes afectas de síndrome fibromiálgico a las cuales se les dio el alta por ausencia de alternativa terapéutica y continuaron su peregrinaje por diferentes médicos hasta que nuevamente fueron remitidas a nuestra Unidad. Los dolores faciales que son nuevamente remitidos a la Unidad son mayoritariamente neuralgias del trigémino, que por algún motivo dejan de estar controladas y manifiestan un dolor de muy elevada intensidad (Tabla 3).

Fueron rechazadas casi el 10 % de las interconsultas. Tras la no pertenencia a nuestra área asistencial, las causas más frecuentes de rechazo, como ya se ha comentado, son el estudio inadecuado de la causa del dolor o el no haber probado tratamientos propios o normales en la especialidad remitente. El 23,13 % ya había sido atendido en la Unidad, siendo dados de alta en muchos casos por ausencia de alternativa terapéutica, por ello esta es la siguiente causa de rechazo del paciente; si el dolor y su causa sigue siendo la misma y no hay innovaciones terapéuticas, será rechazado el paciente por continuar la ausencia de alternativa terapéutica.

Se rechazaron en mucha mayor proporción gonalgias y dolores generalizados (Tabla 2).

Los servicios que nos remiten más pacientes son los de Traumatología, Neurocirugía, la Unidad de Raquis y Rehabilitación. Si consideramos que la Unidad de Raquis está formada íntegramente por traumatólogos y la patología que atienden es propia de la traumatología, podemos decir que la mitad de nuestros pacientes proceden de Traumatología (Figura 2).

En otras series estudiadas, las especialidades con mayor derivación a las unidades del dolor suelen ser Traumatología, AP o Reumatología ^3,4,19. No obstante, la mayor parte de los pacientes con dolor crónico son controlados en AP, el 70 % según el estudio a nivel europeo de Breivik y cols. ^20).

Como ya hemos mencionado, más de un tercio de nuestros pacientes probablemente padece ansiedad o depresión. Es comúnmente conocida la asociación de la ansiedad y depresión con el dolor crónico, si no secundario a este, coadyuvante o precipitador del mismo ²¹. Más del 50 % de los pacientes con depresión reportan quejas somáticas y por lo menos el 60 % de estos síntomas están relacionados con el dolor ²². Hay evidencia de que la depresión y la ansiedad se asocian al dolor crónico y no solo tienen simultaneidad clínica, sino que se considera que el dolor crónico es un predictor de depresión mayor o empeoramiento de los síntomas ansiosos. También se ha encontrado relación entre la magnitud de la queja por dolor y la intensidad de las manifestaciones depresivas y ansiosas ^23,24. En el estudio PANDHORA, la mitad de los pacientes afectos de dolor crónico padece trastornos psiquiátricos ³. Según el estudio ya mencionado de Dueñas y cols., el dolor crónico ocasiona un impacto emocional en los pacientes, generando bastante o mucha tristeza en el 30,2 % y bastante o mucha ansiedad o angustia en el 29,3 %, cifras bastante cercanas a las que vemos en nuestra muestra ^8).

Nuestros pacientes con probable trastorno por ansiedad y/o por depresión son en mayor proporción respecto a los que no los padecen: mujeres, con obesidad, sufren dolor postquirúrgico y sus dolores son más frecuentemente generalizados. Por otro lado, es más fácil que sean rechazados y con menor frecuencia son considerados tributarios de atención preferente (Tabla 4). Probablemente se valorará que en estos pacientes las posibilidades de encontrar un tratamiento efectivo están considerablemente disminuidas.

Tabla IV Pacientes con fármacos psicoactivos y otras variables 

Comparación de proporciones (pA = proporción A, pB = proporción B). En la variable edad, t de Student para varianzas iguales.

La obesidad está presente en casi el 11 % de los pacientes, cifra muy baja comparada con estudios de prevalencia de la obesidad en Canarias (17,5 % según datos del Ministerio de Sanidad de 2020), lo cual se explica por la gran tolerancia social existente en esta comunidad autónoma hacia la obesidad, tolerancia que incluye a los médicos, que tienden a no reflejar obesidades, incluso de grado II y III, entre los antecedentes de sus pacientes. Entre los posibles pacientes con patología psiquiátrica esta cifra sube al 14 %, pero si miramos los antecedentes de los pacientes obesos podemos comprobar que en casi la mitad de estos (45,3 %) está presente la medicación ansiolítica y/o antidepresiva. Existen estudios que demuestran la asociación entre dolor y obesidad ²⁵ y proponen de manera rotunda al ejercicio físico como parte del manejo del dolor crónico.

En nuestra serie hemos podido ver que en un número importante de los pacientes remitidos la causa de su dolor está en una cirugía previa (el 10,3 %). Tienen su origen en intervenciones quirúrgicas la mayor parte de las inguinodinias y buena parte de los dolores torácicos, tras mastectomías y toracotomías sobre todo.

Las localizaciones más frecuentes de dolor en los pacientes derivados a la Unidad son lumbar (62,9 %), cervical (5,7 %), los dolores generalizados (3,9 %), las espondilalgias (3,8 %) y los dolores en los MMII (3 %). Si sumamos las gonalgias y coxalgias a otros dolores de los MMII, supondrá casi el 7 % del total, constituyendo la segunda causa de derivación. Por otro lado, si sumamos todos los dolores de origen raquídeo llegamos casi al 73 % de las derivaciones (Figura 2). Por tanto, podemos decir que nuestra unidad del dolor está enfocada claramente al tratamiento del dolor raquídeo, sobre todo al dolor lumbar, algo que parece ser habitual en las unidades el dolor españolas. El dolor lumbar afecta en gran medida a la población en edad laboral, lo cual le confiere una creciente importancia por sus repercusiones derivadas de los costes ocasionados, directos y sobre todo indirectos, los relacionados con el absentismo laboral ^{26,27,28,29,30}.

Diferentes estudios señalan que el dolor lumbar, los dolores en los MMII y las cefaleas son los dolores más frecuentes entre la población española, y ello se ha de traducir lógicamente en los tipos de dolores derivados en mayor porcentaje a las unidades del dolor ^26,27. Esto coincide con los resultados en nuestra muestra, salvo en el caso de las cefaleas, que son derivadas mayoritariamente a Neurología. En la mayoría de las series españolas publicadas sobre dolor crónico vemos que en la población general predomina el dolor musculoesquelético sobre el neuropático ³, siendo la patología musculoesquelética el principal motivo de consulta en AP ²⁸. Según el estudio ITACA (30) (Impacto del Tratamiento Analgésico sobre la Calidad de vida en Algias) elaborado en 2004 por más de 100 unidades del dolor españolas, el dolor osteoarticular es el que genera más consultas, siendo la afectación en la columna vertebral la más frecuente. El estudio EPISER, realizado por la Sociedad Española de Reumatología, señala que el dolor lumbar supone el 14,8 % de los dolores declarados de forma puntual y el 44,8 % de los pacientes refiere haber padecido algún episodio de lumbalgia en los 6 meses previos a la valoración ²⁶; sin embargo, hay estudios que revelan que la patología artrósica de extremidades es la causa de dolor más frecuente, padeciéndola más del 50 % de los mayores de 65 años ^27).

El equipo de Pérez y cols. ²⁹ diseñó un estudio en donde diferentes especialistas de dolor en España describían la presencia de dolor neuropático en los pacientes valorados en un día de consulta. Los resultados mostraron que la aparición del dolor neuropático en unidades del dolor suele representar a un 29,4 % de los pacientes, siendo el tipo más frecuente la lumbociática (dolor mixto) o el dolor radicular puro en el territorio ciático (neuropático puro).

Durante la elaboración de este trabajo se iniciaron paralelamente los procesos de renovación de gestión y reorganización de la Unidad, llevándose a cabo las siguientes acciones:

CONCLUSIONES

Las características de nuestros pacientes son similares a las de los derivados a otras unidades del dolor de España y otros países desarrollados. El perfil del paciente predominante suele ser el de un adulto mayor, en edad laboral, de género femenino y que padece un dolor nociceptivo o mixto localizado en la región lumbar. En países en vías de desarrollo la edad media de los pacientes atendidos es menor y posiblemente el porcentaje de dolores neuropáticos de elevada intensidad álgica es mayor.

El conocimiento en detalle del volumen de pacientes derivados a nuestra Unidad, la procedencia de estos y sus características, nos ayudan a establecer las medidas de gestión necesarias para modular esta demanda y ofrecer, mediante la adecuación del personal y los medios materiales, una asistencia de calidad, mejorando la accesibilidad y la resolutividad de nuestra atención. Esta información nos ayudará a valorar las fortalezas y debilidades de nuestra Unidad, y con ello, tomar las medidas necesarias para una mejora continua, buscando la excelencia en nuestra labor asistencial.

En nuestra Unidad aún queda mucho trabajo que desarrollar, mejorando el acceso al servicio y la correcta derivación, disminuyendo los tiempos de espera de procedimientos, permitiendo una fluidez en la comunicación telemática con AP, ya que son la clave en el seguimiento de los pacientes crónicos, y valorando la posibilidad de una consulta de acceso directo más fluido desde AP.