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INTRODUCCIÓN
En 2014 la OMS estimó que entre las personas adultas existían más de 600 millones de obesos y que el 39% tenían sobrepeso1. El exceso de peso es una epidemia en el mundo desarrollado y está estrechamente relacionado con la enfermedad cardiovascular y la mortalidad2,3. Algunas sociedades científicas todavía recomiendan una dieta baja en grasa para perder peso4, mientras que el Departamento de Salud de EE.UU.5 desaconseja una dieta baja en grasa y alta en carbohidratos, al demostrarse en varios ensayos controlados que una dieta alta en grasa reduce el riesgo de eventos cardiovasculares6. Según el ensayo PREDIMED (PREvención con Dieta MEDiterránea), el consumo de dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva o nueces reduce los eventos cardíacos, cerebrovasculares y las muertes de causa cardiovascular7.
La dieta mediterránea se caracteriza por un 37% de energía dedicada a la grasa8. En diversos estudios epidemiológicos se relaciona el cumplimiento de la dieta mediterránea con un descenso de obesidad y sobrepeso9,10,11,12, aparte de reducir otros factores de riesgo cardiovascular, sobre todo en diabéticos13,14. En la cohorte EPIC-PANACEA, en 373.803 individuos, los cumplidores con la dieta mediterránea presentaron una menor probabilidad de desarrollar obesidad y sobrepeso15,16,17. Lo mismo se observó en la cohorte SUN de Navarra, los consumidores de aceite de oliva tuvieron a lo largo de cuatro años menor aumento ponderal18,19. Los trabajos anteriores se sintetizan en varios metaanálisis en los que se muestra que la dieta mediterránea reduce el peso, el índice de masa corporal (IMC), y el riesgo cardiovascular en diabéticos13,14, sobre todo cuando se asocia a restricción calórica20.
El aceite de oliva constituye la principal fuente de grasa dietética de la dieta mediterránea21,22 y es la característica fundamental de esta dieta. Al aceite de oliva se le considera parcialmente responsable de los beneficios cardiovasculares7 y antioxidantes de la dieta mediterránea23. Se ha encontrado una relación entre el consumo de dieta mediterránea enriquecida en aceite de oliva virgen extra (AOVE) con la capacidad antioxidante del plasma y la reducción de peso en individuos seguidos durante tres años24. Así mismo en una cohorte malacitana, los consumidores de aceite de oliva tuvieron una menor incidencia de obesidad a lo largo de 6 años25. La prevalencia de obesidad en un estudio transversal malagueño fue menor en los consumidores de aceite de oliva26. Sin embargo, es difícil determinar si el efecto se debe a la dieta mediterránea asociada al aceite de oliva o si el aceite de oliva posee propiedades por sí mismo que reducen el peso, la obesidad o los eventos cardiovasculares. En un ensayo clínico de corta duración, la sustitución de la grasa saturada por monoinsaturada (aceite de oliva y frutos secos) redujo el peso y el colesterol total durante cuatro semanas27. Sería interesante comprobar si este efecto se mantiene en el tiempo y si se debe al aceite de oliva con independencia de la dieta utilizada.
El objetivo de este estudio fue valorar si el consumo de aceite de oliva reduce el peso de individuos adultos sin eventos cardiovasculares previos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño. Se realizó una revisión sistemática con metaanálisis siguiendo las recomendaciones establecidas por la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses28.
Criterios de inclusión. Se han utilizaron los siguientes criterios de inclusión: a) población adulta con al menos 18 años, independientemente de su sexo, sin eventos cardiovasculares previos; b) intervención: dieta enriquecida con aceite de oliva durante al menos 12 semanas; c) comparador: dieta enriquecida con otra grasa; d) efectos: peso, IMC o perímetro abdominal; y d) diseño de estudios incluidos: ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
Criterios de exclusión. Se excluyeron estudios en los que la intervención se llevó a cabo en pacientes cardiovasculares por experimentar éstos un cambio profundo en su estilo de vida, incluida la dieta, no comparable con los sujetos sanos o con otro tipo de enfermedades.
Búsqueda en bases de datos. Los estudios fueron seleccionados a partir del título y resumen, obteniéndose a texto completo para un análisis más detallado. La búsqueda se desarrolló en las bases de datos PubMed (desde 1966), Embase (desde 1974), Cochrane plus (desde 1993), Web of Science (desde 1990), Ovid (desde 1946), Scopus (desde 1960), BVS (desde 1980), TDR (desde 1976) hasta el 9 de diciembre de 2016. La estrategia de búsqueda se realizó mediante la combinación de palabras clave relacionadas con ingesta de aceite de oliva ('olive oil'), la obesidad ('obesity', 'overweight', 'body weight', 'obesity abdominal', 'body mass index'), el diseño de estudios adecuados para inclusión ('randomized controlled trial', 'systematic review', 'meta-analysis'), y operadores booleanos ('OR','AND'). No se restringió el idioma. Se realizó una búsqueda manual inversa con recuperación secundaria de artículos y literatura gris de grupos de trabajo de sociedades científicas y bases de datos como TDR29.
Evaluación de la validez. La selección de los artículos candidatos a ser identificados se hizo por dos investigadores de manera independiente; en caso de discrepancia un tercer investigador tomó la decisión. Cada artículo recuperado se evaluó por dos revisores independientes, y en caso de discordancia un tercer investigador fue consultado. Para la evaluación del riesgo de sesgo se utilizó la herramienta Cochrane30. Para cada estudio se consideró si tenían alto riesgo, bajo o riesgo poco claro de sesgo, mediante la valoración de los siete dominios: generación de la secuencia, ocultación de la asignación, cegamiento de participantes, personal y evaluadores, datos de resultados incompletos, notificación selectiva de los resultados y otros sesgos. Los estudios incluidos tras el análisis de validez se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Características de estudios incluidos en la revisión sistemática
AGMI: Ácidos grasos monoinsaturados; Kcal/d: Kilocalorías/día; DHA:Ácido Docosahexaenoico; EPA:Ácido eicosapentaenoico; HC: Hidratos de Carbono; TCM: Triacilgliceroles de cadena media ≤ a 10 átomos de carbono. Los datos son medias con Desviación Estándar (DE) o medias con Error Estándar (EE).§: Media de cambio desde la base a los tres meses (Intervalo de Confianza 95%); ¥:Media de gasto metabolico por dia en minutos (Desviación Estándar).
Extracción de datos. Se han extraído los siguientes datos de cada estudio: autores, año de publicación, país de realización, duración, cantidad de aceite de oliva ingerido y control utilizado, características y número de participantes en cada intervención aplicada, resultados de peso, índice de masa corporal, y perímetro abdominal, energía consumida y actividad física realizada (tabla 1). La extracción de datos se realizó por dos autores independientemente, mediante un formato estándar.
Síntesis de datos. La medida de efecto estimado ha sido la diferencia de medias con su error estándar. La estadística se ha hecho con el programa Stata 14 SE (College Station, TX, EE.UU.). Se han utilizado los modelos de efectos fijos y aleatorios ponderando por el inverso de la varianza. Para el análisis de la heterogeneidad se ha estimado la Q de Cochran resultando significativa si p < 0,1. Se cuantificó la proporción de heterogeneidad con el estadístico I2(31. Se realizó metarregresión para determinar si las diferentes dosis de aceite de oliva administrado justificaban la variabilidad de los resultados cuando hubo heterogeneidad. Para determinar la posible existencia de sesgo de publicación se aplicó el método de Egger.
RESULTADOS
Búsqueda bibliográfica. La búsqueda identificó 490 estudios, 89 estudios en Pub Med, 60 en Embase, 29 en la Biblioteca Cochrane Plus, 120 estudios en Web of Science, 32 estudios en Ovid, 30 en Scopus, 24 fueron en BVS y 106 estudios de literatura gris de TDR y búsqueda manual e inversa. Después de la exclusión de los duplicados se valoraron 378 estudios. Posteriormente se excluyeron los registros que no cumplían los criterios de inclusión. 34 estudios fueron revisados a texto completo. 8 estudios se excluyeron para no duplicar los participantes24,33,34,35,36,37,38,39, lo cual llevó a la inclusión de 11 estudios32,40,41,42,4,3,44,45,46,47,48,49, por las razones mencionadas en la figura 1.
Características de los estudios incluidos en revisión sistemática.
Características generales de estudios incluidos: Once estudios se incluyeron en la revisión sistemática y metaanálisis32,40,41,42,4,3,44,45,46,47,48,49. En la tabla 1 se muestra un resumen de la información extraída de los estudios incluidos. Los diseños empleados por los estudios fueron: cuatro estudios ECA doble ciego44,45,46,49, uno de ellos cruzado48 y siete estudios ECA abiertos32,40,41,42,43,47, de los cuales, cuatro eran de brazos múltiples32,42,43,47. Los periodos de seguimiento fueron desde 12 semanas40,41,45,47-49, 16 semanas44, 6 meses42,46, 1 año43, hasta 4,8 años de mediana32. Los países en los que se desarrollaron los estudios fueron España32,47,48, Colombia40, EE.UU.41, India42, Australia43, Reino Unido44,45, Noruega46 y Suecia49.
Población de los estudios incluidos: Los 11 estudios incluidos en el metaanálisis totalizaron 8.117 sujetos. De ellos 2.845 participantes habían ingerido aceite de oliva y 2.762 la dieta control; se han descartado del presente análisis las ramas con dieta mediterránea y nueces32,47, aceite de soja/cártamo42, y dieta hipocalórica más pescado43. Los participantes de los estudios eran adultos que presentaban factores de riesgo cardiovascular, como diabetes49, consumo de tabaco, hipertensión TA >140/90 mmHg, elevación de LDL (≥4,14 mmol/L), HDL (<1,04 mmol/L en hombres y <1,30 mmol/L en mujeres), sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) o historia familiar de enfermedad coronaria prematura32,47. La media del IMC fue > 25 kg/m2 en la mayoría de los estudios 4041,42,43,44,45,46,48,49. En Estruch et al32,47 el 90% tenían obesidad o sobrepeso.
Intervención realizada en los estudios: El aceite de oliva se administró en cápsulas de 1-6 g/día43,45,46,49, y en forma líquida, entre 20 g y 53 g, como AOVE 32,40,41,47,48 o aceite de oliva 42,44). A los controles se les administraron otras dietas: basada en aceite de palma (25 ml/día)40, aceite de maíz, aceite de soja y mantequilla más dieta americana (41 ± 8 g/día)(41, aceite de canola (20 g/día)(42, dieta hipocalórica más pescado y ácidos grasos de cadena larga n-343, aceite de triglicéridos de cadena media más dieta hipocalórica (18-24 g/día)44, ácido linoleico conjugado (3-4,5 g/día)45,46,49, dieta baja en grasa 32,47, y dieta alta en carbohidratos48. La dieta administrada fue adecuada a los requerimientos energéticos, salvo en Tapsell et al 201343 y St-Onge y Bosarge 200839, en los que se administró dieta hipocalórica. En Tapsell et al 201343 se consumieron 1750 ± 417 kcal y 1600 ± 355 kcal en los grupos de aceite de oliva y control respectivamente con un descenso significativo en el trascurso del estudio sin diferencias entre grupos. En St-Onge y Bosarge 200844 se consumieron 1500 kcal en mujeres y 1800 kcal en hombres. La energía consumida en Estruch et al32 fue mayor para el grupo de aceite de oliva, un exceso de 141 kcal, IC 95% (97-185), p < 0,001, respecto al grupo de dieta baja en grasa, mientras que en Taylor et al 200645 no se hizo este análisis. La actividad física fue similar entre grupos y no se restringió. En algunos estudios se recomendó mantener un nivel similar de actividad física48 o dar paseos42,43.
Calidad de los estudios incluidos: La figura 2 sintetiza el riesgo de sesgo para todos los dominios y todos los estudios. El método de generación aleatoria de la secuencia fue descrito adecuadamente en siete estudios32,40,42,43,47-49. Cuatro estudios explicaron de manera adecuada la ocultación de la asignación a la intervención, por lo que se identificaron como de bajo riesgo de sesgo32,46,47,49, mientras que sólo dos estudios44,49, se consideraron como de bajo riesgo de sesgo a causa de conocer los participantes o el personal la intervención asignada. 4 estudios32,41,44,47), fueron considerados de bajo riesgo de sesgo de detección, debido a una explicación adecuada de cegamiento de los evaluadores a los resultados. Diez estudios se vaoloraron como de bajo riesgo de sesgo de desgaste 32,4041,42,43,45,46,47,48,49. Más del 75% de estudios incluyeron todos los resultados esperados y parecían estar libres de otras fuentes de sesgo40-46,48,49. La energía consumida en Estruch et al32 fue mayor para el grupo de aceite de oliva, mientras que el grupo control pudo haber tomado aceite de oliva32,47, lo que puede considerarse una limitación de este estudio.
Resultados obtenidos de los estudios incluidos: La estrategia más beneficiosa fue la administración de 20 gr al día de aceite de oliva, que consiguió reducir el peso, la cintura y el IMC de manera significativa42. Cuando se tomaron de 18-24 gr de aceite de oliva junto a una dieta hipocalórica44 y 50 ml de AOVE junto a dieta mediterránea32, se logró bajar de peso. El IMC se redujo con la ingesta de 25 ml de AOVE40 y 50 ml de AOVE47, mientras que cápsulas de aceite de oliva (54 cal/día) respecto a la ingesta de ácido linoleico conjugado, aumentó el IMC en individuos con sobrepeso45.
No se han declarado eventos adversos en los estudios incluidos. Sólo en Gaullier et al 200746, un participante abandonó el estudio por cáncer de mama y otro por infarto de miocardio. En el grupo control un individuo indicó estreñimiento, mientras que en el grupo de aceite de oliva un individuo sufrió una hernia. Los estudios incluidos no indicaron otros eventos.
Resultados del metaanálisis. El modelo de efectos fijos muestra una mayor reducción de peso en los que tomaron aceite de oliva, frente a las dietas control, de -0,92 kg, IC 95% (-1,16, -0,67), con una heterogeneidad moderada (I2= 39,6 %, p heterogeneidad = 0,1). Se ha optado por el modelo de efectos fijos, aunque el modelo de efectos aleatorios mostró resultados muy parecidos, estadísticamente significativos, un descenso de -0.87 kg, IC 95% (-1,53, -0,21); p =0,01 (figura 3).
Se ha realizado un análisis de subgrupos para determinar el tipo de administración de aceite de oliva que aporta más beneficios. El modelo de efectos fijos revela que el aceite de oliva líquido desciende el peso casi 1 kg, -0.95 kg, IC 95% (-1,20, -0.70); I2 =43,5%, p heterogeneidad = 0,13 (figura 3), mientras que no hubo reducción significativa con cápsulas.
En el caso del perímetro de la cintura el modelo de efectos fijos encuentra que el aceite de oliva la redujo en -0,6 cm, IC 95% (-1,17,-0,04), p= 0,03, sin heterogeneidad I2= 0%, p heterogeneidad = 0,61 (figura 4). Con el suplemento de aceite en forma líquida se observó disminución de cintura, -0,62 cm (IC 95%: -1,18, -0,05), y no con el suplemento en cápsulas (figura 4).
Figura 4 Metaanálisis de cintura con dietas enriquecidas con aceite de oliva frente a dietas control
En el efecto de IMC, el modelo de efectos fijos muestra una bajada significativa con el aceite de oliva en -0,90 kg/m2(IC 95%: -0.91,-0.88), con una heterogeneidad muy significativa (p < 0.001), en el subgrupo de suplementos con aceite de oliva líquido (figura 5). El análisis de la figura 5 indica que el responsable de la asociación es Estruch et al 200647 que tiene una gran diferencia de tamaño de muestra con los restantes, y un peso superior al 95% del total.
Para indagar en las causas de la heterogeneidad de los estudios en el IMC se realizó una metarregresión usando como variable independiente la cantidad en gramos de aceite de oliva. No se encontró ninguna asociación relevante.
Se realizó un análisis de sensibilidad mediante la eliminación de cada uno de los estudios para los diferentes efectos de peso, cintura e IMC. Los resultados fueron similares, salvo en el caso del IMC, en el que la supresión del estudio Estruch et al 200647 ocasionó que no hubiese beneficio y que la significación estadística desapareciera.
En cuanto al sesgo de publicación, el procedimiento de Egger mostró valores de p de 0,276 y 0,249 para la pérdida de peso y perímetro de cintura, respectivamente. Sin embargo, el valor de p para el IMC alcanzó un valor significativo p = 0,01.
DISCUSIÓN
Los resultados de esta revisión sugieren que con el consumo de aceite de oliva se puede disminuir el peso, el perímetro de cintura y el IMC, sobre todo cuando el aceite se consume en su presentación líquida.
Nos hemos centrado en estudios aleatorizados con al menos 12 semanas de intervención para homogeneizar los resultados. En algunos estudios no incluidos en la presente revisión, también se ha observado que el aceite de oliva produce una reducción en el peso, -1,22 ± 0,35 kg (p < 0,01) comparado con otros aceites enriquecidos en fitoesteroles y triglicéridos de cadena media50, o respecto al consumo de aceite de linaza y mantequilla51,52. Así mismo en el estudio de cohortes Three-City Study53 se observaron diferencias significativas en el IMC cuando se tomaba aceite de oliva para cocinar y aderezar, además de observar una menor incidencia de eventos cerebrovasculares.
Nuestro metaanálisis es el primero que se realiza con ECA sobre el efecto del aceite de oliva en el peso. En la misma dirección que nuestros resultados un metaanálisis comparó la dieta baja en grasa con respecto a la dieta con alto contenido graso, y no favoreció a la primera para la pérdida de peso54. Otra revisión sistemática, que combinó nueces, semillas y otros aceites no reveló cambios destacables sobre el peso, aunque se incluyeron pocos estudios con aceite de oliva55. Martínez-González et al 201256 encontraron una asociación negativa entre el grado de cumplimiento de la dieta PREDIMED con la obesidad.
Se ha sugerido que un aumento de 25 g en el consumo de aceite de oliva disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares7,57. La European Food Safety Autority58 apoya el consumo de aceite de oliva, por ejercer una protección antiinflamatoria y antioxidante, por cada 20 g de consumo diario.
El estudio ANIBES, un estudio transversal antropométrico sobre 1655 adultos de 18 a 64 años representativo de la población española, muestra que cada año de edad incrementa el IMC y el riesgo de obesidad59). En el estudio PREDIMED, realizado en una población con una edad media de 67 años, se ha observado un descenso de peso con una dieta enriquecida en aceite de oliva, por lo que es posible paliar en un futuro los resultados preocupantes del estudio ANIBES con nuestra alimentación tradicional. Hay que destacar además que en Estruch et al 201632 la dieta se mantuvo durante cinco años. El éxito podría deberse a la facilidad de cumplimiento de la dieta con aceite de oliva, en función de la palatabilidad y la sensación de saciedad que implica el aceite de oliva60.
La percepción de la grasa como no saludable ha conseguido que se consuma menos grasa a favor de los carbohidratos y ello podría influir negativamente sobre el exceso de peso. La frecuencia de sobrepeso u obesidad en los estadounidenses ha aumentado del 42% en 1971 al 66% en 201161, después de mucho tiempo de recomendar las sociedades científicas que se redujera el consumo de grasas. La principal recomendación para la disminución de la obesidad ha consistido hasta ahora en restringir las calorías y la grasa de la dieta, y aumentar el ejercicio físico, mientras que nuestro metaanálisis sugiere que una dieta con aceite de oliva, sin restricción calórica, puede ser beneficiosa en la reducción de peso y perímetro de la cintura (indicador de obesidad abdominal, un factor de riesgo cardiovascular62). No obstante, la mayoría de los estudios incluidos en nuestra revisión tienen un seguimiento corto, menor a un año. Se necesitan estudios aleatorizados con un seguimiento más prolongado para definitivamente comprobar los beneficios del aceite de oliva sobre una de las epidemias del siglo XXI, la obesidad, y especificar el tipo de aceite de oliva que se utiliza. La ocultación de la asignación o el cegamiento de participantes y personal durante los estudios, no están claramente determinados y han podido condicionar el resultado final de los estudios. En los estudios de alimentos, como el aceite de oliva, es una tarea ardua, ya que el sabor es fácilmente reconocible y más aún en los países mediterráneos, cuyo consumo es frecuente. Es conocido que el metaanálisis de efectos aleatorios aumenta la importancia de los estudios pequeños frente a los de gran tamaño de muestra. Cuando no hay grandes diferencias entre los tamaños de muestra de los estudios, no suele ser un problema, pero en el presente caso está Estruch et al32,47, cuya población supone más del 50% de la de todos los estudios restantes. Los efectos aleatorios suponen empequeñecer a este estudio, por lo que se optó por el metaanálisis de efectos fijos como modelo de elección. Otra limitación es que, existen pocos estudios en los que se ha administrado AOVE. Los aceites refinados, desprovistos de muchas de las propiedades del AOVE, también se denominan ‘aceite de oliva’, y sus efectos podrían ser diferentes a los del AOVE.
Estos resultados hay que interpretarlos con cautela debido a las restricciones metodológicas de los estudios incluidos. En conclusión, una dieta enriquecida con aceite de oliva seguida durante al menos tres meses puede disminuir el peso, el perímetro de la cintura y el IMC, en individuos sin eventos cardiovasculares previos.
