Registro Nacional de Fracturas de Cadera (RNFC)

El RNFC incluye a todos las personas de 75 o más años de edad ingresadas en los hospitales participantes con diagnóstico de fractura de cadera por fragilidad.

Se recogieron los datos de acuerdo con la versión en castellano del Minimum Common Dataset o FFN-MCD, conjunto mínimo de datos propuesto por la Fragility Fracture Network, una sociedad internacional dedicada al estudio y la mejora de la asistencia de fracturas por fragilidad^26,28. El FFN-MCD fue consensuado en 2013 por un grupo de trabajo internacional compuesto, fundamentalmente, por representantes de otros registros nacionales ya existentes. Su fin era facilitar la comparabilidad entre los registros establecidos y apoyar la creación de nuevos registros nacionales. Este FFN-MCD reúne las características de ser conciso, cubrir los elementos clave de la casuística, asistencia y resultados, y ser compatible con las bases de datos ya existentes previamente.

Los datos iniciales fueron recogidos durante el ingreso por el médico a cargo del paciente, previa firma del consentimiento informado para la inclusión en el RNFC. Posteriormente, al mes de la fractura, se contactó con los pacientes por vía telefónica o en la consulta de seguimiento. El proyecto fue aprobado por los Comités de Ética e Investigación Clínica (CEIC) de los hospitales participantes. Cada hospital participante tuvo un médico referente como responsable local del registro.

Los datos se remitieron trimestralmente, de manera encriptada, al RNFC. Un gestor de datos asignó un identificador anónimo a cada centro para el análisis y presentación ulterior, depuró los datos y realizó análisis descriptivos y de las asociaciones pertinentes para poder elaborar informes periódicos. El proyecto fue clasificado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como No-EPA (No Estudio Post-Autorización), y siguió las pautas de la Declaración de Helsinki de 2013.

Los resultados que se presentan en esta publicación son un resumen de los datos correspondientes a los pacientes recogidos durante los meses de enero a octubre de 2017, ambos inclusive, lo que constituye el Primer Informe Anual del RNFC. Se realizó un análisis descriptivo de la información, calculando las medias y desviaciones típicas de las variables cuantitativas y los porcentajes de las variables categóricas.

Comparación con otros estudios multicéntricos españoles

La comparación con el resto de registros españoles se llevó a cabo con los datos publicados por los mismos.

El registro autonómico de Castilla y León fue un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional, en el cual se incluyeron pacientes mayores de 74 años ingresados por FC en 13 hospitales públicos de esa comunidad autónoma, durante el mes de noviembre de 2014 y los meses de noviembre y diciembre de 2015¹⁹.

El registro autonómico de Madrid fue un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional en el que participaron 8 hospitales de la Comunidad de Madrid con manejo ortogeriátrico de fracturas de cadera, entre 2015 y 2016²⁰.

El estudio de Cataluña fue un estudio retrospectivo que incluyó los datos sobre los pacientes de 65 o más años atendidos por FC, entre 2009-2011 y entre 2012-2016 en Cataluña. Se cruzaron los resultados de varias bases de datos administrativas relacionadas con la atención sanitaria (CMDB, registro de Atención Primaria, de atención sociosanitaria, de salud mental y urgencias, de registro de asegurados, de actividad de farmacia y de facturación del CatSalut^1,21,22).

Se analizaron otros dos estudios prospectivos de cohortes multicéntricos e interautonómicos. Por un lado, el estudio SPARE-HIP (SPAnish REgistry of osteoporotic HIP fractures) incluyó de forma prospectiva 30 casos consecutivos de 45 hospitales de varias comunidades autónomas²³. Por otro, el estudio PROA (PRospective Observational study on the burden of hip frActures in Spain) incluyó también de forma prospectiva 487 pacientes de 6 comunidades autónomas españolas, y tuvo como objetivo evaluar la repercusión de la fractura hasta un año después de la misma, investigando sobre la calidad de vida del paciente y el consumo de recursos durante el seguimiento^24,25.

Se extrajeron los resultados reportados en publicaciones científicas por estos registros y estudios, comparándose mediante una tabla con los datos del RNFC. No se dispuso de la base de datos de los estudios mencionados para poder realizar comparaciones estadísticas directas con el RNFC.

Perfil de los pacientes con FC en el RNFC

En la tabla 2 se resumen las características demográficas, clínicas y asistenciales de la muestra y su evolución inicial. Los pacientes tenían una media de 86,7 años (DE 5,6) (rango: 75-108) y el 75,1% fueron mujeres. El porcentaje de pacientes con FC que presentaban deterioro cognitivo (definido como más de 3 errores en el cuestionario de Pfeiffer o SMSPQ) fue elevado (36,4%), igual que los que presentaban un riesgo quirúrgico alto (67,4%, definido como un riesgo ASA III o superior en la escala de la Asociación Americana de Anestesiología).

Tabla 2. Características de los pacientes y evolución inicial de los primeros 7.208 primeros casos incluidos en el Registro Nacional de Fractura de Cadera (datos en porcentaje salvo para la edad media, demora quirúrgica y estancia hospitalaria media). 

SPMSQ: Short Portable Mental State Questionnaire de Pfeiffer; ASA: American Society of Anesthesiologists;

^(*)Úlceras de grado 2 o mayor;

^(**)Reingresos por motivos quirúrgicos; DE: Desviación estándar.

El 95,4% de los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, habitualmente mediante anestesia regional (88,3%). Las técnicas quirúrgicas más comunes fueron la fijación con un clavo cefalomedular (56,8%) y la sustitución parcial de la cadera con una hemiartroplastia (32,5%). La demora quirúrgica fue elevada (75,7 horas, DE 63,6), y supuso un tercio de la estancia media hospitalaria 10,9 días (DE 6,7). El 55,9% de los pacientes fue levantado de la cama al día siguiente de la cirugía. Pese a que el 82,7% de las personas podían caminar de manera autónoma (con o sin ayudas técnicas) antes de la fractura, este porcentaje descendió al 58,9% a los 30 días de la lesión.

En la tabla 3 se presenta la ubicación de los pacientes incluidos en el Registro Nacional de Fractura de Cadera antes de la fractura, tras el alta y a los 30 días del alta. Uno de cada cuatro (23,7%) vivían en residencias de personas mayores antes de fracturarse. De las personas que residían en un domicilio (75,4%), el 37% volvieron a él tras el alta hospitalaria y el 39,3% lo hizo al mes de la fractura. El 23,8% de las personas registradas en el RNFC fueron derivadas a unidades de recuperación funcional al alta de la hospitalización aguda. La mortalidad al mes de la fractura fue del 7,1%.

Tabla 3. Ubicación de los pacientes incluidos en el Registro Nacional de Fractura de Cadera antes de la fractura, al alta y a los 30 días (datos en porcentaje del total de casos). 

La figura 1 muestra el porcentaje de pacientes en tratamiento con osteoprotectores, calcio y vitamina D previos a la fractura, en el momento del alta hospitalaria y al mes de la fractura. La prescripción de antiosteoporóticos fue del 5% antes de la fractura, aumentó al 36,7% en el momento del alta y se mantuvo al mes en el 41% de los casos.

Figura 1. Porcentaje de pacientes en tratamiento con osteoprotectores, calcio y vitamina D previo a la fractura, al alta y al mes (RNFC 2017). 

Comparación de los resultados de estudios multicéntricos españoles

En la tabla 4 se presenta la comparación de los resultados del RNFC con el resto de registros y estudios españoles. Algunas variables permitieron la comparación directa, como la edad, la deambulación previa, la prevalencia de deterioro cognitivo, el lugar de residencia previo a la fractura, el porcentaje de pacientes intervenidos y la demora quirúrgica, el tipo de anestesia, la estancia media hospitalaria, la institucionalización al alta, la prescripción de tratamiento antiosteoporótico y la mortalidad intrahospitalaria.

Tabla 4. Comparación de los resultados del primer informe del Registro Nacional de Fractura de Cadera con los de los otros estudios multicéntricos españoles de fractura de cadera (datos en porcentajes salvo edad media, demora quirúrgica y estancia hospitalaria media). 

RA: Residencia de Personas Mayores; URF: Unidad de Recuperación Funcional;

^(*)Periodo de inclusión: Noviembre de 2014 y Noviembre-Diciembre de 2015;

^(**)Periodo de inclusión: Enero-Octubre 2017;

^(***)Clínico colaborador: Profesional sanitario clínico que colabora en equipo con Traumatología para la atención del paciente anciano con fractura de cadera.

El RNFC, con 7.208 casos, fue el estudio prospectivo español que más casos aportó. También es el que tenía una edad media de los pacientes más elevada. El porcentaje de pacientes procedentes de residencias de personas mayores osciló entre el 11,3% (PROA) y el 33,4% (Castilla y León), mientras que al alta fue de entre el 25,1% (SPARE-HIP) y el 63,3% (Castilla y León). El porcentaje de pacientes institucionalizados de novo varió entre el 7,7% (SPARE-HIP) y el 29,4% (Castilla y León).

La demora quirúrgica osciló entre los 2,5 días y los 4 días (SPARE-HIP y Castilla y León, respectivamente), mientras que la estancia media no mostró diferencias importantes (entre los 10 días (Castilla y León) y los 11,8 días (PROA). Al mes de la fractura, fallecieron entre el 4,2% (SPARE-HIP) y el 7,7% (Cataluña) de los afectados.

El porcentaje de pacientes con tratamiento antiosteoporótico al alta osciló entre el 14,5% (Castilla y León) y el 36,7% (RNFC).

Perfil de los pacientes con FC incluidos en el RNFC

Las personas con FC en el RNFC de España son en su gran mayoría mujeres de edad muy avanzada, con un elevado riesgo quirúrgico y un alto porcentaje de deterioro cognitivo previo. Estas características, que pueden empeorar el pronóstico, pueden ser más prevalentes en este trabajo por incluir información solo de los mayores de 74 años, mientras que otros estudios incluyen personas mayores de 50 o de 65. Una cuarta parte de ellas viven previamente en residencias de personas mayores y, de las que viven en domicilio, menos de la mitad pueden volver a él tras el alta hospitalaria. Casi todos los pacientes son intervenidos quirúrgicamente y, pese a una demora quirúrgica muy prolongada, la estancia hospitalaria es bastante contenida. La ausencia de tratamiento previo para la osteoporosis es la norma, aunque es común que se inicie este tratamiento en el momento del alta hospitalaria. Pese a los esfuerzos del tratamiento quirúrgico y a la movilización precoz, y de que muchos pacientes son derivados a unidades de recuperación funcional, un alto porcentaje no recupera la deambulación autónoma al mes.

La simple descripción de estos resultados deja al descubierto algunos puntos débiles del proceso de atención a las fracturas de cadera en los hospitales participantes y sugiere posibles puntos de mejora. España está entre los países con menor porcentaje de pacientes con FC intervenidos en menos de 48 horas de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OECD)²⁹, estándar recomendado por diversas guías de práctica clínica^{7,8,9,10,11,12,13}. También sería deseable aumentar el porcentaje de pacientes movilizados al día siguiente de la cirugía, desde el 58,5% actual hasta alcanzar cifras del 69%-89%, como ocurre en otros países¹⁵. Otra meta sería mejorar el acceso a la rehabilitación funcional, de forma que se minimice la pérdida de autonomía observada. En este sentido, se prevé realizar un análisis de los factores asociados con el deterioro funcional tras la fractura^30,31,32.

Finalmente, el porcentaje de pacientes en los que se inicia tratamiento antiosteoporótico, indicado actualmente como prevención secundaria tras la FC por fragilidad^33,34, es menor de lo recomendado. Se está realizando un análisis de los factores que influyen en la instauración de prevención secundaria tras la FC por fragilidad entre los pacientes incluidos en el RNFC.

En cuanto a la distribución del número de pacientes que aporta cada región al RNFC, destaca la alta participación de comunidades autónomas con experiencia previa en la realización de registros regionales, como Madrid, Cataluña y Castilla y León^19,20,21,22.

Comparación de los resultados del RNFC con estudios multicéntricos españoles

Los resultados del RNFC han sido comparados con los de otros cinco estudios multicéntricos previos realizados en España, todos ellos de diseño prospectivo^{19,20,23,24,25}, salvo el realizado en Cataluña^1,21,22, en el cual se capturó la información de varias bases de datos administrativas ya existentes.

La mayoría de las variables relativas al índice casuístico de pacientes (edad, presencia de deterioro cognitivo, lugar de residencia previa) y muchas variables del proceso asistencial y de resultados (porcentaje de intervención quirúrgica y de anestesia regional, demora quirúrgica, estancia hospitalaria, mortalidad intrahospitalaria) no difieren mucho entre los registros.

No obstante, se aprecian diferencias en algunos aspectos. En primer lugar, la posibilidad de derivar pacientes a unidades de recuperación funcional es prácticamente inexistente en Castilla y León, motivo por el cual quizás esta comunidad presente el mayor porcentaje de nueva institucionalización. En segundo lugar, el porcentaje de pacientes que vivían previamente en residencias de personas mayores es mayor en los registros autonómicos (33% y 23,8% en Castilla y León y Madrid, respectivamente) y en el RNFC (23,7%) que en los estudios multicéntricos SPARE-HIP, PROA y el catalán (17,4%, 11,3% y 16,6%, respectivamente). Este detalle tiene importancia, pues es conocido que los pacientes institucionalizados suelen tener mayor deterioro funcional y cognitivo, lo que condiciona también su pronóstico^{(35, 36)}. El RNFC tiene la vocación de recoger de manera continua todos los casos atendidos en los centros participantes, lo cual es de esperar que evite sesgos de selección. Finalmente, el porcentaje de pacientes con medicación antiosteoporótica al alta es muy superior en el RNFC respecto al resto de estudios. Ello podría deberse a una mayor concienciación a la vista de los resultados de los estudios previos, además de un sesgo de participación, al ser la colaboración en el RNFC voluntaria y suponer que los clínicos participantes tengan una mayor inquietud por la prevención secundaria de las fracturas por fragilidad.

El RNFC se caracteriza respecto a los demás por el elevado número de casos y de centros incluidos, su carácter continuo (que incluye una fase de seguimiento), su vocación de auditoría y mejora de la calidad asistencial, y el empleo de una base de datos consensuada a nivel internacional. También se diferencia de otros sistemas de clasificación y captura de información de pacientes, como el obtenido mediante el Conjunto Mínimo de Bases de Datos (CMBD), porque éste no incluye variables clínicas comunes o funcionales que pueden condicionar el pronóstico del paciente³⁰ ni permite su seguimiento clínico, a diferencia del RNFC.

Los datos del Primer Informe Anual RNFC lo convierten en el registro con mayor número de pacientes y de hospitales de los análisis prospectivos realizados recientemente en España. Además, el número de casos incluidos es creciente al tratarse de un registro continuo, mientras que los demás estudios analizados están limitados en el tiempo (entre 3-4 meses^19,23 y 2 años²⁰) o bien están limitados a un reducido número de casos (30 casos por centro²³). Este carácter continuo del RNFC le convierte en un instrumento de auditoría, permitiendo evaluar los modelos asistenciales y de resultados (a nivel global y para cada centro de forma individual) a lo largo del tiempo. Se pretende también que la comparación de los resultados entre hospitales, incluso anonimizados, incentive a imitar las mejores prácticas percibidas, así como a evaluar las diferencias existentes entre comunidades autónomas.

Otro rasgo que distingue al RNFC de otros registros previos realizados en España es la existencia de un seguimiento, ausente en los registros de Madrid y Castilla y León. El análisis de la evolución al mes aporta información sobre variables de resultado muy relevantes, como la recuperación de la capacidad de deambulación, el retorno al domicilio, las tasas de reingreso y de reintervención, así como la mortalidad al mes de la fractura.

El empleo del FFN-MCD permitirá comparar los resultados de los hospitales españoles con los de otros países que sigan las recomendaciones de esta red y utilicen su base de datos. El resto de trabajos multicéntricos no cuentan con esta posibilidad ya que utilizaron bases de datos no compartidas, limitando su comparabilidad directa. En este sentido, ya se ha publicado la primera comparación de los datos obtenidos del RNFC con los observados en los registros establecidos de otros 13 países¹⁵.

Un logro importante del RNFC es la propia constitución de un grupo de trabajo de cerca de 200 profesionales sanitarios, procedentes de la mayoría de comunidades autónomas implicadas en el manejo clínico de los pacientes con fracturas de cadera, con el objetivo compartido de mejorar la calidad asistencial. Se trata, además, de un grupo de expertos que se relacionan, intercambian información, organizan y/o participan en actividades de formación y proyectos de investigación. Todo ello supone un proyecto innovador para adquirir las mejores prácticas, culminando en la auditoría continua y la evaluación comparativa, posibles gracias al RNFC. En esta línea, se han definido una serie de indicadores y estándares para mejorar la calidad asistencial³⁷. También se pretende analizar la variabilidad en los procesos y resultados entre los hospitales participantes y entre las diferentes comunidades autónomas mediante un análisis multinivel.

Una debilidad del RNFC es que, pese a tener ya un número muy elevado de hospitales participantes, está aún lejos de incluir a todos los hospitales del país. A lo largo de 2018, se han ido incorporando diversos hospitales nuevos, también de comunidades autónomas antes no representadas (País Vasco, Navarra y Baleares). Los 7.208 casos analizados en este trabajo son un porcentaje importante de los 40.000 o 45.000 casos que se producen cada año en España⁵. Actualmente, se están realizando comparaciones con el Conjunto Mínimo de Bases de Datos nacional, para valorar la representatividad de la muestra obtenida mediante el RNFC.

Quizá la mayor dificultad para la supervivencia del RNFC surge de su modo de financiación. Aunque sus costes son reducidos, ya que se limitan prácticamente a la contratación de un estadístico y una secretaría técnica, estos costes han sido cubiertos hasta la fecha por donaciones de la industria farmacéutica y por becas y ayudas de investigación. Sería deseable que, en un futuro, las administraciones públicas considerasen al RNFC de utilidad pública y se hicieran cargo de dicha financiación, como ha ocurrido en el caso del Registro Británico (NHFD)^16,17, asegurando así su viabilidad y permanencia.

En resumen, los datos del RNFC permiten conocer con detalle las características de los pacientes incluidos en el mismo, valorar diferencias entre los hospitales participantes, detectar puntos de mejora y realizar una auditoría continua. La comparación con cinco estudios multicéntricos sobre fracturas de cadera, realizados previamente en el territorio español, muestra algunas similitudes en las características de los pacientes y en el proceso asistencial descritos en ellos, pero también pone en evidencia diferencias entre comunidades autónomas, como la probabilidad del retorno al domicilio previo o la prevención secundaria de fracturas.

El numeroso grupo de participantes e investigadores del RNFC comparte la convicción de que no sólo es posible, sino también necesario, intentar mejorar el proceso asistencial y los resultados tras una FC y, como consecuencia, la calidad de vida de los que la padecen. Este grupo desearía que esta publicación sirva para difundir una invitación a participar en el RNFC, dada su vocación de incluir el mayor número posible de pacientes con fractura por fragilidad en todo el territorio español.