INTRODUCCIÓN

La tosferina es una enfermedad endémica que cursa con picos de incidencia cada 2-5 años¹. Las reinfecciones en adultos son frecuentes y cursan con cuadros clínicos leves, comportándose como fuente de contagio principal en niños, donde la enfermedad es más grave^{1,2 3}. Al igual que en otros países, desde el año 2010 se ha constatado un aumento de casos en España^1,2,4,5. No obstante, se cree que la incidencia de esta enfermedad está infraestimada^{1,2 3 6,}. Su tasa de incidencia (TI) en el año 2017 fue 9,4/10⁵ habitantes en Europa, y 8,7/10⁵ habitantes en España⁷, con valores más elevados en menores de un año de vida⁸. La última onda epidémica de tosferina en Andalucía se produjo en el periodo 2011-2016, con una TI máxima en 2016 de 11,4/10⁵ y un descenso posterior hasta 2,7/10⁵ habitantes en 2018⁹. Tras la implantación de la estrategia de vacunación de tosferina en embarazadas, en noviembre de 2015, la TI en menores de un año comenzó a disminuir significativamente^9,10.

Las condiciones socioeconómicas desfavorables, la debilidad de los sistemas sanitarios y las dificultades de accesibilidad a los programas universales de vacunación pueden justificar el mayor número de casos de tosferina en algunos países^1,6. Los resultados de una revisión sistemática multicéntrica en diferentes países¹¹ evidencian la asociación entre las recesiones económicas y el aumento de enfermedades infecciosas en las personas más vulnerables. La última crisis económica ha favorecido factores relacionados con el aumento de casos de tosferina como el desempleo, la pobreza y exclusión social^12,13. El hacinamiento es un factor de riesgo demostrado para la tosferina¹⁴ dado que facilita la transmisión entre convivientes o familiares, fuente de contagio entre el 36% y 67% de los casos, según diferentes estudios^{15,16 17}. Si bien una investigación sobre 1791 casos de tosferina en Barcelona no evidenció diferencias de incidencia en los periodos previos y posterior a la reciente crisis económica, sí demostró la asociación entre las zonas más desfavorecidas de la ciudad y su mayor incidencia⁵.

El nivel socioeconómico (NSE) del área de residencia de las ciudades es un indicador del NSE de las familias utilizado en estudios epidemiológicos. Suele calcularse mediante las variables contenidas en los censos oficiales de los países, como el nivel educativo, el desempleo, el tipo de trabajo, las características de la vivienda, etc.^{18,19 20}. Algunas investigaciones realizadas en España han demostrado la asociación entre el NSE y la incidencia o prevalencia de patologías infecciosas como la tuberculosis²¹ pero, además del citado estudio realizado en Barcelona⁵, existen pocos estudios que analicen la asociación entre el NSE del área de residencia y la incidencia y frecuentación hospitalaria por tosferina en la población pediátrica. El objetivo de este estudio es analizar la asociación entre el nivel socioeconómico del área de residencia, medido mediante las variables zonas de pobreza, exclusión social y bajo nivel educativo, y la incidencia y frecuentación hospitalaria por tosferina en la población infantil de la ciudad de Sevilla.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional y transversal de las hospitalizaciones y casos declarados de tosferina en las niñas y niños residentes en la ciudad de Sevilla. Se incluyen dos unidades de observación: “Hospitalizaciones” y “Casos Declarados”. La principal unidad de observación es “Hospitalizaciones” y se compone de los menores de 15 años que ingresaron, por cualquier motivo, en alguno de los dos hospitales públicos referentes para la ciudad (Hospital Virgen del Rocío y Hospital Virgen Macarena), desde el 01/01/2013 al 31/12/2015, y cuyos episodios de ingresos fueron codificados a fecha del 01/01/2016. Los criterios de exclusión fueron: residencia en municipio diferente a la ciudad de Sevilla o sin información, episodios con diagnóstico principal no codificado y episodios pertenecientes a personas que ya habían ingresado previamente, excepto si el motivo del reingreso fue tosferina (Fig. 1). De los 433 episodios no incluidos por falta de información sobre su dirección, uno fue por tosferina. Tras aplicar estos criterios, la unidad “Hospitalizaciones” se compone de 7315 hospitalizaciones correspondientes a 7303 personas, entre las que se encontraron 82 hospitalizaciones por tosferina.

Figura 1.  Diagrama de flujo de la unidad de observación "Hospitalizaciones" 

La fuente de información principal de “Hospitalizaciones” es la base de datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)²². Dado que el CMBD no contiene la dirección completa de residencia, esta se obtuvo de la Base de Datos de Usuarios del Servicio Andaluz de Salud. La asignación de secciones censales a cada dirección se realizó según la división administrativa de la ciudad del Ayuntamiento de Sevilla²³. La asignación de subdistritos se hizo según los criterios empleados por el Proyecto Urban Audit²⁴ (Fig. 2). De él se obtuvieron también los datos relativos a la renta neta media anual por hogar (RNMAH) y la distribución por edad de la población de cada subdistrito para el año 2015, tomado como referencia. La codificación del diagnóstico principal se hizo mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC)²⁵.

Figura 2.  Subdistritos de la ciudad de SevillaFuente: Urban Audit. Subdistritos ZNTS: 2B, 4B, 4E, 5A, 5C, 7B, 7C, 9A. Subdistritos ZRP: 4E, 5A y 9A. Subdistritos EIZR: 4B, 4E, 5A, 5C, 7C, 8A, 9A. 

La inclusión de la unidad de observación “Casos Declarados” tiene por finalidad complementar el análisis de la unidad “Hospitalizaciones”, dado que, en la segunda no están incluidos los casos de tosferina que no precisaron ingreso hospitalario. Se compone de los casos de tosferina declarados por todos los centros sanitarios de la ciudad al Servicio de Epidemiología del Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla, con edad inferior a 15 años y domicilio en la ciudad de Sevilla durante el periodo 2013-2017, independientemente de si cursaron con hospitalización o no (n = 127). Se incluyen los años 2016 y 2017, no incluidos en la unidad “Hospitalizaciones”, para evaluar los años posteriores a la introducción de la estrategia de vacunación en la embarazada. Se excluyeron los casos no confirmados (n = 25). La unidad resultante obtuvo 102 observaciones. La definición de caso fue la empleada por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía²⁶, la cual solo incluye la infección por Bordetella pertussis en sus criterios de laboratorio para tosferina. Se siguieron los mismos criterios de división territorial de la ciudad que en la unidad “Hospitalizaciones” y se utilizaron las mismas variables independientes indicadoras del NSE.

Las variables independientes del estudio para ambas unidades de observación fueron edad, sexo y NSE del área de residencia. La variable residencia en zona de riesgo de pobreza (ZRP) clasifica los 37 subdistritos de la ciudad de Sevilla en función de su RNMAH en el año 2015^24,27: aquellos cuya renta sea inferior al umbral de riesgo de pobreza se consideraron ZRP²⁸ (Fig. 2). Este umbral se estableció en 16 823 euros, que supone el 60% de la mediana de la RNMAH compuesto de dos adultos y dos menores de 14 años de edad, según la Encuesta de Condiciones de Vida del INE del mismo año²⁹. La variable educación insuficiente de la zona de residencia (EIZR) clasifica los subdistritos en función del porcentaje de su población mayor de 16 años analfabeta o sin estudios primarios completados: se considera EIZR cuando este es superior al 16,38%^30,31(Fig. 2). La información sobre el nivel educativo de la población por subdistritos se obtuvo del censo estadístico nacional del 2011³². Por último, la variable residencia en zona de necesidad de transformación social (ZNTS) es una variable multidimensional al contener información basada en datos económicos, de educación, desempleo y exclusión social, que definen zonas con condiciones estructurales de pobreza. En base a esta información, la Junta de Andalucía define las ZNTS de los distintos municipios de Andalucía: en la ciudad de Sevilla existen 11 ZNTS identificadas. La variable ZNTS de este estudio clasifica los subdistritos en función de si contienen o no alguna o varias de las ZNTS^{33,34 35} (Fig. 2).

La variable dependiente en la unidad de observación “Hospitalizaciones” se definió como las hospitalizaciones con diagnóstico principal de tosferina codificada con los códigos 033 de la CIE-9-MC, que incluyen infecciones por Bordetella pertussis, parapertussis, bronchiseptica y por otros organismos no especificados. En la unidad “Casos Declarados”, la variable dependiente se definió por los casos declarados de tosferina con confirmación por laboratorio de infección por Bordetella pertussis.

El análisis estadístico de la unidad “Hospitalizaciones” se desarrolló mediante un análisis univariante, describiendo las variables con frecuencias absolutas y relativas, y mediante análisis bivariantes con test χ². El análisis multivariante se desarrolló mediante modelos de regresión logística para cada variable independiente indicadora del NSE del área de residencia, ajustado por edad y sexo. Se calcularon odds ratios ajustadas (ORa) con intervalos de confianza del 95% (IC 95). El nivel de significación para los test estadísticos empleados se fijó para un valor de p <0,05. El programa estadístico utilizado fue R (versión 3.5.1). El análisis de la unidad “Casos Declarados” se realizó calculando las tasas de incidencia (TI) anuales y acumuladas en el quinquenio incluido, de los casos confirmados de tosferina por cada uno de los 37 subdistritos, así como por los subdistritos clasificados según los criterios de las variables ZRP, ZNTS y EIZR. Para comparar las TI según el NSE de la zona de residencia, se calculó la razón de incidencia (RI). La representación espacial de la distribución de casos se realizó mediante el programa gvSIG (versión 2.2.0.2312)³⁶.

Esta investigación obtuvo la aprobación del Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía³⁷.

RESULTADOS

El análisis univariante de los 7315 episodios de ingreso incluidos en la unidad de observación “Hospitalizaciones” se muestra en la Tabla 1. El 63,91% de todos los ingresos pertenecieron a menores de 5 años y el 43,19% a niñas. El motivo de ingreso de 82 hospitalizaciones del total fue por tosferina (1,12%). Las hospitalizaciones de las niñas y niños procedentes de las categorías de menor NSE de las variables ZNTS, ZRP y EIZR, representaron el 17,70%, 11,74% y 21,97% del total, respectivamente. El porcentaje de hospitalizaciones por tosferina de menores de 15 años residentes en los subdistritos de menor NSE fue superior al de los residentes en las categorías de mayor NSE para las tres variables indicadoras del NSE, con valores comprendidos entre 2,0 y 2,4% frente a 0,8 y 0,9%, respectivamente. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas con un valor de p <0,001 (Tabla 2). Los análisis multivariantes también resultaron estadísticamente significativos, con valores de ORa por edad y sexo de 2,76 (IC 95: 1,74 a 4,32) para ZNTS, 2,48 (IC 95: 1,47 a 4,04) para ZRP y 2,17 (IC 95: 1,38 a 3,39) para EIZR (Tabla 2 y Fig. 3).

Figura 3.  Valores de odds ratios ajustadas del análisis multivariante de las hospitalizaciones por tosferina y zona de residenciaZRP: residentes en zonas en riesgo de pobreza frente a residentes en zonas sin riesgo de pobreza; ZNTS: residentes en zonas de necesidad de transformación social frente a residentes en zonas sin necesidad de transformación social; EIZR: residentes en zonas con educación insuficiente frente a residentes en zonas con educación suficiente. 

El número de hospitalizaciones pediátricas por tosferina en los dos hospitales públicos de referencia para los habitantes de la ciudad de Sevilla durante el periodo 2013-2015 fue n = 82 (incluye diferentes tipos de Bordetella y por microrganismo no especificado). En el mismo periodo de tiempo se declararon 81 casos confirmados de tosferina por Bordetella pertussis en la misma población de referencia. Adicionalmente, durante los años 2016 y 2017, se declararon 21 casos confirmados más, alcanzando un total de n = 102 en el periodo 2013-2017 (Tabla 3).

Las TI de casos confirmados acumulada en el quinquenio 2013-2017, por subdistrito, oscilaron entre 0 y 342 casos/10⁵ habitantes menores de 15 años (Tabla 3). Ocho subdistritos no tuvieron ningún caso declarado confirmado de tosferina en este quinquenio, ninguno de ellos pertenecía a ZNTS, ZRP ni EIZR. Seis de los nueve subdistritos de menor NSE tuvieron una mayor TI que la total, sumando entre ellos 39 casos del total de 102 declarados y confirmados (38,2%). La Tabla 3 muestra como la TI total aumenta anualmente desde el año 2013 (17,08/10⁵) hasta el 2015 (36,05/10⁵), para descender posteriormente en los años 2016 (16,13/10⁵) y 2017 (3,80/10⁵).

La TI de tosferina fue superior en los subdistritos clasificados en las categorías de menor NSE para las tres variables indicadoras del NSE del área de residencia utilizadas. Los valores de las RI fueron 2,50 (ZNTS), 1,99 (ZRP) y 2,01 (EIZR) (Tabla 4 y Fig. 4).

Figura 4.  Distribución por cuartiles de la tasa de incidencia acumulada de casos declarados y confirmados de tosferina en menores de 15 años residentes en los diferentes subdistritos de la ciudad de Sevilla (2013-2017) 

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio demuestran que, tanto la frecuentación hospitalaria, como la incidencia de tosferina en las niñas y niños menores de 15 años residentes en la ciudad de Sevilla, son mayores en las áreas residenciales de menor NSE. Las diferentes variables indicadoras del NSE utilizadas, generadas con datos exclusivamente económicos, educativos o con información multidimensional, han obtenido resultados similares y congruentes con esta afirmación.

Las hospitalizaciones pediátricas por tosferina en los dos hospitales públicos de referencia de la ciudad de Sevilla durante el trienio 2013-2015 y el número de casos declarados confirmados de tosferina en el mismo periodo de tiempo ha sido similar (n = 82 frente a n = 81, respectivamente). El uso del CMBD puede ser una fuente válida para estudios de tosferina en niños, debido a su mayor necesidad de hospitalizaciones y a la infranotificación de casos por los sistemas pasivos de vigilancia epidemiológica³. El descenso de casos declarados a partir del 2015 puede ser explicado por el comportamiento epidémico de esta enfermedad^1,9 y, sobre todo, por la implantación de la estrategia de vacunación en la embarazada^4,10, como se demuestra en el descenso de las tasas de incidencia anuales durante los años 2016 y 2017, el cual es más evidente en los subdistritos de menor NSE.

Las hospitalizaciones pediátricas por tosferina han sido entre 2,17 y 2,76 veces más frecuentes entre los residentes de las áreas con menor NSE de la ciudad de Sevilla. La variable independiente con información multidimensional del NSE (ZNTS) ha sido la que mayor diferencia ha detectado en ambas unidades de observación, por lo que sería aconsejable su uso en futuras investigaciones sobre NSE y tosferina. Estos resultados concuerdan con algunos estudios realizados a nivel nacional⁵ e internacional^{12,13 14}. Los valores de ORa del análisis multivariante se asemejan a los obtenidos por Brugueras et al. en Barcelona⁵ en la categoría de menor NSE (ORa = 2,83), a pesar de que en aquel estudio se incluyó a la población adulta también.

Dos de los cinco subdistritos con mayor TI total acumulada (5-B y 4-D) no pertenecieron a ZNTS, ZRP ni EIZR. Este hecho puede explicarse porque tanto el subdistrito 5-B (TI acumulada 342,70/10⁵), como el 4-D (TI acumulada 264,55/10⁵), se encuentran rodeados por otros subdistritos que sí forman parte de alguna o varias zonas desfavorecidas, lo cual facilita la asistencia a espacios comunes donde pueda transmitirse la infección (Fig. 2 y Fig. 4).

Este estudio presenta algunas limitaciones. En cuanto a la unidad de observación “Hospitalizaciones”, la fecha de corte de inclusión de episodios de hospitalización codificados (01/01/2016) ha podido excluir hasta un 2,1% de hospitalizaciones de los 260 102 episodios totales de partida³⁹. Esto afectaría en mayor medida a las hospitalizaciones acontecidas a final del año 2015, cuando se inició la inflexión epidémica. No se han incluido hospitalizaciones por tosferina en centros privados ni casos manejados desde Atención Primaria. Para estimar el efecto de este sesgo de selección, se ha incluido la segunda unidad de observación “Casos Declarados”, la cual contiene todos los casos declarados desde atención hospitalaria o primaria, de centros públicos o privados. Los resultados de los análisis de ambas unidades son congruentes y evidencian una mayor frecuencia de casos de tosferina en zonas residenciales con menor NSE, con una magnitud de diferencias semejante. No obstante, es importante tomar con cautela otras comparaciones entre ambas unidades de observación, dado que sus definiciones de la variable resultado “Tosferina” no son idénticas.

Es posible que alguna de las hospitalizaciones de niños residentes en las zonas de menor NSE pertenezca a familias de mayor NSE, y viceversa. Este sesgo de clasificación, aunque posible, sería poco probable que afectase a muchas familias dado que la información con la que se decide si un subdistrito pertenece o no a una zona de bajo NSE procede de la media de los hogares y personas residentes en ellos. Además, algunos estudios han demostrado que el NSE del área de residencia es un factor independiente al NSE de la familia⁴⁰.

La inclusión de las variables “Cobertura vacunal” y “Rechazo vacunal parental” podrían haber enriquecido este estudio y se proponen como futuras hipótesis de investigación. En el estudio de Brugueras et al.⁵, donde la mayoría de las familias contrarias a la vacunación se concentraban en las áreas de mayor NSE, solo el 3,9% de todos los casos de tosferina declarados en menores de 6 años de dicho estudio tuvieron padres en contra de la vacunación. Nuestros resultados son congruentes en este sentido, dado que orientan hacia la mayor importancia del NSE como factor que justifica las grandes diferencias en la incidencia y hospitalizaciones pediátricas por tosferina. No obstante, es importante abordar las dudas hacia la vacunación de los cuidadores para evitar posibles casos en la infancia^5,38.

Entre las fortalezas de este estudio se encuentra en amplio tamaño muestral que se incluye en la unidad “Hospitalizaciones”, obtenido de los dos hospitales públicos de referencia de la ciudad de Sevilla. La exclusión de los reingresos distintos a tosferina ha evitado la duplicidad de las observaciones, y la inclusión de una segunda unidad de observación sin los sesgos de selección de la primera, ha permitido contrastar las conclusiones. El empleo de fuentes de datos oficiales y de criterios institucionales y estandarizados en las definiciones de las variables indicadoras del NSE, de los subdistritos y de los diagnósticos principales, dota de objetividad y comparabilidad a este estudio. La inclusión de diferentes variables independientes indicadoras del NSE aporta el valor añadido de poder discriminar el efecto de cada variable. Por último, la representación geoespacial mediante el programa informático gvSIG facilita la comprensión de los resultados gráficamente.

Existen pocos estudios que analicen la incidencia de tosferina desde el marco de los determinantes sociales de la salud y las desigualdades, y que se desarrollen durante periodos de recesión económica. Como conclusión, los resultados de este demuestran la asociación entre vivir en áreas de menor NSE de Sevilla y la mayor frecuentación hospitalaria e incidencia de tosferina en menores de 15 años. La disponibilidad y accesibilidad al sistema sanitario y a los programas de vacunación deben ser complementados con medidas políticas y sociosanitarias integradas para disminuir la incidencia y frecuentación hospitalaria pediátrica por tosferina.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflicto de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.