INTRODUCCIÓN

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI´s) surgieron a partir de la necesidad de ofrecer una atención diferenciada a los pacientes críticos de forma ininterrumpida. Este cuidado intensivo y especializado requiere recursos tecnológicos, y que todos los profesionales involucrados tengan alto nivel de conocimiento, además de competencias específicas para actuar en el área. Con la evolución de esta práctica, las unidades fueron segregadas en UCI clínica, quirúrgica, cardiológica, entre otras especialidades, para atender adultos, niños y recién nacidos¹.

La determinación de la cantidad y la calificación del equipo de enfermería son indispensables para asegurar una asistencia de enfermería con calidad, principalmente en lo que se refiere al paciente en estado crítico, debido a la inestabilidad hemodinámica y complejidad del servicio. Como el enfermero es el miembro del equipo de enfermería con mayor preparación técnica y científica, un dimensionamiento inadecuado de ese profesional puede traer perjuicios en la calidad de la asistencia y la salud del trabajador, consecuencia de la sobrecarga de trabajo ².

Actualmente para ofrecer subsidios a los enfermeros en lo que se refiere al dimensionamiento de personal de enfermería, el Consejo Federal de Enfermería (COFEN) por medio de la nueva resolución (COFEN) n° 543/2017 ³, actualización de la resolución n° 293/04, fija y esTablece parámetros para dimensionar el cuantitativo mínimo del cuadro de profesionales para cobertura asistencial.

Se puede encontrar también la Resolución de Dirección Colegiada (RDC) n° 26 de 11 de mayo de 2012 la cual trae los requisitos mínimos para el funcionamiento de UTI`s, inclusive el de recursos humanos, en que dispone que el equipo debe ser dimensionada cualicuantitativamente de acuerdo con el perfil asistencial, demanda del sector y legislación en vigor ⁴.

La asistencia a pacientes críticos es una tarea difícil, ya que la propia dinámica del servicio imposibilita momentos de reflexiones sobre el cuidado, conductas terapéuticas entre los profesionales de salud actuante en el sector, entre otras competencias. Por lo tanto, la utilización de instrumentos capaces de dimensionar correctamente a los profesionales, propicia mejores condiciones de trabajo, consecuentemente una asistencia de enfermería más humanizada y segura, tanto para el paciente como para el profesional de enfermería⁵.

Ante la necesidad de tener en cuenta la individualidad de los pacientes y demandas de tiempo diferenciadas, algunas herramientas surgieron con el objetivo de caracterizar la carga de trabajo de enfermería en UCI, con el objetivo de mostrar de forma real las horas de enfermería gastadas directa e indirectamente en la asistencia al paciente⁶.

El Nursing Activities Score (NAS) es actualmente una de las herramientas más importantes como instrumento de medición de carga de trabajo de personal de enfermería en UCI y tiene como objetivo medir la cantidad de horas gastadas por el profesional en la asistencia a los pacientes, abarcando no sólo las tareas asistenciales, sino también actividades gerenciales de enfermería, así como el tiempo de cuidado gastado al apoyo a la familia del paciente. De esta forma, ayudando en el mejor dimensionamiento de profesionales de enfermería en Unidad de Cuidados Intensivos⁷.

El NAS está constituido por 23 ítems de intervenciones terapéuticas, subdivididas en siete categorías: actividades básicas, soporte ventilatorio, soporte cardiovascular, soporte renal, soporte neurológico, soporte metabólico e intervenciones específicas. La categoría de actividades básicas engloba el soporte y cuidados a los familiares, actividades administrativas, además de otras actividades relacionadas a los cuidados, como monitoreo y control, procedimientos de higiene, movilización y posicionamiento⁸.

En cada ítem que compone las actividades citadas se asigna una puntuación, en la que el puntaje final representa el tiempo en porcentaje que fue gastado por el profesional de enfermería en la asistencia al paciente en las últimas 24 horas, o sea, una puntuación de 100 significa que el paciente necesitó el 100% del tiempo de trabajo del profesional de enfermería para la realización de su asistencia. Transformando para el tiempo de asistencia prestada, cada punto NAS equivale a 14,4 minutos. La puntuación total obtenida por la suma de los puntos está relacionada directamente con el porcentaje de tiempo empleado por un profesional del equipo en la asistencia al paciente, que puede alcanzar hasta el 176,8%, siendo así, un enfermero o técnico de enfermería, puede cuidar en un turno de hasta 2 pacientes cuyo NAS alcanzado fue del 50%⁸,⁹.

Tomando en cuenta la información mencionada arriba, partiendo de la idea de que un grupo de pacientes con características distintas requieren demandas de cuidado, planificación y dimensionamiento de recursos humanos de acuerdo a sus necesidades específicas, el presente estudio tiene como objetivo comparar la carga de trabajo de enfermería medida por el NAS, entre UCI general adulto, especialidades del tipo quirúrgico, cardiología y trauma. El mismo se justifica debido a la limitación de publicaciones que realizaron investigaciones sobre la medición de carga de trabajo de personal de Enfermería a partir del NAS, sobre todo, comparando UCI general y específicas.

MÉTODO

Se trata de una revisión integrativa en la que se han condensado estudios relacionados con el determinado tema, permitiendo la obtención de conclusiones generales.

Según Brevidelli y Sortório¹⁰, para la construcción de una revisión integrativa son necesarias las siguientes etapas: Identificación del tema, selección de la cuestión orientadora de la investigación, esTablecimiento de criterios de inclusión y exclusión, identificación y caracterización de los estudios seleccionados, análisis e interpretación de los resultados y presentación de la revisión.

Para el presente estudio se elaboró ​​la siguiente pregunta orientadora: ¿Existe diferencia entre la carga horaria de enfermería necesaria para el cuidado de pacientes en diferentes tipos de UCIs a partir del uso del NAS?

La búsqueda de la literatura ocurrió en el mes de julio de 2018 en las siguientes bases de datos: Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) y Banco de Datos en Enfermería (BDENF), a través de consulta online a la Biblioteca Virtual de Salud (BVS). Los descriptores utilizados mediante la clasificación de los Descriptores en Ciencia de la Salud (DeCS) fueron: Enfermería, Unidad de Cuidados Intensivos; Carga de trabajo y Nursing Activities Score. Los mismos se utilizaron en combinación utilizando el operador booleano AND.

Se incluyeron artículos originales disponibles en línea y en su totalidad que englobase la temática propuesta y trabajos en los cuales el NAS era utilizado exclusivamente en UCIs, independientemente de la lengua, año de publicación del periódico, y metodologías utilizadas, excepto revisiones integrativas, se filtraron por título y seguido de lectura y análisis cuidadoso de los estudios seleccionados.

RESULTADOS

Inicialmente se encontraron 344 estudios que después de la lectura de los títulos y resúmenes, análisis de los criterios de inclusión y exclusión y artículos duplicados quedaron 110 artículos. De estos, después de la lectura minuciosa y profundizada de los trabajos por completo se obtuvieron 20 publicaciones que respondían a la pregunta orientadora propuesta.

Los estudios seleccionados se distribuyen en las Tablas siguientes, considerando informaciones como autores, año, país, tipo de estudio, objetivos, número de participantes, especificidad de la UTI, puntuación del NAS y resultados. La caracterización de los trabajos, resumidamente, presentes en la Tabla 2, están distribuidos de forma a propiciar mejor lectura de los resultados.

Tabla 2. Cuadro síntesis con los artículos de UCI general y especializadas según la autoría, año, país, tipo de estudio, objetivo, número de participantes, puntuación NAS y resultados de las investigaciones. 

Las publicaciones seleccionadas ocurrieron entre los años 2007 y 2017, se notó una media de publicación de 1 artículo por año, los años de 2014 y 2015 presentaron mayor cantidad de publicaciones, con 6 y 3 artículos respectivamente.

Los países donde se realizaron las encuestas fueron Brasil, Grecia, Italia, Noruega, Holanda, España, Polonia y Egipto. El mayor número de estudios fue encontrado en Brasil ^17), seguido por Grecia ³, ese número tuvo en cuenta la publicación de Padilha¹¹ realizado en 7 UTIs de diferentes países.

En cuanto a las especificidades de las UCIs, 4 publicaciones realizaron el estudio en más de 1UCI con especificidades diferentes, teniendo en vista el objetivo de ese trabajo, para fines de cálculo, serán analizados los resultados de cada UCI de forma segregada, de esa forma, 14 investigaciones se realizaron en UCI General, 7 en UCI Quirúrgica, 3 en UCI cardiología y 2 en UCI de trauma.

La publicación con mayor número de participantes fue el estudio de Lucchini ^12), que obtuvo mayor muestra en la UCI general (2.308), UCI quirúrgica (1960), y UCI cardiológica (1588), representando un total de 5.856 participantes. En los demás hubo variación entre 23 a 758 número de participantes. .

Entre los 20 artículos seleccionados, 17 (80%) hubo un predominio del sexo masculino, y 3 de ellos no tienen el sexo como variable de estudio, 10 fueron publicados en portugués y 10 en Inglés. Se observó que en cuanto al tipo de investigación tuvo predominio de los tipos Cohorte (9) seguido por transversal (6) y observacional (5) de éstos, 8 se trataba de estudios prospectivos y 4 retrospectivos.

DISCUSIÓN

Para los fines de análisis y discusión los artículos seleccionados fueron segregados en cuatro grupos, cada grupo representado por una especificidad de UCI, de esa forma, los estudios fueron separados en: UCI general, UCI quirúrgica, UCI cardiológica, y UCI de trauma.

De los 20 estudios seleccionados 14 fueron realizados en UCI General, de esas 14 investigaciones, el artículo de Padilha ¹¹ realizó la investigación en 7 UCIs distintas, esTableciendo un total de 20 UCIs general. Se percibió que entre las 20 UCIs estudiadas, la mayoría (17), obtuvieron puntaje NAS mayor de 50%, con puntaje máximo de 101,8, mínimo 36,1 y promedio general de 62,6. Los resultados NAS mayores de 50% evidencian elevada carga de trabajo de enfermería y expresan que el profesional es capaz de cuidar íntegramente solo de un paciente por turno de trabajo, principalmente en situaciones en las que el puntaje sobrepasa el 70% representados en las publicaciones de Padilha, Lucchini , y Nogueira¹¹,¹²,¹³.

Los valores expuestos revelan exceso de carga de trabajo en los profesionales de enfermería, sobre todo en los enfermeros, ya que, por tratarse de pacientes en estado crítico gran parte de los procedimientos ejecutados es privativo del profesional enfermero y no del técnico. Por estar dotado de conocimiento científico, el enfermero tiene la capacidad de toma de decisión rápida frente a las interocurrencias, además de ser el responsable de todas las cuestiones administrativas¹¹,¹²,¹³.

El estudio de Gerasimou-Angelidi¹⁴, se diferenció de la mayoría de los artículos realizados en UCI general, se llevó a cabo en Grecia y presentó menor puntaje NAS (36,1) cuando comparado a las demás encuestas. Se trata de un estudio retrospectivo en que el NAS fue calculado en los tres turnos, obteniéndose puntajes NAS mañana de 42,5, tarde 36,6 y noche 29,1, con carga media de 36,1, estando el puntaje NAS mañana elevado relacionado con la reducción del número de enfermeros en ese turno en relación a la carga de trabajo.

En todos los trabajos el NAS es retratado como un importante instrumento para la medición de carga de trabajo de enfermería en UTI y en apenas dos estudios fue señalado puntuación NAS menor en relación al cuadro efectivo de profesionales presentes, evidenciando un cuadro de número de profesionales sobreestimado, ambos en instituciones privadas¹⁵,¹⁶, en los demás, el cuantitativo de profesionales presentes era inferior a las necesidades propuestas por el NAS. Algunos trabajos realizaron la aplicación prospectiva y retrospectiva mostrando homogeneidad en ambas, pero el NAS prospectivo mostró ventaja en relación al retrospectivo en cuanto a su uso para dimensionamiento de personal, pues considera siempre la programación de las actividades de enfermería¹⁷.

Siete estudios se realizaron en UCIs quirúrgicas en tres diferentes países, Brasil¹³,¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹, Grecia²² e Italia¹², sólo el estudio de Altafin¹⁹ en institución privada, 3 específicamente en UCI quirúrgica cardíaca, 2 en UCI quirúrgica neurológica, y 2 en UCI quirúrgica general, cuando comparamos la puntuación NAS percibimos elevada carga de trabajo en todas las investigaciones, con puntaje NAS> 61,6 en 71% de los trabajos seleccionados, presentando media mínima 58,1, máxima 74,47 y general de 64,9 .

La publicación de Lucchini¹² realizada en 3 diferentes tipos de UCIs, presentó menor puntaje NAS (59,33) debido a la caída progresiva del número de pacientes atendidos, y relata aumento de eventos adversos cuando hubo diferencia negativa entre el equipo de enfermería disponible y el equipo necesario de acuerdo con el número estipulado por el NAS. El estudio realizado por Novaretti²³ corrobora con ese resultado, pues apunta influencia de la carga de trabajo de enfermería demandado por pacientes de la UCI como factor de riesgo para la ocurrencia de eventos adversos y consecuentemente ejerce influencia negativa en la seguridad de los pacientes y tiempo de permanencia. Sólo una publicación no mostró correlación entre aumento de carga de trabajo con tiempo de permanencia del paciente en el sector¹³.

Los tres estudios realizados en UCI cardiología¹²,¹⁸,²¹ obtuvieron puntajes NAS 66,00, 58,88 y 63,51 respectivamente, con un promedio general 62,7, los mismos realizados en UCIs de instituciones privadas. Se pudo constatar elevada carga de trabajo en todas las publicaciones, pero en menor puntaje cuando comparada a otras especificidades, ya que en todos los trabajos referentes a la UCI cardiológica hubo la medición de la carga de trabajo de enfermería concomitantemente con otras especificidades de UCIs con objetivo de comparación. Otro factor común a los estudios es el predominio del sexo masculino, tiempo de internación reducidos y bajo índice de mortalidad, estos últimos, común a las instituciones privadas de ese estudio. Sólo una publicación ¹⁸ presenta correlación entre puntaje NAS y tiempo de permanencia.

A pesar de los altos resultados NAS (63,51 y 67,65), Lucchini¹² y Coelho ¹⁸ refieren el dimensionamiento de recursos humanos adecuados, los estudios demostraron un número de mortalidad menor que el proyectado por los índices de mortalidad, además de la reducción del tiempo de permanencia, pudiendo ser asociada a una asistencia de enfermería de calidad consecuencia de un dimensionamiento correcto de profesionales.

Sólo dos estudios²⁴,²⁵ se refieren a la UCI de trauma, con puntuación NAS 72,0 y 71,3 respectivamente, y promedio general 72,55, los mismos demostraron correlación entre gravedad del paciente y carga de trabajo, obteniendo puntajes NAS en el momento de la admisión, además de mayor incidencia de pacientes con diagnóstico de múltiples traumas.

Actualmente en Brasil, la RDC n° 26 y la resolución del COFEN rigen sobre el cuantitativo mínimo en el dimensionamiento del equipo de enfermería ³,⁴. Aunque este estudio incluyó investigaciones realizadas en otros países en que la legislación en cuanto a dimensionamiento del equipo de enfermería puede diverger, gran parte de los estudios realizados en Brasil demostraron exceso de carga de trabajo del equipo de enfermería resultante de un subdimensionamiento.

Cuando comparamos el número de profesionales requeridos por el NAS con lo estipulado por la legislación, percibimos una discrepancia muy grande de profesionales, tanto en la RDC n° 26 y en la Resolución del COFEN, sin embargo, esta última es la que más se adecua a la realidad brasileña, con números más próximos al estipulado por el NAS, además de llevar en cuenta la complejidad del paciente, determinando que el 50% del equipo está compuesto por enfermeros, ya que gran parte de los procedimientos en el cuidado al paciente crítico son privativos del mismo ¹⁵,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²¹,²⁴,²⁵.

CONCLUSIÓN

Los resultados de esta revisión integrativa evidencian elevada carga de trabajo en UCI, tanto en UCIs generales como en todas las especificidades citadas, las mismas con puntuación NAS> 50,00, destacándose la UCI de trauma como el tipo que caracterizó mayores puntajes 72,00 y 71,3, por lo tanto, mayor carga de trabajo.

Se pudo percibir que las instituciones privadas poseen dimensionamiento adecuado de personal de enfermería, a diferencia de las instituciones públicas, lo que refleja directamente en el tiempo de permanencia del paciente y en el desenlace clínico del mismo, evidenciado por la reducción en el índice de mortalidad. Se observó que en gran parte de las investigaciones, la media de profesionales de enfermería calculada por el NAS es superior al promedio de profesionales requerida por la legislación. Incluso en UCIs con la misma especificidad se pudo percibir grandes diferencias en la media de puntajes NAS, de esa forma, entendemos que a pesar de tener la misma especificidad, el perfil del paciente así como el de la institución tiene sus particularidades, demandando tiempo de asistencia diferente y en consecuencia, divergencias en el dimensionamiento, mostrando que números estandarizados propician un dimensionamiento inadecuado.

La principal limitación de este estudio se dio debido a las pocas publicaciones sobre carga de trabajo de enfermería en UCI's especializadas, tanto en el escenario nacional como internacional, lo que restringe las comparaciones y constataciones presentadas.