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INTRODUCCIÓN
El concepto de estoma de eliminación intestinal hace referencia a la incisión quirúrgica en el abdomen para externalizar una porción del segmento intestinal y desviar las deposiciones, desvío que puede ser temporario o permanente, y la consistencia de las deposiciones varía de acuerdo con la porción del intestino en la que se realizó la cirugía.1,2 Las causas principales de este tipo de estoma son el cáncer intestinal y las enfermedades inflamatorias de los intestinos. 2
Se registra escasez de estadísticas en el escenario nacional e internacional en relación con la epidemiología de los estomas.3 La estimación de la Asociación Brasileña de Ostomizados (ABRASO), 4 Brasil (2015), totalizó 80 millones de personas ostomizadas.
Muchas personas no saben cómo hacer frente a los cambios que ocurren después de producido el estoma y requieren intervenciones educativas para abordarlos, garantizar la continuidad de la atención, minimizar posibles complicaciones y mejorar su calidad de vida.5
Estos cambios afectan la calidad de vida, incluso en el caso de quienes recibieron una planificación quirúrgica adecuada en el período preoperatorio.6,7 La atención e instrucción preoperatorias correctas predicen la capacidad de la persona ostomizada para sentirse segura en el manejo del estoma y de las complicaciones.8
Pueden registrarse diversas complicaciones como dermatitis, peristomía, prolapso, retracción y hernia, entre otras, y generar descontento y molestia en la persona ostomizada, lo que dificulta su rehabilitación.1,3
En consecuencia, en el período preoperatorio los enfermeros deberían apoyar, alentar y reforzar información relacionada con el estoma y con la recuperación de la persona ostomizada.9 Sin embargo, la instrucción preoperatoria puede ser inviable por la falta de recursos o debido a factores geográficos, lo que hace que la instrucción postoperatoria sea esencial para el alta hospitalaria7.
Las intervenciones educativas postoperatorias en personas con estomas de eliminación intestinal son esenciales para la educación, el cuidado del estoma, la identificación temprana de complicaciones, el tratamiento de la peristomía en la piel,8 mejorar la calidad de vida QoL,9 minimizar el tiempo de internación y reducir los costos hospitalarios7.
En Francia una revisión sistemática de la literatura describió los tipos de intervenciones educativas desarrollados para adultos en el período perioperatorio del estoma de eliminación intestinal por cáncer colorrectal y examinó sus efectos sobre la calidad vida, las habilidades psicosociales y el automanejo10. En los Estados Unidos de América (EE. UU.), otra revisión sistemática identificó la eficacia de las intervenciones educativas en la reducción de complicaciones, la extensión de la internación y los reingresos postoperatorios en el caso de personas con todos los tipos de cistitis11.
Aunque la literatura señala que el efecto de la intervención educativa en el período postoperatorio de personas con estomas de eliminación intestinal es beneficioso, no existe ningún estudio de revisión sistemática sobre esta temática. Las revisiones sistemáticas a la fecha abordan las intervenciones educativas para personas con estoma debido a cáncer colorrectal10 y específicamente en el período y abarcan a todos los tipos de estomas11.
De esta manera, las evidencias disponibles que surgen de este estudio pueden ayudar a enfermeros, docentes y estudiantes por igual a modo de expansión del contexto relacionado con la atención, además de subsidiar el desarrollo de investigaciones.
En este contexto, esta revisión tiene como fin identificar el efecto de utilizar la intervención educativa en el período postoperatorio de personas con estomas de eliminación intestinal.
MÉTODO
Esta revisión sistemática se registró en PROSPERO: 42018094601
Sobre la base de los métodos de revisión, se sintetizó el conocimiento acerca del efecto de la intervención educativa en el período postoperatorio de personas con ostomías de eliminación intestinal12,13 por medio de las siguientes etapas: definición de la pregunta de la investigación y criterios de inclusión y exclusión, búsqueda y selección de estudios, evaluación de la calidad metodológica correspondiente a los estudios incluidos, extracción de datos, análisis y síntesis de estudios, identificación de sesgos, sumarización, y presentación e interpretación de los resultados.13,14
Se utilizó la estrategia de Población, Intervención, Comparación y Resultados (Population, Intervention, Comparison and Outcomes, PICO) para formular la pregunta de la investigación: ¿Cuál es el efecto de la intervención educativa en el período postoperatorio de personas con estomas de eliminación intestinal? y para elegir los descriptores controlados y no controlados (Tabla 1).
Tabla 1. Pregunta de la investigación y descriptores controlados y no controlados de acuerdo con la estrategia PICO. Teresina, PI, Brasil, 2018:
Las búsquedas se realizaron en abril de 2018, en las bases de datos Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line(MEDLINE),literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) y el Banco de Datos en Enfermería (BDENF) a través de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Web of Science, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Central Register of Controlled Trials da Cochrane Library y SCOPUS y también se realizaron búsquedas en las listas de referencia de los artículos seleccionados para encontrar literatura relevante adicional. Se utilizaron los descriptores del vocabulario MeSH controlados y no controlados de la National Library of Medicine (NLM) de EE.UU., los descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y los títulos de CINAHL, y se efectuaron cruzamientos entre los términos con los operadores booleanos OR y AND .
Se incluyeron artículos con diseño experimental (como estudios no controlados, estudios controlados y ensayos clínicos controlados y aleatorizados) y con diseño cuasi-experimental, sin restricciones de idioma ni de tiempo. Finalmente, se excluyeron los siguientes elementos: artículos que llevaron adelante una intervención educativa con personas de menos de 18 años de edad, duplicadas, con alto riesgo de sesgo y que no respondieron la pregunta de la investigación (Figura 1).
Figura 1. Diagrama de flujo para la identificación, selección, evaluación de la elegibilidad e inclusión de artículos:
La búsqueda en las bases de conocimientos y la recopilación de datos fueron realizadas de manera independiente por dos revisores que leyeron los títulos, resúmenes y artículos en su totalidad. Se utilizó EndNote como herramienta auxiliar para la exclusión de estudios duplicados y datos extraídos de la forma adaptada13 con el siguiente contenido: revisor, autores, año/lugar, diseño/nivel de evidencias, tipo de intervención, muestra (n), sexo, edad, tipo y permanencia del estoma, duración, teoría/contenido, efecto e incluso datos de evaluación del sesgo, como ser: aleatorización adecuada, asignación ciega, esquema de cegamiento, pérdidas de seguimiento, medidas de los resultados. Toda discrepancia en el nivel de evidencias y en el sesgo se resolvió por medio de consenso o debate con un investigador externo.
Los artículos incluidos fueron analizados descriptivamente y los resultados se resumieron y presentaron por medio de Tablas y fueron analizados en dos categorías: caracterización y efecto de las intervenciones educativas.
RESULTADOS
Características de los artículos
Los artículos más recientes se publicaron en el año 201615,17 y los más antiguos en 2013.18 Los artículos fueron redactados en Perú15, Noruega 16, Irán 17, China 18, México 19 y Turquía.20 El tipo de intervención educativa más prevalente fue la educación estándar para el grupo de control y la educación estándar con seguimiento telefónico para el grupo experimental 17,18,19 y los niveles de evidencias fueron los siguientes: 1.c16,18, 2.c20,y 2.d15,19
Tabla 1. Características de los artículos. Teresina, PI, Brasil, 2018:
| Autores | Año/Lugar | Diseño del estudio/ Nivel de evidencias | Tipo de intervención educativa |
| (A1):Culha; Kosgeroglu; Bolluk. | 2016/Perú | Cuasi-experimental/2.d | Educación estándar/Eduación para el autocuidado. |
| (A2):Forsmoet et al | 2016/Noruega | Ensayo clínico aleatorizado/1.c | Educación estándar /Mejor recuperación tras cirugía (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) |
| (A3):Iraqi; Ahmadi | 2016/Irán | Ensayo clínico aleatorizado/1.c | Educación estándar/ Seguimiento telefónico |
| (A4):Almendárez-Saavedra et al. | 2015/México | Cuasi-experimental/2.d | Educación estándar |
| (A5):Karabulut; Dinç, Karadag. | 2014/Turquía | Cuasi-experimental/2c | Educación estándar/ Programa de interacción grupal planificada |
| (A6):Zhang et al | 2013/China | Ensayo clínico aleatorizado/1.c | Educación estándar/ Seguimiento telefónico |
Referencia: (An)- Identificación del artículo.
Características de las intervenciones educativas
La mayoría de las personas fueron hombres15,16,18,20, con una edad promedio de al menos 50 años 15,17,18,20 y con una colostomía o ileostomía en el mismo estudio15,16,19,20
La duración osciló entre 3 y 6 semanas. En una intervención se utilizó la Teoría de Aprendizaje Social de Bandura18. En general, el efecto fue positivo en los siguientes aspectos: conocimiento, satisfacción, tiempo de internación, aspectos físicos, mentales y sociales, calidad de vida, conocimiento sobre prácticas de autocuidado con la alimentación y el estoma, adaptación al estoma y complicaciones (Tabla 2).
Tabla 2. Características de las intervenciones educativas. Teresina, PI, Brasil, 2018
| Muestra (n) Edad, sexo, Tipo y permanencia del estoma | Duración | Teoría/Contenido | Efecto |
| (A1) n = 64 Edad: 50,87-50,75 años Sexo: 21 mujeres y 43 hombres Colostomía e ileostomía permanentes | 3 semanas | Teoría*Educación estándar: no hubo capacitación y tuve atención de enfermería de rutina. Educación para el autocuidado: definición de estoma, causas para la cirugía, cambios en la vida después de la cirugía, conductas generales, equipos de recolección, piel con peristomía, nutrición, hidratación y eliminación, apoyo psicológico, actividad física. | En la última reunión, los puntajes del conocimiento sobre estoma en el grupo de la intervención (14 ± 0,43) fueron significativamente más elevados que los del gripo de control (7,5 ± 0,7) (p <0,001). Se registró una relación entre la agencia de autocuidados y los puntajes del conocimiento relacionado con el estoma en la última reunión (r = 0,466, p <0.01). |
| (A2) n=122 Edad: 64-66 Sexo: 47 mujeres y 75 hombres Ileostomía y colostomía Permanencia* | 30 días | Teoría*Educación estándar: atención perioperatoria; ERAS: Instrucción por parte de los enfermeros estomatoterapistas a partir de un protocolo sobre atención perioperatoria. | Internación significativamente más reducida en el grupo ERAS: 6 días [2-21 días] en comparación con la educación estándar: 9 días [5-45 días] (p <0.001). |
| (A3) n=70 Edad: 50,86-52,60 Sexo: 43 mujeres y 23 hombres Colostomía permanente | 3 meses | Teoría*Educación estándar*Seguimiento telefónico: Conocimiento y habilidades en el reemplazo y la colocación de equipos de recolección, frecuencia del cambio, peristomía de cuidado cutáneo, limpieza del estoma, nutrición, tratamiento para la diarrea o la constipación, viajar con colostomía, sexualidad, alimentos o sustancias que puede causar mal olor en las deposiciones y derivación a servicios de salud para reducir los problemas económicos que ha impuesto el estoma sobre la persona y sobre su vida social. | Diferencias significativas entre dos grupos en los aspectos físicos (P = 0,007), mentales (P 0,001) y sociales (P ˂0.001). El seguimiento telefónico fue significativamente efectivo en la calidad de vida (P<0.001). |
| (A4) n=13 Edad: 41,8 años Sexo: 11 hombres y 2 mujeres. Colostomía, ileostomía y ambos tipos en una persona; Permanencia* | No informado | Teoría*Educación estándar: prácticas de autocuidado relacionadas con necesidades dietarias y el cuidado con el estoma. | El conocimiento sobre prácticas de autocuidado en la alimentación y el estoma mejoró después de la intervención (t = -3.570, t = -6.390, t = -3.695, respectivamente) con diferencias significativas estadísticamente (p <0.05). |
| (A5) n=50 Edad: 51-60 años Sexo: 20 mujeres y 30 hombres Colostomía e ileostomía. | 6 semanas | Teoría*Educación estándar*Programa de interacción grupal planificada: Pautas sobre el impacto fisiológico, psicológico, sexual y social; planes a futuro, adaptación a la vida con estoma y sugerencias relacionadas con este proceso. | Esto facilitó la adaptación social de las personas con estoma (p<0.05). |
| (A6) n = 103 Edad: 52,9-55,3 Sexo: 67 hombres y 36 mujeres. Colostomía permanente. | 1 mes después del alta. | Teoría del Aprendizaje Social de Bandura. Educación estándar: Atención pre y postoperatoria que abarca lo siguiente: instrucción de la persona y demarcación del sitio del estoma por parte de enfermeros estomatoterapistas, autocuidado, medicamentos y seguimiento ambulatorio. Seguimiento telefónico: evaluación, opción de manejo y evolución. | Adaptación a un mejor estoma a 1 mes del grupo experimental (130,85) en comparación con el de control (123,77), p = 0,083 y a 3 meses del grupo experimental (136,11) en comparación con el de control (124,32), p = 0,006. Satisfacción con una mayor atención a 1 mes del grupo experimental (1,44) en comparación con el de control (2,12), p = 0,000 y a 3 meses del grupo experimental (1,45) en comparación con el de control (2,04), p = 0,000. Menos complicaciones a 1 mes del grupo experimental (82,7%) en comparación con el de control (58,8%), p = 0,028 y a 3 meses del grupo experimental (78,8%) en comparación con el de control (56,9%), p= 0,044. |
*Información faltante
DISCUSIÓN
Caracterización de las intervenciones educativas
Entre las características sociodemográficas, el sexo masculino y la edad por encima de los 50 años fueron las más prominentes. Estas variables también surgieron en otro estudio. 21 A mayor edad de los hombres, mayor fue la cantidad de enfermedades no transmisibles crónicas que sufrían.22 Tener más de 50 años de edad es un factor de riesgo para el cáncer colorrectal y está considerado como una de las principales causas para producir ostomías de eliminación intestinal19.
En la mitad de los estudios se especificó la permanencia de los estomas15,17,20 y, aunque esta variable prácticamente no se ha estudiado, es muy importante predecir la adaptación de la persona al estoma de eliminación intestinal.20
Efecto de las intervenciones educativas
Las intervenciones educativas fueron individuales19 y grupales.15,16,20
El contenido fue heterogéneo; se favorecieron intervenciones con pautas fragmentadas, en contradicción con el imperativo holístico para el proceso de rehabilitación de la persona ostomizada23. Estas pautas no solo deberían implicar aspectos técnicos sino también al ser biopsicosocial para hacer frente a los obstáculos y posibilitar el empoderamiento24.
En tres artículos se utilizó material impreso para reforzar lo aprendido15,16,19 y en otro también se emplearon diapositivas y videos15. Esto puede hacer posible el diálogo, las vinculaciones y una postura crítica en torno al bienestar, además de reforzar las orientaciones y la calidad del proceso educativo25.
En relación con el profesional que dirigió las intervenciones educativas individuales o grupales, se registró una noTable presencia de los enfermeros estomatoterapistas, presencia que puede haber ejercido una influencia positiva en las personas ostomizadas. El enfermero ostomatoterapista es una referencia de apoyo para las personas ostomizadas y, por este motivo, es necesario capacitar y contratar enfermeros con esta especialidad para que puedan aportar a mejorar la calidad de la atención que se brinda a las personas ostomizadas en los servicios de salud. Cuando estas personas cuentan con la guía de enfermeros ostomatoterapistas en instituciones hospitalarias durante el período perioperatorio, sus dificultades se reducen y pueden adaptarse más a la condición ostomizada.23
Cabe destacar que las intervenciones educativas no involucraron a las familias. También se deben proporcionar pautas para el cuidado del estoma a los familiares, ya que son parte de este proceso y ofrecen apoyo, además de sufrir con sus seres queridos durante el proceso de ostomización24
En relación con el efecto, se verificó que las intervenciones realizadas solo por medio de educación estándar fueron positivas en el conocimiento sobre prácticas de autocuidado con la alimentación y el estoma después de la intervención (t = -3.570, t = -6.390, t = -3.695, respectivamente) con diferencias significativas estadísticamente (p <0,05)19.
Además de la educación estándar, se utilizó el seguimiento telefónico en algunas intervenciones educativas 17,18. Este recurso se torna viable dadas las dificultades a las que hacen frente las personas ostomizadas para regresar periódicamente a las consultas debido a impedimentos económicos y relacionados con el transporte 23.
En un artículo se utilizó un protocolo para la asistencia telefónica 18) y la aplicación de estos instrumentos es importante en los diferentes contextos de salud a fin de guiar los procesos de toma de decisiones clínicas de los profesionales.
En relación con el sustento teórico, en un estudio18 se utilizó la Teoría del Aprendizaje Social de Bandura. La presunción teórica de Bandura ayuda a comprender los diferentes tipos de comportamiento, incluso dadas las similitudes de conocimiento y habilidades 26.
En la revisión sistemática se ha demostrado que la aplicación definida de la Teoría en las etapas de creación, implementación y evaluación de una intervención educativa pueden resultar útiles para lograr un cambio efectivo en el comportamiento de la persona. Sin embargo, los investigadores deben apropiarse del conocimiento teórico para que funcione en la práctica.27
El teléfono es un recurso económico y accesible para el seguimiento de personas que se realiza en el período postoperatorio de los estomas y de los resultados de las intervenciones que se efectuaron, para confirmar su efecto positivo en el ajuste de los estomas, la satisfacción, el costo, los reingresos por deshidratación, la extensión de la internación en los reingresos y el costo de los reingresos debidos a deshidratación y por aspectos físicos, mentales y sociales.17,18,19 Esto también puede verse en otras patologías de salud, por ejemplo, en personas diabéticas; en este caso, la intervención telefónica codificada a cargo de enfermeros durante un período de seis meses demostró beneficios en el autocuidado relacionado con la actividad física y el seguimiento del plan de alimentación.27
Se recomienda realizar estudios de intervención educativa en el período postoperatorio para personas con estomas de eliminación intestinal que viven en países en vías de desarrollo. Además, el contenido de las intervenciones debería contar con el sustento de la Teoría y basarse en las Pautas para la atención de personas con estomas de eliminación intestinal, con participación de la familia. Además, es necesario determinar qué recursos de educación a distancia pueden considerarse para realizar las intervenciones ya que, después de todo, vivimos en un mundo digital cada vez más globalizado, donde las computadoras e Internet pueden ser aliados en este proceso y minimizar los obstáculos temporales, económicos, de transporte y geográficos a los que hacen frente las persona ostomizadas durante el período postoperatorio y que necesitan orientación en ese momento.
CONCLUSION
Las intervenciones educativas tuvieron efectos positivos sobre diversos aspectos, a saber: conocimiento, satisfacción, tiempo de internación, aspectos físicos, mentales y sociales, calidad de vida, conocimiento sobre prácticas de autocuidado con la alimentación y el estoma, adaptación al estoma y complicaciones.
La mayoría de las intervenciones se realizó en países en vías de desarrollo, con hombres de 50 años de edad y se enfocó en personas con colostomía o ileostomía en el mismo estudio. El contenido, además de ser heterogéneo, se desarrolló sin el aporte de ninguna Teoría, abordaje holístico o inclusión familiar. Finalmente, la duración de las intervenciones educativas fue de 3 a 6 semanas.
