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INTRODUCCIÓN
La comunicación con el enfermo crítico es complicada debido a las barreras ambientales, sociales, físicas y estructurales que le rodean1,2. La Incapacidad de hablar como consecuencia de la ventilación mecánica, el cansancio, la debilidad, el miedo o la ansiedad hacen que a menudo se deba interpretar los movimientos, gestos y conductas del paciente3,4. Una mala comunicación entre la enfermera y el paciente crítico genera emociones negativas, pérdida de control, incomprensión, dependencia y alteración de la percepción del paciente que afecta directamente a su estado de salud5,6.
La formación de las enfermeras en técnicas de comunicación siempre ha sido un handicap a la vez de mejorar la comunicación con el enfermo y en consecuencia su bienestar. Los primeros estudios donde se valoró la comunicación entre la enfermera-paciente crítico indicaban que las enfermeras se comunicaban de forma verbal, con interacciones cortas (menos de un minuto) y relacionadas con técnicas realizar7. Algunas enfermeras utilizaban otras técnicas como la lectura de labios y aprendían por ensayo-error. Los malentendidos y la mala interpretación generaban inseguridad y frustración a las enfermeras y un peor manejo en el tratamiento del dolor8, apoyo emocional y necesidades del paciente9.
El primer estudio cuasi-experimental donde se evidencia la efectividad de la comunicación entre enfermera paciente lo realizan Happ et al.10)con la intervención llamada SPEACS. Este estudio medía la frecuencia, la calidad, el éxito y la facilidad de comunicarse durante las interacciones enfermera-paciente crítico. Se realizó la primera formación a enfermeras llevada a cabo por especialistas en comunicación alternativa y asistida (CAA). Los resultados de este estudio abren una línea de investigación en cuanto al análisis, la aplicación, aceptación y eficiencia de las CAA. A partir de aquí, se realizan modelos en CAA10,11, formando a las enfermeras con los diferentes niveles de tecnología de la CAA: sin tecnología (comunicación básica), baja tecnología (pizarras comunicativas, dibujos, gestos Internacionales)12y alta tecnología (aparatos electrónicos y programas)13,14. Se evalúa también, el impacto y la implementación de la formación en CAA y se estudia cuáles son las barreras para llevar a cabo las CAA en las UCIs1,15.
En la literatura revisada no se ha encontrado por el momento ningún estudio que plantee la formación en CAA a enfermeras de extrahospitalaria en ambulancias medicalizadas. La formación de las enfermeras de extrahospitalaria (SEM) en CAA es el planteamiento que se lleva a cabo en este estudio. Las condiciones adversas que presenta una ambulancia se convierten en una dificultad añadida cuando hay que comunicarse con el paciente crítico16,17y resultan un reto para el personal sanitario a la vez de transmitir seguridad y confort, acompañar al paciente y captar cuáles son las necesidades y preocupaciones de la persona durante el traslado18.
>OBJETIVOS PRINCIPALES
1) Identificar post-formación CONECTEM la aptitud de las enfermeras en comunicación básica y asistida alternativa. 2) Identificar la utilidad de la formación y la satisfacción percibida.
MÉTODOS
Diseño
El estudio presenta un diseño observacional, descriptivo y prospectivo. Se realizó una formación en Técnicas de Comunicación Básica y Técnicas de Comunicación Alternativa Asistida (CONECTEM) a las enfermeras seleccionadas con la finalidad de alcanzar los objetivos planteados. Se utilizó un modelo post-test.
Población y muestra
La población de estudio fueron todas las enfermeras que estaban en activo en la Base del Sistema de Emergencias Médicas (SEM) de Puigcerdà (n 22) en la comunidad autónoma de Cataluña (España). El muestreo fue no probabilístico, escogido por la investigadora principal según criterios de inclusión/exclusión. 1) Criterios de inclusión: Ser enfermera del equipo SEM Puigcerdà, estar en activo y realizar más de 4 guardias mensuales. 2) Criterios de exclusión: Menos de 2 años trabajados en extrahospitalaria y haber cursado alguna formación en comunicación asistida alternativa. La muestra final de enfermeras fue de (n 12).
Recogida de datos
Para llevar a cabo la formación, se propuso a las enfermeras participantes 3 días diferentes para que todas ellas pudiesen asistir. El programa constaba de 2 sesiones de 2h de duración y se realizó en el aula de formación del Hospital de Cerdanya. Al finalizar la segunda sesión formativa se realizó la evaluación del programa a partir de un test teórico-práctico. También se recogieron los datos sociodemográficos y de situación laboral de las enfermeras. La satisfacción percibida de las enfermeras respecto a la formación se recogió mediante un cuestionario realizado por el equipo investigador. La utilidad de la formación se valoró 3 meses después de hacer la formación con otro cuestionario de elaboración propia.
Programa CONECTEM y desarrollo del programa
El programa de formación CONECTEM, basado en técnicas de comunicación básica y asistida va dirigido principalmente a las enfermeras que tratan con pacientes críticos. Éste consiste en dar herramientas y recursos a las enfermeras para comunicarse de forma efectiva con el objetivo de promover la calidad de los cuidados enfermeros al paciente crítico, reduciendo las posibles consecuencias psicoemocionales derivadas de su situación. El programa se dividía en 4 bloques que se explican en la Tabla 1.
Tabla 1. PROGRAMA DE FORMACIÓN
EVA: Escala Visual Analógica, ESCID: Escala de conductas indicadoras de dolor, STAI: State-Trait Anxiety Scale, EIE-R: Escala del Impacto Estresor
1.Beukelman, D, K Garret, y K Yorkston. Augmentative Communication Strategies for Adults with Acute or Chronic Medical Conditions.Baltimore: Paul H Brookes Publishing Co,2007.
2.Carkhuff, R. Helping Human Relations(Vol. 1). New York: Holt, Rineheart and Winston, Inc, 1969.
Instrumentos
Test teórico-práctico para valorar el nivel de conocimientos adquirido
El examen constaba de 3 casos dónde había que responder 4 preguntas. Los tres casos planteaban dos preguntes cerradas y dos de abiertas. Si en cada caso se respondían 3 o más preguntas correctamente, las enfermeras eran aptas, en caso contrario eran no aptas.
Cuestionario para valorar la utilidad de CONECTEM
Se elaboró un cuestionario donde se medían los siguientes ítems: Importancia de la comunicación pre-formación, nuevas perspectivas en comunicación, ampliación de conocimientos, incorporación de nuevas técnicas, cambio de actitud con el enfermo, mejora de habilidades comunicativas, comprensión de los efectos psicoemocionales, mejora de la calidad asistencial. Cada variable se valoraba con una escala Likert del 1 al 5, dónde 1 era nada y 5 mucho.
Cuestionario de satisfacción de la formación CONECTEM
Se elaboró un cuestionario dónde se medían los siguientes ítems: Material utilizado, información proporcionada, Organización y estructura, claridad de las explicaciones y importancia del contenido, participación de los alumnos, relación entre teoría/práctica, respuesta satisfactoria a las preguntas de los alumnos, evaluación adecuada, valoración general del curso. Cada variable se valoraba con una escala Likert del 1 al 5, dónde 1 era muy deficiente y 5 muy bien.
Análisis estadístico
Se utilizó para las variables cualitativas las frecuencias absolutas y relativas en forma de porcentaje, mientras que para las cuantitativas se utilizó la media y la desviación típica cuando seguían una distribución normal, y la mediana y el rango intercuartílico cuando no la seguían. La recogida de datos se realizó en una base informatizada y se analizó con el paquete estadístico SPSS v18 (LEAD Technologies, Chicago, Illinois).
Consideraciones éticas
El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética Independiente de la Universidad Regional (España) INF-2014-17 y por la Junta Directiva del Sistema Médico de Emergencia (España) 20150120_21. La Declaración de Helsinki sobre los principios éticos para la investigación médica con seres humanos guió el estudio19. Se formalizó el consentimiento informado de las enfermeras para asegurar su participación voluntaria, la confidencialidad de los datos recogidos y el anonimato de los datos. Los autores declaran que no hay conflictos de intereses.
RESULTADOS
Características sociodemográficas de las enfermeras
La media de edad de las enfermeras participantes fue de 37'5 años. El 58,3% de las enfermeras que realizaron la formación comunicativa eran mujeres (n 7). El 66,7 % trabajaban en turno de día. En cuanto a los años de experiencia laboral, un 66,7 (n 8) de las enfermeras se encuentran dentro de la franja 5-10 años. Un 75% (n 9) de las enfermeras, habían cursado alguna asignatura en técnicas de comunicación básica durante la carrera. Un 16,7% (n 2) no habían realizado ninguna formación en comunicación. Ver Tabla 2.
Aptitud de las enfermeras de extrahospitalaria en TCB y AAC impartidas en la formación CONECTEM
Todas las enfermeras participantes en el estudio fueron aptas para desarrollar la formación en CAA i TCB en su ámbito laboral. La mayoría de las enfermeras respondió correctamente a las preguntas cerradas de los casos. El 100% de las enfermeras en el caso 1 y 3, y el 83,3% en el caso 2. El mayor porcentaje de respuestas incorrectas fueron en las preguntes abiertas de razonamiento. Un 33,3% en el caso 1 y un 41,7% en el caso 2 erraron la respuesta. A pesar de todo, las enfermeras de extrahospitalaria (n 12) que realizaron la formación CONECTEM en TCB y CAA superaron el examen teórico-práctico satisfactoriamente.
Utilidad de la formación CONECTEM
Antes de realizar la formación, sólo un 30% de las enfermeras participantes daban importancia a la comunicación con el enfermo crítico. En cambio, 3 meses después de la formación, el 100% de las enfermeras creían que la formación les había abierto nuevas perspectivas respecto a la comunicación enfermera-paciente crítico. Un 50% de las enfermeras consideraban que la formación les había ayudado mucho a comprender mejor los efectos psicoemocionales del enfermo crítico y un 40% creían que bastante. En cuanto a ampliar los conocimientos sobre técnicas de comunicación, el 60% consideraban que habían ampliado mucho sus conocimientos, mientras que un 40% pensaban que bastante. Los mismos porcentajes encontramos respecto a la formación y la mejora de la calidad asistencial. El 60% pensaban que la formación había mejorado mucho su calidad asistencial con el paciente crítico y el 40% creían que bastante. Por lo tanto, las enfermeras de extrahospitalaria consideran entre bastante útil y muy útil el programa de formación CONECTEM. Ver Tabla 3.
Satisfacción percibida del programa CONECTEM
La valoración general de la formación fue en un 58,3% buena y un 42,4% muy buena. Los ítems más bien valorados fueron: Fomentar la participación de los alumnos, la respuesta del profesor a las preguntas surgidas durante la formación y la organización y estructuración del curso. Cabe observar que el resto de variables presentaban una media superior a 4/5. Por lo tanto, se puede decir que la satisfacción de las enfermeras con el programa de formación ha sido buena. Ver Tabla 4.
DISCUSIÓN
Las enfermeras participantes en el estudio, tenían una percepción relativamente baja de la importancia de la comunicación con el paciente crítico, un 70% (n 7) la consideraban poco importante o relativamente importante. Los investigadores no han profundizado en las causas ni el las consecuencias de esta falta de interés, pero la literatura revisada indica que la incapacidad de comunicación entre la enfermera y el paciente crítico da lugar a un sentimiento de frustración e inseguridad por parte del profesional sanitario20 21 22.
En referencia a la satisfacción del programa CONECTEM, los resultados indican que la mayoría de las enfermeras valoraban positivamente las metodologías utilizadas en el programa, ya que fomentaban la participación de los alumnos. El Rol-Playing y los casos prácticos son dos de las metodologías más utilizadas en los programas de formación en técnicas de comunicación23,24. La clarificación de los conceptos y la valoración general del programa fueron también muy satisfactorios (media 4,42 / 5). Cabe puntualizar que las formaciones en técnicas de comunicación tienen buena aceptación por parte de las enfermeras. Koszalinski et al.25indican que un 41,6% de las enfermeras que realizaron el programa de formación afirmaban que se comunicaban mejor con los pacientes y un 100% volverían a repetir el programa de formación. Diferentes estudios, aportan que las enfermeras consideran la formación en TCB y CAA como un beneficio para su práctica personal y profesional17 25 26 27.
Los resultados de este estudio, demuestran que las enfermeras consideran en un 40% útil, y en un 60% muy útil la formación CONECTEM, ya que la comunicación mejora la calidad asistencial de los pacientes críticos. Estudios similares donde las enfermeras han participado en una formación en TCB y CAA, coinciden en que las enfermeras valoran como una mejora la formación recibida. Koszalinski et al.28aportan que las enfermeras consideran útiles las nuevas técnicas aprendidas en la formación, que a menudo es más efectiva y más usada por las enfermeras. Higginson et al.29concluyen en su estudio, que las enfermeras participantes en la intervención comunicativa PACE lo han considerado en un 89% muy útil. Las enfermeras se sienten más reforzadas profesionalmente cuando se pueden comunicar con el paciente. Mehmet et al.23realizan una formación para enfermeras de emergencias, donde exponen que después de la formación, las habilidades comunicativas (p 0,001), la empatía (p 0,001), el respeto y la comprensión (p 0,01) y la escucha activa (p 0,03) de la enfermera en relación al enfermo aumentan, mientras que las interacciones inefectivas con los pacientes disminuyen en un 66%.
En nuestro estudio, las enfermeras participantes en la formación CONECTEM creen que la formación les ha abierto nuevas perspectivas en cuanto a la comunicación con el enfermo crítico, ha mejorado sus habilidades comunicativas, y ha ayudado a la comprensión de los efectos psicoemocionales del enfermo crítico (media 4/5). En cambio, los ítems que tienen que ver con la implementación de las técnicas de comunicación, han tenido una media más baja (media 3/5). Autores que han estudiado la dificultad de la implantación de las CAA y TCB en el paciente crítico, describen barreras por parte de las enfermeras como: la falta de tiempo, el desconocimiento de la tecnología1,15, la poca formación recibida y el fracaso en la comunicación a pesar de utilizar las técnicas aprendidas producen cierto grado de desconfianza en la utilización de las CAA28.
Limitaciones
El estudio presenta 2 limitaciones a destacar: 1) No se han estudiado las posibles causas o barreras de la implementación de la formación. En consecuencia, se debería realizar un estudio a posteriori para determinar los motivos. 2) La representatividad de la muestra es pequeña (n 12), aunque los estudios revisados que realizan programas de formación a las enfermeras presentan una n entre 10 y 22 enfermeras24 29 30.
CONCLUSIÓN
Las enfermeras del SEM que realizaron la formación CONECTEM basada en TCB y CAA fueron aptas para aplicar el nuevo modelo comunicativo en su ámbito profesional. Todas las enfermeras consideraron que la formación era útil y que mejoraba los cuidados al paciente crítico trasladado en ambulancia. Las enfermeras quedaron satisfechas de la formación CONECTEM, lo que facilita su implementación en un futuro.
Las enfermeras de extrahospitalaria consideran útil la formación en TCB y AAC ya que mejora la comunicación y los cuidados enfermeros a este tipo de pacientes. Es necesario implementar programas comunicativos para mejorar la calidad de los pacientes críticos trasladados en ambulancia.
