INTRODUCCIÓN

En el abordaje de los trastornos de ansiedad es importante diferenciar entre dos conceptos que pueden resultar similares: el miedo y la ansiedad; el primero es la respuesta emocional a una amenaza inminente real o percibida, mientras que la ansiedad se define como la anticipación de una amenaza futura. Un aspecto fundamental en el estudio de estos trastornos es la diferenciación del tipo de objetos o situaciones que inducen miedo, ansiedad, o conducta de evitación, con la correspondiente ideación cognitiva asociada ¹.

Entre los enfoques más utilizados en el manejo de los trastornos de ansiedad está la psico-educación, esta metodología se basa en el tratamiento conductual, acompañado de información al paciente sobre la naturaleza del trastorno que presenta. Este proceso psico-educativo se puede aplicar en grupos estructurados o en programas individuales, y tiene un alcance multidimensional, incluyendo las esferas familiar, social, biológica y la posibilidad de intervención farmacológica. Así, en la mayoría de los programas psico-educativos para manejo de trastornos de ansiedad, se proporciona información, soporte y estrategias de gestión ¹.

En cuanto a los formatos de los programas de intervención psico-educativos existen múltiples tipos: los de intervención grupal versus la individual, la liderada por pares versus las dirigidas por profesionales, la desarrollada por la familia con participación del paciente o sin participación del afectado y, más recientemente, la realizada cara a cara frente a la realizada por la web o de forma on-line ¹. En cualquier caso, es necesario señalar la reciente aparición de una tendencia creciente de evidencia que enfatiza la necesidad de individualizar los tratamientos. En muchas ocasiones formatos como la lectura de material de autoayuda o el uso de herramientas digitales y on-line, pueden ser más efectivos en algunos pacientes, y en otros pueden dar mejores resultados los grupos psico-educativos de pocas sesiones e incluso individuales. En definitiva, resulta ventajoso disponer de una variedad de herramientas clínicas, que permitan, la incorporación sin esfuerzo, de la psico-educación en la rutina clínica práctica, de los profesionales de enfermería ².

Entre las herramientas más novedosas para el manejo de los trastornos de ansiedad, están todas aquellas que utilizan como soporte las nuevas Tecnologías de la Información y la Comunicación). Cada vez hay más investigaciones que han testado su eficacia para diferentes problemas: trastorno de angustia (pánico), fobias simples, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno por ansiedad generalizada y manejo del estrés ^1)(2)(7. La mayoría de estos programas de tratamiento con TICs incluyen exposición gradual a los estímulos temidos (a veces mediante realidad virtual), orientación cognitivo conductual con técnicas de relajación y control de la respiración y/o reestructuración cognitiva.

Actualmente las ciber-terapias, entendidas como intervenciones de ayuda psicológica que se sustentan en Internet, representan un complemento y alternativa a la atención tradicional, aunque es necesario realizar más investigaciones y revisiones que sinteticen la evidencia disponible ³, en general, se reconoce que éstas producen mejora sintomática relevante, aun cuando dicha evidencia proviene de investigaciones con diseños metodológicos débiles (falta de diagnóstico clínico, carencia de grupo control, pequeños tamaños muestrales, ausencia de seguimiento, entre otros) ^4,5.

Un aspecto poco estudiado hasta el momento en la aplicación de este tipo de terapias que utilizan soportes digitales u on-line, es el profesional que lleva a cabo la intervención. En el ámbito de la disciplina enfermera, las intervenciones destinadas a manejar la ansiedad han demostrado su eficacia sobre diferentes ámbitos de cuidados: oncología ², intervención psico-educativa de enfermería dirigida a familiares de pacientes de salud mental ⁶, tratamiento de la depresión y ansiedad a través de terapia cognitivo-conductual computarizada en línea ⁷, pero a pesar de todo, desconocemos si existen investigaciones que demuestren la eficacia de intervenciones llevadas a cabo por enfermeras y que estén dirigidas a disminuir la ansiedad utilizando para ello el formato on-line.

En la presente revisión de la literatura el objetivo es localizar, analizar y sintetizar la evidencia de alta calidad disponible, sobre la eficacia de las intervenciones dirigidas al manejo de la ansiedad desarrolladas con un soporte on-line o presenciales en las lideradas o con participación de profesionales de Enfermería.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa e integradora de la literatura para mostrar el estado actual de la investigación en esta área. Se utilizó la técnica de síntesis, para identificar los componentes de la intervención psico-educativa en línea.

Como criterios de inclusión, se seleccionaron aquellos artículos publicados en español e inglés entre enero de 2017 y diciembre de 2020 con diseños cuantitativos o estudios de métodos mixtos, con un componente de diseño cuantitativo, que expresaran o midieran el efecto de la intervención: estudios experimentales, cuasi experimentales y revisiones sistemáticas. En cuanto al formato se excluyeron estudios o investigaciones sólo con resúmenes, de conferencias, cartas, editoriales, reseñas, relatos de experiencias, disertaciones, tesis, monografías y resúmenes publicados en anales de eventos.

La revisión bibliográfica se realizó en los meses de abril y mayo del año 2021, en los principales metabuscadores: índice bibliográfico de la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), en la biblioteca de la Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) y a través del metabuscador Biblioteca Virtual en Salud (BVS), a través del sitio web www.bvsalud.org, que incluye la base de datos de MEDLINE. La búsqueda se completó con el buscador Google Académico.

Se buscaron estudios que enfocaran el tratamiento de los trastornos de ansiedad con intervenciones on-line de enfermería para apoyar a pacientes con ansiedad, o a sus familiares, incluyendo a los cuidadores en el hogar. Los descriptores utilizados para la búsqueda: “Anxiety”; “Nursing”; “Telepsychology”; “Internet-Based Intervention”; “Anxiety Disorders”, pertenecían a los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) de la BVS. También se buscó a través del lenguaje natural utilizando el término “online psycho-educational interventions”. Como estrategia de combinación de descriptores, se utilizó el operador booleano “AND”, en la siguiente forma: Anxiety AND Online psycho-educational interventions; Nursing AND Online psycho- educational interventions; Anxiety AND Nursing AND Online psycho-educational interventions.

Se seleccionaron, para una primera lectura estudios que incluyeran en el título y en su resumen el tema en revisión. Para la lectura del resumen de las publicaciones seleccionadas se utilizó como estrategia de ordenamiento y de valoración del grado de concordancia de éstas en relación con el tema investigado. El proceso de identificación, selección e inclusión de los estudios se desarrolló en tres etapas. En la primera, se eliminaron los artículos duplicados; con este criterio de los 4.295 artículos encontrados fueron excluidos 25. En la segunda etapa, después de leer el título y el resumen, fueron elegidos 30 artículos, debido a que abordaban con cierta especificidad, la temática de la revisión. Y en la tercera etapa se hizo la lectura íntegra de cada uno de estos, siendo seleccionados 11 artículos, que fueron los que más se aproximaban al objetivo propuesto en la presente revisión, como se ilustra a continuación en el siguiente gráfico:

Fuente: Elaboración propia.

RESULTADOS

La búsqueda de artículos basados en la intervención psico-educativa en línea para el manejo de la ansiedad, por parte de personal de enfermería, en los últimos cinco años, fue de 4.295 resultados, tras las tres etapas de lectura y filtrado sólo 11 fueron seleccionados como relevantes. Las principales razones de la exclusión fueron: i) no se evaluaron intervenciones con carácter psicoeducativo ii) no se valoraba el efecto de la intervención o ésta no se expresaba con claridad, y iii) las publicaciones no cumplían con los criterios de inclusión. Finalmente, después de analizar el texto completo de las nueve publicaciones, dos fueron descartadas, las dos porque el apartado metodológico o diseño no estaban claramente definidos.

En cuanto a las características de los estudios elegidos, los once comprendieron: dos revisiones sistemáticas: Wang et al. ⁵; Rodrígues et al. ¹, una investigación cuasi-experimental: Shereda et al. ⁶, y ocho ensayos controlados aleatorios (ECA): Schofield et al. ²; Rollman et al. ⁷; Goes Salvetti et al. ⁸; Watson et al. ⁹; Hudson et al. ¹⁰; Sharif et al. ¹¹; Chow et al. ⁽¹²; Stanciu et al. ¹³. Los estudios se realizaron en Portugal (n = 1), China (n = 1), Australia (n = 2), Suecia (n= 1), Brasil (n= 1), Reino Unido (n= 1), Egipto (n = 1) y EE.UU. (n = 1).

La revisión bibliográfica realizada se ha centrado en la búsqueda de estudios en los que se han realizado intervenciones psicoeducativas desarrolladas en formato on-line, y en intervenciones psicoeducativas en las que participaban profesionales de enfermería. La participación de enfermería en este tipo de intervenciones era de liderazgo, o como integrante de un equipo interdisciplinar que llevaba a cabo la intervención con un formato más tradicional: visitas presenciales, contacto telefónico, etc. Ninguna de las publicaciones seleccionadas incluía ambas condiciones: formato telemático y desarrollo íntegro (diseño, implementación etc.) por parte de profesionales de Enfermería.

En la revisión sistemática con metaanálisis y síntesis de evidencia cualitativa de Wang et al. ⁽⁵ se seleccionaron 7 estudios donde se realizaban ECAS, los cuales contaron con 1220 participantes y en los que se analizaba la eficacia de las intervenciones psico-educativas basadas en Internet en pacientes con cáncer. Las intervenciones de las publicaciones seleccionadas utilizaron tres herramientas de intervención: programas de sitios web (n= 5), asesoramiento por correo electrónico, (n= 1) e intervención psico- educativa de sesión única (n= 1). Los resultados de la revisión muestran que las intervenciones psico-educativas basadas en Internet, tuvieron un efecto significativo en la disminución de la depresión y fatiga; no obstante, no presentaron efectos sobre la ansiedad y la calidad de vida (CdV). La evidencia que reporta esta síntesis es de calidad moderada. Los autores concluyen que las intervenciones psico-educativas basadas en Internet, reducen la fatiga y la depresión en pacientes con cáncer, recomendando la realización de estudios con muestras más grandes y en los que se lleve a cabo un seguimiento a largo plazo para determinar el efecto de estas intervenciones ⁵.

Rodrígues et al. ⁽¹ realizaron una revisión sistemática centrada en intervenciones con enfoque psico-educativo en adultos con trastornos de ansiedad, evaluando la eficacia de dicha técnica para reducir la gravedad de los síntomas de ansiedad, angustia, depresión y dolor, y mejora de la calidad de vida. La mayoría de las intervenciones testadas en los estudios incluidos en la revisión utilizaron un formato presencial, aunque también incluye intervenciones basadas en Internet y el teléfono. Todos los protocolos incluían un componente educativo y habilidades de control de los síntomas de ansiedad. Los autores concluyen que la psico-educación mejoró la angustia psicológica, dolor y calidad de vida de los pacientes con trastornos de ansiedad y estos efectos se mantuvieron durante los periodos de seguimiento de 3, 6 y 9 meses posteriores a la intervención, por lo que, esta intervención demostró ser útil y efectiva para los pacientes con trastornos de ansiedad, ya que se logró una mejora significativa en los síntomas relacionados con la ansiedad y la depresión. A pesar de ello, se recomienda desarrollar más investigaciones que incluyan ECAS e investiguen sobre la eficacia de las intervenciones psico-educativas que emplean la psicoterapia ¹.

Shereda et al. ⁶ analizan a través de un estudio cuasiexperimental, la eficacia de una intervención de enfermería psico-educativa dirigida a las familias de pacientes con un primer episodio de psicosis para superar los sentimientos de estrés, culpa, estigma, pérdida de control, además de promover la recuperación de los enfermos con dicho episodio. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de la intervención de enfermería para pacientes externos de salud mental y psiquiátrica con una muestra de conveniencia de cincuenta cuidadores. Los resultados mostraron que hubo una mejora clínicamente significativa entre el nivel de conocimiento y la percepción de la enfermedad de los cuidadores asignados al puesto de intervención psico-educativa, mientras que el nivel de emoción expresada mejoró después de la intervención psico-educativa realizada por enfermería. Los autores concluyen recomendando la intervención enfermera psico-educativa para mejorar el nivel de conocimiento, la percepción de la enfermedad y la emoción expresada ⁶.

También se seleccionaron cuatro ensayos clínicos. En el realizado por Schofield et al. ⁽² se valora el impacto de una intervención psico-educativa sobre el malestar psicológico que genera la radioterapia aplicada a enfermas con cáncer ginecológico. La intervención evaluada estaba dirigida por enfermeras y por pares en el campo de la psicología, y se evaluó su efecto sobre la angustia, la calidad de vida, la función psicosexual, las necesidades insatisfechas y la estenosis vaginal. Las mujeres incluidas en la investigación tenían un diagnóstico confirmado de cáncer ginecológico, programado para recibir radioterapia con intención curativa, siendo asignadas aleatoriamente, una a una, a cuatro consultas dirigidas por enfermeras, más cuatro sesiones telefónicas dirigidas por pares, o, por otro lado, utilizándose la atención habitual. El resultado primario fue la valoración de la angustia psicológica, medida por la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión, que mostró que las diferencias entre los grupos de investigación fueron triviales y de pequeño tamaño; aun cuando sí se encontraron efectos noTables sobre los resultados secundarios, como son, la preparación para el tratamiento y el dominio de las necesidades específicas (necesidades de sexualidad y sistema de salud). Se concluye, por tanto, que no hubo evidencia de que una intervención dirigida por enfermeras y pares tuviera un efecto beneficioso sobre la angustia, en comparación con la atención habitual ².

En el ensayo clínico de Rollman et al. ⁽⁷ se valoró el efecto de la atención colaborativa sobre la depresión y la ansiedad. El ensayo clínico combinó un grupo de apoyo de Internet, con una terapia cognitivo-conductual computarizada en línea, proporcionada a través de una atención colaborativa, para el tratamiento de la depresión y la ansiedad, en comparación con su atención habitual. Como principal hallazgo, reportaron que, en el grupo experimental, hubo mejora, a los seis meses, en la calidad de vida relacionada con la salud, el estado de ánimo y los síntomas de ansiedad, en comparación con el grupo de participantes que recibieron el tratamiento control ⁷.

Otro ensayo clínico aleatorizado, realizado por Goes Salvetti et al. ⁽⁸ evaluó los efectos de una intervención psico- educativa, liderada por personal de enfermería, sobre el control de la calidad de vida (CdV) entre los pacientes con cáncer. El ECA incluyó a 107 pacientes ambulatorios en tratamiento con quimioterapia o radioterapia por cáncer. Los participantes fueron asignados al azar, unos se incluyeron al grupo de control (tratamiento habitual) o al grupo de intervención (intervención psico-educativa), con evaluaciones al inicio y al finalizar de la intervención, en ambos grupos. Como principales resultados, se obtuvo que, en el grupo experimental, hubo una mejora significativa, en términos de mejora de apetito (p= 0,002) ⁸.

Watson et al. ⁹ analizaron en su ECA la aceptabilidad, viabilidad y efectividad de una intervención psico-educativa dirigida por enfermeras, en enfermos supervivientes de cáncer de próstata. Los participantes de la investigación fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió la intervención psico-educativa más la atención habitual, o a otro grupo, a quienes sólo se les impartió la atención habitual. Se evaluó la calidad de vida, la autoeficacia, las necesidades insatisfechas y la morbilidad psicológica, tanto al inicio del estudio como a los nueve meses. Como principal hallazgo, los autores comunican que la intervención psico-educativa dirigida por enfermeras, en ambientes de atención primaria, es factible, acepTable y potencialmente útil, para los pacientes que superaron el cáncer de próstata ⁹.

Hudson et al. ¹⁰ llevó a cabo un ECA donde desarrolló una intervención psicoeducativa para los familiares que eran cuidadores de pacientes paliativos. Contó con un grupo control y otro de intervención. En el grupo control, los participantes recibían los cuidados paliativos estipulados, y el grupo intervención recibió además de los anteriores, una intervención psico-educativa realizada por las enfermeras de cuidados paliativos, llevada a cabo en dos visitas. Para medir la eficacia de la intervención se usó la escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS). Los resultados indicaron una reducción de la ansiedad de manera significativa en el grupo intervención, lo cual demostró la efectividad de este estudio ¹⁰.

Sharif et al. ¹¹ elaboró un ECA en el cual evaluó a través de la psico-educación familiar la efectividad de una intervención para disminuir los síntomas en los pacientes y en la carga del familiar cuidador. El grupo control recibió solamente la atención rutinaria, mientras que en el grupo intervención, los familiares cuidadores participaron en un programa psicoeducativo de 10 sesiones durante 5 semanas llevado a cabo por una enfermera o psiquiatra, y los participantes recibieron tratamiento con fármacos antipsicóticos. Para ello se utilizó la escala Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) que permite evaluar síntomas depresivos y de ansiedad. Como resultados de este ECA, demostró que el grupo intervención redujo de manera significativa la gravedad de los síntomas de ansiedad, inmediatamente después de la intervención, así como, un mes después de la misma ¹¹.

Chow et al. ¹² realizó un ECA donde examinó los efectos de una intervención sobre una cohorte de pacientes chinas con un cáncer ginecológico. Los pacientes tanto del grupo intervención como del control recibieron 4 visitas de una enfermera. En el grupo control, se informó sólo de consejos generales, mientras que en el de intervención, se incluyó información adicional sobre la progresión de la enfermedad, medidas higiénico-dietéticas, relación con los cuidadores o sobre la expresión de los sentimientos. Para ello se pasó la escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS), y se evidenció que el grupo control obtuvo una mayor reducción de la ansiedad que el grupo intervención ¹².

Por último, en el estudio de Stanciu et al. ¹³⁾ se llevó a cabo otro ECA donde se evaluaba la efectividad de una intervención psico-educativa dirigida por una enfermera con el objetivo de mejorar el autocuidado de los supervivientes de cáncer de próstata. Este ECA duró 36 semanas y durante las mismas, algunos de los participantes recibieron una atención habitual (grupo control), y los demás recibieron por otro lado, la misma atención habitual además de un apoyo de enfermería adicional, en la que se evaluaba de manera integral las necesidades de los pacientes, se realizaban citas de seguimiento individual personalizado, además de una intervención psico-educacional (grupo intervención). Para ello se utilizó la escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS), y se constató que se redujo la ansiedad en el grupo intervención en comparación al grupo control ¹³.

A continuación, se presenta una Tabla resumen de los once artículos descritos (Tabla 1), que tiene una finalidad explicativa y de síntesis. Así, para cada publicación, se presentan los autores y el año de publicación, el diseño de investigación, el título, el objetivo y la relevancia de la investigación.

Tabla 1. Síntesis de relevancia de los estudios seleccionados. 

Tabla 1 (cont.). Síntesis de relevancia de los estudios seleccionados. 

Fuente: Elaboración propia

DISCUSIÓN

Al analizar la variedad de intervenciones psicoeducativas desarrolladas en las publicaciones seleccionadas destaca como hallazgo la participación de los profesionales de enfermería organizando, planificando y liderando la intervención. El formato más frecuente ha sido el presencial, donde las actividades se han desarrollado en solitario ^{6)(8)(9)(10)(12)(13}, o con otros profesionales del ámbito de la salud mental, con los que desarrollan conjuntamente intervenciones psico-educativas en las que suele realizarse apoyo cognitivo-conductual ^2,11. Por el contrario, en las intervenciones con soporte telemático, la participación de enfermería es escasa ⁵.

Las publicaciones seleccionadas analizan los beneficios de las terapias psico-educativas en diferentes perfiles de pacientes o cuidadores, siendo las más numerosas las relacionadas con el cáncer y cuidados paliativos ^{2)(8)(9)(10)(12)(13}, seguidas de las que abordan el manejo de la ansiedad en el ámbito de la salud mental ^6-11.

Las intervenciones en las que se ha realizado un seguimiento o evaluación posterior han constatado su eficacia en los meses posteriores, tanto a corto, medio y largo plazo. En general, los estudios seleccionados han mostrado una mejora en los participantes del grupo experimental, a excepción de los estudios de Schofield et al.² y Chow et al. ¹²⁾ en los que la intervención no demostró eficacia en la reducción del nivel de ansiedad. En la mayoría de estudios la mejora del paciente va más allá de la ansiedad, cumpliéndose todos o parte de los objetivos propuestos, ya sea mejora en el nivel de conocimientos de la enfermedad, aumento en la percepción de ésta, progresión en la expresión de emociones, mejora en la CdV del paciente o de sus familiares. De igual modo se evidencian resultados beneficiosos en los grupos experimentales tanto para la ansiedad como para la depresión. Estos resultados, sin embargo, contrastan con los obtenidos por Bonoso y del Pino, que en su metanálisis encontraron un efecto a favor de la psicoeducación en los síntomas depresivos, pero no para la ansiedad en el caso de cuidadores de personas con demencia ¹⁴.

El aspecto psico-educativo es transversal en todas las publicaciones elegidas, siendo beneficiosa para el manejo genérico de problemas y tópicos de salud mental, como se muestra en la revisión sistemática de Hudson et al.¹⁰, que referencia la psico-educación como un elemento relevante en las intervenciones psico-sociales, dirigidas a la familia y cuidadores en el contexto de los cuidados paliativos. Los efectos positivos sobre la preparación, la competencia, las recompensas y las necesidades de los cuidadores se dan, sobre todo, en aquellos cuyos familiares presentan enfermedades físicas crónicas o enfermedades mentales de carga. En el caso de los cuidadores de personas con demencia, la evidencia a favor de la psicoeducación es clara, y está documentada en 3 revisiones ^(14)(15)(16.

En el ámbito de la salud mental, cuando las intervenciones se dirigen a los familiares la disminución de los síntomas de ansiedad en éstos, puede incluso redundar en beneficio para los propios pacientes ¹¹. El metaanálisis de Hartmann et al. ¹⁷⁾ manifiesta resultados similares y afirma que las intervenciones psico-sociales y psico-educativas dirigidas hacia la familia de personas con enfermedades crónicas, produce importantes mejoras en la salud tanto de los cuidadores, como la de sus familiares y en la de los propios enfermos.

En el ámbito de la salud mental, las terapias basadas en internet, ehealth, han mostrado resultados prometedores, y las publicaciones sobre el tema son numerosas ^(18,19, sin embargo, los profesionales de enfermería se han aproximado a las TICs como terapia de forma poco relevante. Aunque en algunos estudios se constatan iniciativas enfermeras en este ámbito ^20)(21)(22, ninguna de las publicaciones localizadas tenía un diseño experimental ni se centró en el manejo de la ansiedad desde la psicoeducación.

Si el liderazgo de los profesionales de enfermería en intervenciones psico-educativas presenciales ha demostrado eficacia en la reducción de la ansiedad de los pacientes, es probable que también lo haga en intervenciones on-line. Trujillo-Hernández et al.²³ señalan la importancia de los profesionales de enfermería en la contribución para la mejora de la salud mental de la población. En un contexto en el que las enfermedades mentales se han incrementado en la población durante la pandemia por la COVID-19, es necesario desarrollar investigaciones que evalúen la adquisición de nuevas habilidades que incentiven el apoyo educativo y el acompañamiento de los pacientes desde nuevos enfoques, y el uso de las TICs nos abre un campo para desarrollar nuestras competencias que es necesario explorar.

Por último, concluimos señalando que, pese a que todos los estudios incluidos en la revisión tienen un diseño experimental o de síntesis de evidencia, no se ha hecho para su selección ningún tipo de cribaje ni valoración de su calidad. Las conclusiones de esta revisión de la literatura deberían completarse con estudios con diseños más exhaustivos, que permitan localizar más literatura sobre el tema y sintetizar y combinar los resultados para extraer conclusiones más firmes.

CONCLUSIONES

Las intervenciones psico-educativas realizadas de forma telemática, permiten manejar de forma personalizada y efectiva la ansiedad en una gran variedad de enfermos con problemas crónicos de salud, pacientes oncológicos, pacientes de salud mental y sus familiares y/o cuidadores principales.

El análisis sobre el estado actual de la eficacia de las intervenciones psico-educativas en formato presencial y on-line, evidencia que la realización de intervenciones lideradas íntegramente por enfermeras se desarrolla sobre todo en formato presencial. No se han encontrado resultados de estudios experimentales relativos al manejo de la ansiedad dirigidos por enfermeras íntegra o parcialmente en remoto, y usando elementos on-line.

Las modalidades de intervención, estrategias y programas psico-educativos liderados y dirigidos por profesionales de enfermería, que aprovechan la facilidad e impacto actual que aporta el uso de las TICs, deben ser evaluados a través de estudios con diseños que puedan aportar un nivel de evidencia alto.