INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es una condición mórbida, definida como la elevación persistente de la fuerza o presión con la que la sangre fluye por las arterias, siendo uno de los principales problemas de salud pública por la carga de morbilidad y mortalidad global que genera, siendo responsable de alrededor de 10 millones de muertes y 200 millones de años de vida perdidos ajustados por discapacidad ⁽¹⁾. Se considera como la principal causa de muerte prematura afectando a 1.130 millones de personas, de los cuales, dos tercios pertenecen a países de bajos y medianos ingresos ⁽²⁾. En Colombia se ha estimado una prevalencia de prehipertensión e HTA del 62% en adultos ⁽³⁾; evidenciando en el estudio CARMELA que, en edades tempranas, es más prevalente en hombres; sin embargo, cuando aumenta la edad se invierte esta tasa siendo más prevalente en mujeres ⁽⁴⁾. Un estudio que siguió a 33 mil personas durante 40 años, demostró que las mujeres tenían una elevación más pronunciada de la presión arterial ⁽⁵⁾, experimentando un aumento del 25% en el riesgo de enfermedad cardiovascular y los hombres un 15%.

Un riesgo para HTA es el proceso de migración interna por el desplazamiento forzado, definido como “personas o grupos de personas obligadas a huir o abandonar sus hogares o sus lugares habituales de residencia, en particular como resultado de un conflicto armado, situaciones de violencia generalizada o violación de los derechos humanos” ⁽⁶⁾. Este acontecimiento fractura las dimensiones de bienestar desde lo material y los derechos fundamentales. Este factor está asociado con aumento del estrés y riesgo de enfermedad cardiovascular ⁽⁷⁾ debido al cambio cultural, inclusive con un efecto mayor que los ajustes en los modos de alimentación o actividad física⁽⁸⁾.

Uno de los elementos clave para lograr el control de la enfermedad hace alusión al reconocimiento de los itinerarios terapéuticos (IT), trayectorias que construyen las personas en búsqueda de su salud, superando la relación médico-paciente, vinculando aspectos intersubjetivos e interacciones entre los sujetos, la comunidad y el sistema sanitario ⁽⁹⁾. Los IT son prácticas de cuidado individual de contenido sociocultural que incluyen la elección de prácticas desde diversas concepciones de enfermedad según el contexto social, circunstancias, recursos disponibles, experiencias, intereses y conflictos ⁽¹⁰⁾. Estos IT poco se reconocen y asumen en los sistemas de salud en la actualidad.

En los IT la mayor parte de las personas acuden a diferentes estrategias para recuperar su salud. Abordar los contextos socioculturales donde se movilizan esas estrategias, permite analizar las dinámicas de los diferentes actores que participan en el proceso salud/enfermedad/atención y las relaciones que se dan entre ellos. Este proceso corresponde a un universal que opera en todos los conjuntos sociales que integran la sociedad donde la enfermedad y los padecimientos forman parte de la acción social ⁽¹¹⁾ y cultural que involucra aspectos del orden político y económico con los cuales se explica la manera en que se relacionan las prácticas de cuidado, el comportamiento y hábitos de vida. De esta manera, la enfermedad se define por creencias y valores acerca del cuidado de la salud y se encuentran circunscrita a configuraciones culturales donde se reproduce ⁽¹²⁾.

El objetivo del estudio fue comprender cómo las mujeres migrantes con hipertensión arterial configuran sus itinerarios terapéuticos en la búsqueda de atención en salud desde el proceso salud-enfermedad-atención en Popayán Colombia.

MATERIALES Y MÉTODO

La investigación asumió un diseño cualitativo con enfoque de teoría fundamentada (TF), la cual permite identificar relaciones entre diversas categorías que emergen de los relatos de las participantes. Este método posibilita interpretar fenómenos complejos como los del campo de la salud, analizando experiencias socialmente construidas como la enfermedad, el acceso, el uso de servicios y la adherencia terapéutica ⁽¹³⁾. La TF recopila datos de manera sistemática y los analiza buscando continuamente la relación que existe entre ellos; asume un enfoque histórico hermenéutico que busca interpretar y comprender las motivaciones de las personas producto del accionar cotidiano, abordaje que facilita los análisis de hechos socio-históricos para comprender la realidad. Se basa en el interaccionismo simbólico donde las personas asumen un comportamiento desde los significados movilizados a partir de las experiencias cotidianas⁽¹⁴⁾, y el investigador intenta definir esos significados en las maneras de relacionarse con el contexto, acercándose a lo que la personas ven como la realidad social. El proceso de la TF en esta investigación se abordó hasta la identificación de relaciones entre categorías emergentes, sin llegar a postular teoría ⁽¹⁵⁾.

La investigación se realizó entre octubre de 2021 y junio de 2022 en Popayán, Colombia. Se realizaron 16 entrevistas semiestructuradas y dos grupos focales, uno para la generación de datos y otro para la validación de los hallazgos. Se realizó un muestreo teórico de manera intencionada con el cual se recolectaron, analizaron y categorizaron datos empíricos seleccionando mujeres migrantes internas procedentes de municipios del Departamento del Cauca con diagnóstico de HTA, a fin de ser entrevistadas hasta alcanzar la saturación teórica y la abstracción de categorías emergentes ⁽¹⁵⁾. Como criterios de inclusión se tuvo en cuenta: ser mujer migrante interna por desplazamiento forzado, tener la mayoría de edad, haber sido diagnosticada con HTA y haber residido por más de un año en Popayán; como criterio de exclusión: no padecer enfermedades cognitivas o mentales. Todas las participantes del estudio firmaron un consentimiento informado en el que se explicó detalladamente de manera verbal y por escrito el propósito y sus derechos en la investigación. Para la custodia de la información y su confidencialidad se tuvo en cuenta lo definido en la Declaración de Helsinki ⁽¹⁶⁾. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Cauca, según acta No. 6.1-1.25/77 de junio de 2021. Tanto las entrevistas como los grupos focales fueron grabados, transcritos en Microsoft Word®, copiados a Microsoft Excel® y analizados en Atlas Ti® versión 8.1, siempre conservando el anonimato.

En el análisis se asumió el proceso de codificación y categorización a través de tres momentos iterativos: la codificación abierta, la codificación axial y la codificación selectiva ^(17,15). Mientras se recolectaba la información se fue realizando el microanálisis, línea por línea de lo expresado por las participantes en cada una de las entrevistas, llevando a cabo la codificación abierta para captar la mayor cantidad de datos posibles. Los investigadores en simultánea y de manera independiente, codificaron los relatos de las mujeres con el sistema de codificación abierta, luego conciliaron las categorías emanadas. De este ejercicio emergieron 1.135 códigos; fueron dispuestos en una matriz de Excel® y clasificados por temas. En este apartado se formularon preguntas teóricas para seleccionar conceptos y sus relaciones, examinando minuciosamente los datos y comparando en búsqueda de categorías y subcategorías relacionadas, vinculando datos coincidentes.

De acuerdo con la agrupación de los códigos, se construyeron categorías que fueron indicando una serie de prácticas, acontecimientos y situaciones que tenían similitud y se relacionaban de manera directa por su significado ⁽¹⁵⁾. A partir de este insumo, se procedió a realizar la categorización que consiste en la agrupación de los códigos para establecer unidades más complejas y relacionarlas entre los datos. De este modo, emergieron categorías que posibilitaron la explicación de las prácticas y relaciones que tenían las mujeres en su cotidianidad para atender sus necesidades de salud. Esta codificación denominada axial, relacionó categorías y subcategorías para lograr explicaciones precisas sobre el fenómeno, lo cual ocurrió alrededor del eje de las categorías, enlazándolas de acuerdo con sus dimensiones y propiedades. A continuación, se realizó una matriz paradigmática que contenía elementos emergentes que apoyaron la comprensión del fenómeno, luego se refinó la matriz paradigmática llevando a cabo el proceso de lectura y relectura analítica de datos y la comparación constante que condujo a la realización de la codificación selectiva, un proceso que integra y refina las categorías según la teoría y la realidad. De este ejercicio se obtuvo la categoría principal y las subcategorías relacionadas.

RESULTADOS

El proceso de análisis de la información para comprender los itinerarios terapéuticos de las mujeres en situación de migración con HTA, permitió interpretar que estas trayectorias, rutas o caminos, se determinan por la lógica del sistema sanitario y la influencia categórica de dinámicas sociales, culturales, políticas y económicas, definidas por el contexto donde habitan. Esta categoría principal está soportada por cuatro subcategorías interrelacionadas: riesgos de enfermar por HTA en los entornos cotidianos; heterogeneidad de recursos terapéuticos formales e informales para atender la enfermedad; procesos de acceso a los escenarios del sistema sanitario; y prácticas para el seguimiento y control (Figura 1).

Fuente: elaboración de los autores

Figura 1: Codificación selectiva: categoría principal y subcategorías interrelacionadas. 

DISCUSIÓN

La HTA una vez es comunicada como enfermedad a las mujeres, es vinculada a la dinámica para el cuidado de la salud y la vida, superando el accionar del escenario biomédico. Los IT para lograr el control de la HTA aluden a diversos procesos circunscritos en el sistema de salud formal y tradicional, integrando diferentes recursos curativos dispuestos en los campos socioculturales donde habitan las mujeres, tal como lo describe Lima et.al., ⁽¹⁸⁾ desde la lógica del proceso salud-enfermedad-atención ⁽¹²⁾, a fin de comprender las trayectorias asumidas en la búsqueda de cuidados para resolver las necesidades de salud.

La construcción de trayectorias, caminos, rutas o itinerarios, vinculan aspectos relacionados con la cultura tales como la adopción de estilos de vida saludable que han evidenciado disminución del riesgo de HTA, sin embargo, su adopción de manera continua y sistemática representa grandes retos, pues supera las decisiones personales y dependen de dimensiones socioculturales, económicas y familiares. Estos hallazgos son consistentes a lo descrito por Ferrer et. al., ⁽¹⁹⁾ en los estudios sobre dinámicas de los estilos de vida. Por otra parte, las mujeres realizan prácticas terapéuticas complementarias a las ofertadas en el modelo de salud estatal, o se ejecutan en concomitancia con este, incluyendo la medicina tradicional, complementaria y alternativa. El uso de estas prácticas culturales, se han asociado a la insatisfacción con el sistema sanitario convencional ⁽²⁰⁾, las creencias sobre la efectividad del tratamiento, la accesibilidad a la terapéutica y el uso acentuado en poblaciones que habitan en contextos de pobreza y en la ruralidad ⁽²¹⁾.

Aspectos desde el punto de vista político configuran itinerarios. La operatividad del sistema desde un enfoque hospitalocéntrico, caracterizado por restricciones en el actuar comunitario limitan la atención de las mujeres, hallazgos consistentes referenció Mera et.al.⁽²²⁾, en el estudio de la política sanitaria colombiana. Las participantes manifiestan limitaciones desde lo que sería el enfoque de la atención primaria de salud y la existencia de barreras organizacionales en la atención; resultados similares con lo que Galindo et. al.⁽²³⁾ relaciona desde aspectos administrativos, financieros y geográficos, sobre todo en poblaciones que habitan en contextos de vulnerabilidad. Estas afectaciones inciden en el proceso terapéutico a tal punto que las mujeres pueden desistir de los tratamientos ⁽²⁴⁾. Los múltiples requerimientos burocráticos para la atención de las mujeres complican el acceso y afecta el itinerario dentro del sistema sanitario. Por otra parte, el acceso limitado a los insumos y servicios de salud requeridos, coincide con los hallazgos de García ⁽²⁵⁾ en el estudio de condiciones de los servicios sanitarios en Colombia, donde la atención se ve comprometida por inadecuados criterios de calidad, oportunidad y accesibilidad.

La dinámica económica configura itinerarios. Las limitaciones financieras de las mujeres no les permite alcanzar la totalidad de las recomendaciones terapéuticas ⁽⁴⁾. Las participantes manifiestan tener poco dinero para el transporte, pago de cuotas moderadoras, adquisición de fármacos y otros gastos de bolsillo, restricciones que terminan por trastornar la atención. Estos hallazgos son consistentes con lo descrito por Bran et. al.⁽²⁴⁾ en el estudio de barreras de acceso al sistema de salud colombiano. El proceso migratorio per se genera cambios en los itinerarios al encontrar inequidades en la atención sanitaria, tal como lo describe Machado ⁽²⁶⁾, ya sea por falta de apoyo en la navegación por el sistema, costo elevado de las atenciones, discriminación desde los actores en salud y las expectativas de las mujeres sobre la calidad del tratamiento. Estudios también han relacionado la existencia de un menor acceso a la salud de la población migrante respecto a la nativa ⁽²⁷⁾.

Desde la perspectiva social se incorporan en las trayectorias del proceso de atención diferentes categorías, entre ellas la estigmatización por ser migrante y el miedo a la discriminación ⁽²⁸⁾. De otra parte, el miedo a la discapacidad genera ansiedad y síntomas conjuntos de depresión, ira u hostilidad ⁽²⁹⁾ que agudiza la presentación de eventos cardiovasculares. Vivir con HTA alude a permanecer con una enfermedad silenciosa que genera consecuencias en el contexto social, el cual se torna indiferente para asumir el tratamiento del padecimiento ⁽³⁰⁾.

Como fortalezas del estudio se precisa que el abordaje vinculado en la investigación, remite a tener en cuenta diferentes categorías que posibilitan la profundización en el análisis de determinantes que definen el éxito o el fracaso del tratamiento de la HTA, incorporando elementos entre la dinámica cotidiana y la gestión de los servicios de salud.

Limitaciones del estudio se relacionan con la restricción para realizar generalizaciones de tipo estadístico de acuerdo con los hallazgos expuestos o hacer inferencias en otras poblaciones, sin embargo, las categorías descritas pueden aportar a la comprensión de lo que ocurre en contextos de características similares.

CONCLUSIONES

Las mujeres en situación de migración con HTA configuran sus itinerarios terapéuticos en la búsqueda de atención en salud no solo desde el sistema sanitario estatal, sino a partir de diversos elementos del orden social, cultural, político y económico. En esta medida, la HTA supera nominaciones mórbidas exclusivas de la biomedicina y de la relación médico-paciente, para abocarse y trascender hacia un padecimiento donde se vinculan cargas burocráticas, barreras en el acceso, discontinuidad en la atención, estigmas y limitaciones en la obtención de un adecuado tratamiento.