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1. Introducción
La telemedicina (TM) consiste en la prestación a distancia de servicios sanitarios asistenciales a través de sistemas y tecnologías de la información y la comunicación (TIC). Es así como en la asistencia a través de la TM es condición necesaria, que exista, por una parte, una distancia física entre en el profesional sanitario y el paciente. Y de otra parte, se requiere el uso de las TIC para administrar de forma remota la atención sanitaria. 1,2,3,4
Según lo definido por la Asociación Médica Mundial, se entiende por TM "el ejercicio de la medicina a distancia, cuyas intervenciones, diagnósticos, decisiones terapéuticas y recomendaciones de tratamientos subsiguientes están basadas en datos de los pacientes, documentos y otra información transmitida a través de sistemas de telecomunicación. La telemedicina puede realizarse entre un médico y un paciente o entre dos o más médicos, incluidos otros profesionales de la salud".5
El objetivo de la TM es facilitar instrumentos de relación y comunicación en beneficio de los participantes en la relación asistencial, sin pretender sustituir el modelo tradicional de atención sanitaria ni el acto presencial. 1
Su uso consiste fundamentalmente en proporcionar la información electrónica y tecnologías de la comunicación para facilitar y apoyar el cuidado de la salud cuando la distancia separa al médico del paciente. 6,7
La TM ofrece un espectro diverso de atención médica. A modo general, pueden darse tres grandes usos: orientación en la toma de decisiones, teledetección y atención en tiempo real. El grado de implicaciones éticas varía su gradiente en función del tipo de uso que se realice. 3,6
Aunque el uso de la TM no es reciente, ha sido a raíz de la pandemia por COVID que se ha dado un gran impulso en su uso, tanto en la asistencia relacionada con la propia situación de pandemia, como en relación con la asistencia y seguimiento a distancia en otras patologías.1,2,3,4,8,9,10
En España no existe una regulación específica respecto a la prestación de asistencia sanitaria a distancia. Se aplica lo dispuesto en las normas que regulan el ejercicio profesional de la medicina (relación médico-paciente, derechos de autonomía, información y confidencialidad de los pacientes). 8,9,10 Está prevista una actualización en el Código de Deontología Médico del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España que contemple este tema. 12
La ética en la práctica de la TM, incluidos los problemas de autonomía del paciente, beneficencia, no maleficencia, y la justicia, se ponen cada vez más en primer plano.13,14,15,16 De allí la relevancia de evaluar los aspectos éticos que incluyen los servicios de TM y valorar su capacidad de ayudar buscando el mejor interés del paciente.
MC Mutual es una Mutua laboral1 que en 2021 consolidó un proyecto de TM, con el propósito de crear un modelo asistencial más sostenible y eficiente.
Para el alcance del presente artículo, al referirse a TM, nos enfocamos en las interacciones de visitas virtuales, que son interacciones sincrónicas de video en tiempo real entre pacientes y profesionales sanitarios. 1,2,3
3. Metodología
-
Revisión de la documentación existente en MC Mutual relativa a TM:
Procedimiento de Telemedicina. Documento técnico elaborado por grupo de trabajo de telemedicina MC Mutual. Código POCPCC015. Versión 2.0.
Guía de usuario especialista. Pasos a realizar por parte del profesional especialista del centro especialista. Documento técnico elaborado por grupo de trabajo de telemedicina MC Mutual.
Guía usuario profesional sanitario. Pasos a realizar por parte del profesional del centro asistencial. Documento técnico elaborado por grupo de trabajo de telemedicina MC Mutual.
Consentimiento informado a envío de información médica por medios electrónicos y para visita telemedicina. Documento técnico elaborado por MC Mutual. Código AS-239. Versión 2.0.
Consentimiento informado para visita de Telemedicina. Documento técnico elaborado por MC Mutual. Código AS-056. Versión 1.0.
Entrevistas realizadas a dos médicos usuarios de la TM.
Espacio web con material específico de TM puesto a disposición de los profesionales sanitarios.
Entrevista con el director del proyecto de TM. Tipología semiestructurada.
Entrevista con dos profesionales sanitarios del equipo de trabajo de TM. Tipología abierta.
Sesión formativa en el uso de la herramienta MEDIC LINE MC. Formato a distancia.
Taller de simulación en el uso de la herramienta MEDIC LINE MC. Formato presencial.
4. Resultados
MC Mutual cuenta con un equipo profesional de unas 1.900 personas y protege a una población de más de 1,4 millones de trabajadores y trabajadoras. El servicio de TM, MEDIC LINE MC se puso en marcha en julio de 2021, con la finalidad de brindar atención sanitaria en tiempo real. Hasta octubre de 2022 se había implantado en 44 centros asistenciales que corresponde a un 51% del total de centros disponibles en todo el territorio nacional.
Previo a su desarrollo fueron necesarias, entre otras cosas: identificar los servicios que podían ofrecerse mediante este modelo de atención, realizar una adaptación de los espacios físicos para prestar una atención de calidad e identificar las herramientas tecnológicas que aportaran seguridad, usabilidad y confianza.
Para su ejecución, se desarrolló una plataforma pensada para dar un soporte global en la atención contingencias de origen profesional (CP) y común (CC). De forma simultánea, se creó un grupo de formación y soporte, en el uso de las herramientas TIC y circuitos a seguir, facilitando la integración de la TM a la actividad diaria asistencial.
Los usos específicos para los que se planteó el servicio de TM fueron:
Un sanitario que pide a otro especialista (referente) consejo o una segunda opinión.
Visitas prequirúrgicas buscando la humanización en el proceso quirúrgico.
Acceso de pacientes a especialistas independiente de la distancia.
Seguimiento del paciente después del tratamiento inicial.
Gestión de enfermedades crónicas.
El servicio de TM debería ser solicitado en aquellos casos en que los que se precise valoración y seguimiento de un especialista. Las especialidades a las que se puede solicitar visita de TM desde un centro asistencial son: traumatología, unidades especializadas de traumatología (columna, hombro-codo, mano, rodilla, cadera, pie-tobillo, infección osteoarticular), cirugía plástica y reparadora, medicina interna, rehabilitación, clínica del dolor, psiquiatría, psicología, enfermería, fisioterapia.
El eje central consiste en poner a disposición de pacientes y profesionales sanitarios de los diferentes centros de atención, la valoración y seguimiento de profesionales especialistas que habitualmente se encuentran localizados en las clínicas de referencia de la Mutua, es decir, geográficamente distantes.
Se definieron tres tipos de centros:
Centros especialistas: serán centros de referencia para todos los centros asistenciales. Actuarán a efectos prácticos como centros de referencia2.
Centros asistenciales con traumatólogo referente: dan soporte en traumatología a su área de influencia (definida por ubicación geográfica).
Centros asistenciales: son aquellos centros que pueden solicitar consultas a los centros especialistas y a los centros asistenciales con traumatólogo referente asignado. Actuarán a efectos prácticos como centros remotos3.
En función del tipo de asistencia requerida, existen unos circuitos de atención:
Asistencia en traumatología (únicamente para el colectivo médico): cuando el médico requiera una visita de TM con un especialista de traumatología, la solicitud se debe realizar a través de una solicitud Interconsulta que lo gestiona un interlocutor. Se obtendrá respuesta antes de 48 horas para poder comunicarle al paciente el día de la consulta. Es importante que se indiquen diferentes propuestas de visita y horarios.
Asistencia en traumatología de urgencias (únicamente para el colectivo médico): exclusivamente para casos de origen laboral. Se ha dispuesto un canal de comunicación vía telefónica específico para el contacto inicial de gestión de fecha y hora.
Asistencia en otras especialidades y/o áreas sanitarias: cuando el profesional sanitario precise una visita de TM, la solicitud se realizará por correo electrónico al especialista referente. Una vez acordada la visita, se registrará en la plataforma y se comunicará al paciente.
4.1. Aspectos éticos
Entendiendo que la consulta presencial entre el médico (profesional sanitario) y el paciente es la regla de oro de la atención clínica, en la práctica de la TM, se debería garantizar el cumplimiento de los principios de la ética médica que son obligatorios para la atención clínica presencial. A continuación se detallan los aspectos éticos identificados.
4.1.1. La relación médico-paciente debe estar basada en un examen personal y conocimiento suficiente del historial médico del paciente
Los primeros cinco minutos de la visita se reservarán para que el especialista y el médico asistencial preparen la visita sin el paciente. Se comentará la exploración que solicitará el especialista y se aclararán dudas, si las hubiera. Tras esta preparación, se solicitará al paciente que entre a la visita conjunta.
Una vez finalizada la visita, el médico asistencial y el especialista, sin el paciente presente, definirán los objetivos a seguir en el abordaje de la lesión o patología.
4.1.2. La relación médico-paciente en la TM debe estar basada en la confianza y respeto mutuo
El médico principal es responsable por la atención y la coordinación del paciente con el equipo médico distante. No se contempla ninguna visita de TM en la que el paciente esté solo en la consulta con el especialista a distancia. Siempre estará acompañado por un sanitario4, excepto en visitas de psicología/psiquiatría.
Cuando se realice una visita de psicología/psiquiatría, el personal sanitario abrirá una sesión en la plataforma MEDIC LINE MC con su clave de acceso, asegurará la conexión con el especialista y permitirá el acceso del paciente al despacho tras comprobar el correcto funcionamiento de todos los dispositivos. Debe asegurarse que:
El despacho se encuentra en condiciones de uso, no debe haber ningún documento visible ni accesible al paciente. Por lo tanto, toda la documentación debe estar custodiada bajo llave para no vulnerar la ley orgánica de protección de datos.
Se encuentran cerrados con llave, armarios, cajones, vitrinas y demás espacios que contengan medicamentos o material sanitario.
El carro de curas, en caso de haberlo, se traslade a otro despacho.
Solo está abierta la plataforma MEDIC LINE MC para realizar la visita de TM. Cualquier otra aplicación está cerrada y no está abierto ningún documento en el escritorio.
4.1.3. Consentimiento informado (CI)
En el contexto de TM, los pacientes necesitan tener información no solo sobre problemas médicos y opciones de tratamiento, sino también sobre algunas de las características distintivas de la TM. Por ejemplo, los pacientes deben ser conscientes de cómo se utilizarán las tecnologías de TM en su atención y las limitaciones de esas tecnologías.
El CI adecuado requiere que toda la información necesaria sobre los distintos aspectos de las consultas por TM sea explicada a fondo a los pacientes, incluido pero no limitado a: explicar cómo funciona la TM, aspectos de privacidad, la posibilidad de fallas tecnológicas, protocolos de contacto durante las consultas virtuales, políticas de prescripción, coordinación de atención con otros profesionales de la salud. Todo ello de manera clara y comprensible, sin influenciar la decisión del paciente.
En la actualidad MC Mutual ha elaborado dos documentos de consentimiento informado, uno de mayor amplitud que otro, para ofrecer los servicios de TM a los pacientes.
Antes de realizar cualquier consulta de TM, se debe consultar en el Gestor Documental si el paciente ha firmado el documento AS-239 (Consentimiento informado a envío de información no sensible por medios electrónicos y para visita telemedicina)5. En el caso de NO constar el documento firmado, se solicitará al paciente la firma del mismo y se adjuntará al Documentador.
Si el consentimiento AS-239 está firmado por el paciente como NO autorizado, se le informa de la posibilidad de realizar una visita de TM para tratar su caso con especialistas. Si el paciente está de acuerdo, firmará el consentimiento informado AS-056 (Consentimiento informado para visita de Telemedicina)6, que se adjuntará al Gestor Documental. En este caso, se debe firmar para cada una de las visitas de TM.
4.1.4. El médico debe ejercer su autonomía profesional para decidir el tipo de consulta más apropiado
Los médicos deben usar su juicio profesional para determinar qué modalidad de atención es mejor para un paciente dado, incluyendo TM o visita presencial. En MC Mutual si el especialista considera que debe visitar presencialmente al paciente, prima su decisión. Así mismo, si tras la visita de TM el especialista considera que debe realizarse una visita presencial, se programará la siguiente visita en forma presencial.
4.1.5. El médico al que se le pide su opinión a través de la TM debe mantener un registro detallado de los consejos que entrega, como también de la información recibida en la cual basó su consejo para asegurar la trazabilidad
En MC Mutual cada profesional sanitario, tanto el que solicita la visita como el especialista, registrará sus anotaciones evitando duplicar la misma información y se seguirán las indicaciones correspondientes de elaboración de historia clínica.
4.1.6. Si se toma la decisión de utilizar TM, es necesario asegurarse que los usuarios (el paciente y los profesionales sanitarios) dispongan de los sistemas de telecomunicación necesarios
Los encuentros de salud y medicina electrónica implican una mayor gama de terceros que los encuentros tradicionales de atención de la salud. En particular, los proveedores de servicios de telecomunicaciones y posiblemente sus empresas afiliadas, además del personal de atención médica en uno o ambos extremos de la interacción están involucrados.
MC MUTUAL como entidad ha habilitado unos espacios físicos para garantizar un servicio de asistencia TM con las condiciones óptimas tanto en los centros remotos, como en los centros de referencia. Todo con el fin de que los sanitarios y los pacientes establezcan una relación lo más idónea posible no solo en la calidad de la atención, sino también en la seguridad de los dispositivos utilizados para la visita y almacenaje de la información.
4.1.7. Garantizar la calidad del servicio a través de medidas de evaluación de la calidad de la atención, seguridad del paciente, el mejor diagnóstico y prácticas de tratamiento posibles en la TM
En la práctica ética de la consulta de Cirugía Ortopedia y Traumatología (COT) parece esencial la habilidad de mantener algún tipo de contacto físico con el paciente durante la exploración. Dado que MC Mutual es una Mutua laboral, donde el mayor número de consultas de TM se estima que estarán orientadas a procesos relacionados con COT, la presencia permanente de un médico profesional para la realización del examen físico y exploración, minimiza el principio de No maleficencia.
En el ámbito de la salud mental (psiquiatría/psicología) se garantiza la intimidad del paciente. Son los únicos casos en los que el paciente estaría solo con el profesional especialista. Asimismo se garantiza que el espacio físico esté libre de cualquier objeto que en algún momento pueda atentar contra la integridad física del paciente.
Otro aspecto importante es la accesibilidad al mejor servicio que esté disponible. La TM puede servir para facilitar el acceso de una forma más rápida a los profesionales especializados de MC Mutual en los casos que se amerite, independiente de la ubicación geográfica del trabajador. Todo ello, sin discriminar que no dispongan de la tecnología necesaria a su alcance o bien que no estén alfabetizados digitalmente, ya que siempre se contempla que las visitas sean realizadas en centros de MC Mutual.
5. Conclusiones
MEDIC LINE MC representa una oportunidad de mejora en la atención de los pacientes localizados en los centros asistenciales, haciendo que personal altamente capacitado esté disponible para pacientes y profesionales sanitarios que así lo requieran.
Pretende ir más allá de la consulta sanitaria que brinda un servicio al paciente. Busca ser una consulta colaborativa y formativa para el profesional que lo solicita, facilitando la interacción directa con los especialistas referentes. Puede ser una vía útil de comunicación para realizar una consulta ágil contribuyendo entre otras cosas: mejorar la coordinación entre diferentes niveles asistenciales, mejorar la continuidad asistencial, evitando derivaciones innecesarias y facilitando la accesibilidad a la atención especializada. Esto va en línea con lo expuesto en algunos documentos que señalan que la TM puede favorecer no solo la relación médico-paciente, sino también la relación entre profesionales sanitarios en el marco de la interdisciplinariedad y el trabajo en equipo, por ejemplo, para consultar criterios diagnósticos o para establecer una comunicación que, al fin y al cabo, coadyuve en la salud de los pacientes. 1
Se han tenido en cuenta aspectos éticos fundamentales para su adecuada implantación. Se da prioridad al criterio médico, quien finalmente es quien debe saber en qué casos las visitas a distancia aportan valor y en cuáles no o, incluso, cuando pueden implicar un riesgo inaceptable si existen alternativas. 13
La existencia de los documentos de CI son esenciales y favorecen los derechos éticos del paciente, ya que proporcionan al paciente la información necesaria de los servicios de TM que se ofrecen, y dejan constancia de que en caso de no autorización o de revocar el CI en cualquier momento, no se produciría ninguna repercusión en la atención sanitaria requerida. 4
El proveedor de los servicios de TM tiene una gran responsabilidad en la seguridad de los dispositivos que se pongan a disposición de los diferentes usuarios (personal sanitario, paciente). 13,14 Se mantiene un especial interés en que las herramientas de comunicación telemática empleadas, cumplan unos requisitos técnicos específicos que garanticen no sólo la calidad de la comunicación, sino también el cumplimiento de los aspectos legales de confidencialidad y privacidad del paciente.
La TM está demostrando ser una buena herramienta 1,2,14 que permite el seguimiento de pacientes y procesos asistenciales y, al mismo tiempo, está siendo aceptada por los profesionales sanitarios, las organizaciones sanitarias y los pacientes. En MC Mutual el servicio de TM se ha implantado de forma gradual en los diferentes centros asistenciales alcanzando una cobertura algo más de la mitad de los centros disponibles en 2022. Aunque a priori, la TM está siendo bien recibida, hay que ser cautos y hacer todos los esfuerzos necesarios por mantener la privacidad y la confidencialidad.
Dado que el servicio de TM se realiza desde las instalaciones de la Mutua, no se requiere que el paciente disponga ni de la tecnología necesaria, ni ser un experto en el uso de los dispositivos electrónicos. Lo anterior es un aspecto favorable, ya que los recursos tecnológicos y habilidades para su uso, son una de las barreras identificadas, especialmente en personas de mayor edad, limitando su acceso. 4,13
Hace falta conocer la percepción que tienen los usuarios del servicio de TM (pacientes y personal sanitario). Está previsto realizar encuestas a los pacientes y profesionales sanitarios que reciben el servicio de TM, con el fin de identificar aspectos de mejora que redunden en un servicio de mayor calidad para los pacientes. Algunos estudios2,11 de TM en COT han reportado una elevada tasa de satisfacción del paciente, comparable con las visitas presenciales. Asimismo, análisis de costes de TM en COT consistentemente apuntan hacia la rentabilidad. Sin embargo, una de las mayores preocupaciones no solo de los pacientes, sino también de los profesionales sanitarios, es la eficacia y precisión de atención en comparación con las visitas presenciales tradicionales. La investigación sobre TM muestra que la atención virtual en COT, bajo ciertas circunstancias, puede ser tan eficaz como consultas presenciales.
Una de las limitaciones de la TM continúa siendo el examen físico, y el potencial de interrupción de la relación médico-paciente. Mantener de forma obligatoria junto al paciente un profesional sanitario, que será en la mayoría de los casos, su médico habitual, y que sea quien se encargue de realizar la exploración física, reduce la posibilidad de deterioro en la relación médico-paciente y aumenta la seguridad en el servicio de TM. 2,3
Es importante mantener la formación continua a los profesionales sanitarios en este modelo de atención médica. No sólo en lo concerniente al uso de las herramientas, sino también en los aspectos éticos que conlleva y las responsabilidades que sobrevienen.
Existen otras mutuas laborales que también disponen de servicios de TM, algunos con unos niveles de desarrollo más complejos, mientras que otros se encuentran en fases más incipientes. 17,18,19,20 Parece ser una modalidad de atención que va en ascenso. Sin embargo, no ha sido posible encontrar los aspectos éticos que se han tenido en cuenta para su implementación y posterior ejecución.
Este estudio pretende destacar la importancia de incluir las cuestiones éticas exclusivas de la telemedicina, que van más allá de velar por la privacidad y la confidencialidad. Aspectos como la relación médico-paciente, accesibilidad, autonomía del médico en el tipo de atención más idónea, calidad en el servicio brindado, entre otros, son de gran relevancia.
