ARTÍCULOS

 

El ictus en las mujeres: perspectiva de género en el ictus cardioembólico secundario a fibrilación auricular

 

 

Francisca Peñalver Pérez ⁽¹⁾, Cristina Eulalia Moreno Martínez ⁽²⁾, María José López Barrio ⁽³⁾, Tamara Marín López ⁽⁴⁾ y Davinia Saorín Marín ⁽⁵⁾

⁽¹⁾ Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
⁽²⁾ Hospital Reina Sofía. Murcia.
⁽³⁾ Centro de estancias diurnas Barriomar. Murcia.
⁽⁴⁾ Hospital la Vega. Murcia
⁽⁵⁾ Centro de Salud de Barranda. Calasparra.

 

 

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RESUMEN

Introducción: La morbimortalidad del ictus, es mayor en su etiología cardioembólica, cuya principal causa es la fibrilación auricular (FA), arritmia caracterizada por su incremento en la población añosa, lo que unido a la mayor longevidad de las mujeres, las sitúa como grupo de especial riesgo. El objetivo es corroborar y caracterizar las principales diferencias de género en este subtipo.
Métodos: Estudio observacional, descriptivo. Población: pacientes ingresados con diagnóstico de ictus cardioembólico (ICE) secundario a FA en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Muestra: 210 pacientes. Variables: sexo, edad, FA conocida/no conocida, supervivencia; discapacidad y déficit neurológico al alta, factores de riesgo (FR). Fuente: base de datos del Servicio de Neurología. Análisis estadístico: descriptivo.
Resultados: Se incluyeron 210 pacientes (edad media, 77,38± 58 años; 59% mujeres). La edad media de las mujeres (78,49±0,68 años) fue significativamente superior (p>0,05) a la de los hombres (75,78±1,01 años). El 36,3% de las mujeres y el 36,0% de los hombres presentaron FA desconocida. Se observó una sobremortalidad femenina (11,3%) frente a la masculina (7%); una moderada discapacidad física y un moderado déficit neurológico al alta, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres. El FR más frecuente fue la hipertensión arterial (HTA) con un predominio de la mujer (79,0% vs 73,3% hombre).
Conclusiones: El ICE secundario a FA es más frecuente y cursa con mayor mortalidad en las mujeres. El control de la arritmia es deficiente tanto en mujeres como en hombres. Existe alto riesgo de ICE para los pacientes con FA en que coexista HTA, siendo éste superior en las mujeres.

Palabras clave: ictus; ictus cardioembólico; fibrilación auricular; epidemiología; prevención; diferencias de sexo.

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ABSTRACT

Introduction: The morbidity and mortality of stroke is higher in the cardioembolic etiology, caused mainly atrial fibrillation (AF), arrhythmia characterized by the increase in the elderly population, which together with the greater longevity of women, ranks as ad hoc risk. The aim is to confirm and characterize the major gender differences in this subtype.
Methods: Observational, descriptive. Study population: patients admitted with a diagnosis of secondary cardio embolic ictus (CEI) to AF at the University Hospital Virgen de la Arrixaca. Sample: 210 patients. Variables: sex, age, AF known/unknown, survival; disability and neurological deficit at high risk factors (RF). Source: Database of the Neurology. Statistical analysis: descriptive.
Results: 210 patients (mean age, 77, 38± 58 years; 59% female) were included. The average age of women (78, 49± 68 years) was significantly higher (p>0, 05) than men (75, 78±1, 01 years). 36, 3% of women and 36,0% of men had unknown AF. One fame Mortality (11, 3%) was observed compared to men (7%); moderate physical disabilities and moderate neurological deficit at discharge, with no significant differences between men and women. The main RF was arterial hypertension (76, 7%) with a predominance between the women (79, 0% vs. 73, and 3% male).
Conclusions: The CEI secondary to AF is more frequent and is the cause of a higher mortality amongst women relative to their higher age. The control of arrhythmia is deficient both in women and in men. There is a high risk of CEI for patients with AF in coexistence with arterial hypertension, this being higher in women.

Key words: ictus; cardio embolic ictus; atrial fibrillation; epidemiology; prevention; sex differences.

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Introduccón

Ictus cómo problema de salud pública de primer orden en las mujeres

El ictus continúa siendo un problema de Salud Pública de primera magnitud: representa la segunda causa global de muerte, solo superado por las cardiopatías y comparte una elevada incidencia. A nivel mundial, 15 millones de personas se ven afectadas por un ACV cada año, de estas 5 millones mueren y otros 5 millones sufren una incapacidad persistente (1). Analizándola desde el punto de vista del sexo y por grupos de edad, los estudios muestran en general una menor incidencia de ictus en la mujer, pero a partir de los 75 años ésta se iguala e incluso se incrementa en ellas. Ello es debido a su incremento proporcional con la edad (más de la mitad de los ACV acontecen a partir de los 75 años), lo que unido a una esperanza de vida más prolongada en la mujer, da lugar a un número más alto de mujeres afectadas por esta dolencia (2,3). Por otra parte, en España, el ictus o ACV es considerado por la OMS, como la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en los hombres (4-6). Así lo reflejan datos del Instituto Nacional de Estaíística (7) (INE), con un total de 29.520 casos de muerte por ACV en el año 2012, de los cuales, 17.084 (58%) corresponden a mujeres. Centrándonos en nuestra Región de Murcia, resaltar que se encuentra en segunda posición de mortalidad más elevada en comparación con el resto de Comunidades Autónomas (8). Concretamente en el año 2012 se produjeron en nuestra Comunidad 900 casos de muerte por ACV, y deéstos 506 fueron mujeres (9).

El ictus continúa siendo un problema de Salud Pública de primera magnitud: representa la segunda causa global de muerte, solo superado por las cardiopatías y comparte una elevada incidencia. A nivel mundial, 15 millones de personas se ven afectadas por un ACV cada año, de estas 5 millones mueren y otros 5 millones sufren una incapacidad persistente (1).

Analizándola desde el punto de vista del sexo y por grupos de edad, los estudios muestran en general una menor incidencia de ictus en la mujer, pero a partir de los 75 años ésta se iguala e incluso se incrementa en ellas. Ello es debido a su incremento proporcional con la edad ( más de la mitad de los ACV acontecen a partir de los 75 años), lo que unido a una esperanza de vida más prolongada en la mujer, da lugar a un número más alto de mujeres afectadas por esta dolencia (2,3).

Por otra parte, en España, el ictus o ACV es considerado por la OMS, como la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en los hombres (4-6). Así lo reflejan datos del Instituto Nacional de Estadística (7) (INE), con un total de 29.520 casos de muerte por ACV en el año 2012, de los cuales, 17.084 (58%) corresponden a mujeres.

Centrándonos en nuestra Región de Murcia, resaltar que se encuentra en segunda posición de mortalidad más elevada en comparación con el resto de Comunidades Autónomas (8) (Figura 1). Concretamente en el año 2012 se produjeron en nuestra Comunidad 900 casos de muerte por ACV, y de éstos 506 fueron mujeres(9).

 

FIGURA 1. Tasa de mortalidad por ACV en
las Comunidades de España (Año 2012)

 

Por otro lado, el ictus es considerado por la OMS como el principal motivo de incapacidad, pues inhabilita en el 30% de los casos para el desarrollo de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (4-6). Las mujeres, presentan un peor pronóstico funcional, igualmente ocasionado por su situación en desventaja con respecto al ACV en hombres más jóvenes. Ellas sufren más limitaciones físicas y psíquicas que finalmente repercuten con una mayor afectación, lo que a su vez potencia el riesgo de depresión post-ictus. Fue Wade el primer autor en presentar la asociación mujer-depresión post-ictus, al observar la independencia funcional, el vivir solo, el ser mujer y la disminución en la frecuencia de las actividades sociales como los principales factores asociados (10).

Ictus: concepto y clasificación

Clínicamente, el ictus o ACV hace alusión a cualquier alteración de la circulación cerebral, cuya causa puede ser la interrupción del flujo sanguíneo (isquemia cerebral) o la rotura de una arteria o vena (hemorragia cerebral), que perturba de forma transitoria o permanente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo (11). Los isquémicos representan entre el 80 y el 85% de todos los ACV, mientras que el 15-20% restante son de tipo hemorrágico (12).

En referencia al tipo de ictus de nuestro estudio, ictus cardioembólico (ICE), es un tipo de ictus isquémico focal (zona afectada bien definida) de etiología embólica, cuyo émbolo proviene de las cavidades cardíacas o del segmento proximal de la aorta torácica. Representa entre el 25-30% del total de ictus isquémicos y comparten una incidencia en España de 28,2 por 100.000 habitantes/año y una prevalencia de 8 por 1.000 habitantes/año (13-15).

La cardioembolia más frecuente es la fibrilación auricular (FA), representando el 45% de los ICE, seguida de la cardiopatía isquémica (25%) y las valvulopatías (20%) 16 La FA es considerada la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica y se caracteriza por latidos auriculares incoordinados y desorganizados, dando lugar a un ritmo cardíaco rápido e irregular (Figura 2), que disminuye la fuerza contráctil de la aurícula para el llenado del ventrículo, provocando el estancamiento sanguíneo y finalmente la formación de coágulos (17). Según el estudio de Rotterdam, el riesgo de sufrir FA y la prevalencia global de la misma son similares en mujeres y hombres. Sin embargo, su prevalencia e incidencia aumenta en ambos sexos con la edad y se duplica de forma aproximada cada 10 años (18). De este modo es sutilmente superior en los hombres en los grupos de edad más jóvenes y se iguala e incluso se incrementa en las mujeres de edades avanzadas (por encima de los 84 años).

 

FIGURA 2. Electrocardiograma de la FA:
Las ondas P (despolarización de las aurículas) desaparecen.

 

Pronóstico del ictus embólico asociado a fibrilación auricular

Los ICE secundarios a FA tienen una serie de diferencias con los ictus no-cardioembólicos, tanto en su forma de presentación como en el pronóstico. La clínica de debut suele ser más grave y los pacientes suelen tener más síntomas de afectación cortical, un nivel de conciencia más deprimido y la transformación hemorrágica es más habitual debido a la frecuente fragmentación del trombo (19). Por otro lado, los ICE secundarios a FA comparten un importante riesgo de recurrencia temprana, siendo esta característica la responsable del incremento del 73% en la mortalidad y del 39% en la dependencia funcional (20). Finalmente se encuentra relacionado con un aumento del 40% en el coste socio-sanitario, como consecuencia de las estancias hospitalarias más prolongadas y la mayor discapacidad secundaria que potencia el uso de los servicios de rehabilitación (21).

Las mujeres, sufren una trayectoria clínica más desfavorable en este tipo, con diferencias significativas en cuanto a la gravedad clínica, mortalidad intrahospitalaria y secuelas invalidantes, ello evidenciado en el trabajo Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation (EHS-AF) (22, 23).

Al analizar el acontecimiento de este evento en la mujer, encontramos los siguientes factores contextuales específicos del sexo femenino que pueden influir en su peor pronóstico:

La edad: La edad es un factor asociado a una peor recuperación funcional (24).

Estado civil: Las mujeres, en relación a su mayor esperanza de vida, suelen ser viudas y vivir en solitario (3). En el caso de vivir con el conyugue, debemos tener presente, que a medida que aumenta la edad de la demandante del cuidado, se reduce considerablemente la probabilidad de ser cuidada por éste, al requerir más cuidados y al encontrarse más mermadas las capacidades de cuidar de éste (25).

La recuperación posterior al ictus comprende uno de los retos físicos y psicológicos más importantes y duraderos a los que puede someterse a una persona, por lo que la falta de apoyo familiar constituye un impedimento añadido.

Situación clínica preexistente: La ocurrencia de esta dolencia coincide con una etapa de la vida caracterizada por la presencia de múltiples patologías con múltiple plurimedicación, que obstaculiza la prevención del ictus por las complicaciones en el ajuste de la anticoagulación derivadas de las interacciones farmacológicas (26).

Mención aparte requiere las diferencias halladas entre el hombre y la mujer respecto al tratamiento para controlar la frecuencia cardiaca y así reducir el riesgo de embolias en la FA. En esta línea se ha observado un tratamiento más conservador en la mujer y más intervencionista en el hombre, ya que las mujeres reciben más tratamientos con digitálicos (digoxina) y menor indicación de cardioversión eléctrica, justificado posiblemente por su edad más avanzada y por un mayor retraso en su diagnóstico. En el estudio CARDIOTENS (1999), las mujeres con FA, fueron derivadas con menos frecuencia a las consultas de cardiología que los hombres y en el trabajo de Roten et al, las mujeres fueron derivadas 3 veces menos al cardiólogo7. Ese retraso en su diagnóstico incrementa a su vez el riesgo de no recibir tratamiento anticoagulante. (28,29)

Factores de riesgo cardiovascular en la fibrilación auricular

El ictus embólico secundario a FA que acontece en la mujer tiene importantes diferencias en relación al hombre, no solo en el impacto sociosanitario, sino también en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Tras diversos estudios, se han puntualizado varios cofactores que se han asociado a un mayor riesgo de ictus en los pacientes con FA: la edad avanzada, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) e ictus previo (30).

Edad avanzada: Como ya se ha visto, la edad es un potente predictor del riesgo cardiovascular tanto en la mujer como en el hombre, de este modo los porcentajes de ICE por FA varían desde el 1,5% entre los 50-59 años hasta el 23,5% en los pacientes con 80-89 años. Sin embargo en la mujer este proceso ocurre 10 años más tarde en comparación con el hombre (30,31).

HTA: La HTA constituye el FRCV más importante después de la edad. Se estima un riesgo de entre tres y cinco veces mayor para los pacientes con HTA (8) ya que supone una mayor resistencia para el corazón, que responde con un incremento de su masa muscular (hipertrofia ventricular izquierda), volviéndose más irritable y agravando la fibrilación auricular. El número de mujeres hipertensas es superior al de hombres, en relación a su mayor longevidad y a una aumentada incidencia de HTA en el anciano. Por otra parte, la mujer, en presencia de este FRCV desarrolla más complicaciones entre los 65 y 74 años que el hombre de la misma edad31. Asimismo se han de considerar una serie de características en relación a la HTA, ligadas a problemas específicos del sexo femenino, como son el caso de la utilización previa de anticonceptivos orales (AO), el desarrollo del embarazo y la llegada de la menopausia (31).

DM: En los pacientes con DM, el riesgo cardiovascular es de 2 a 3 veces mayor, incluso desde estadios precoces de intolerancia hidrocarbonada. Ello es debido a la lesión aterosclerótica de los vasos de mediano y gran calibre que comporta, dando lugar finalmente a la aparición de patologías coronarias, entre las que destaca la ICC y la miocardiopatía diabética, caracterizadas ambas por la presencia de disfunción ventricular izquierda, agravando de esta manera la arritmia cardíaca e incrementando el riesgo embólico. En las mujeres diabéticas, el riesgo embólico es mucho mayor (hasta seis veces más) respecto a los hombres (32).

Ictus previo: Los antecedentes de ictus previo otorgan un riesgo de ictus del 12% anual, al igual que la presencia de lesiones isquémicas silentes (33). Entre el 30-40% de los pacientes con este FRCV, tendrán otro en los cinco años siguientes, y es al mes siguiente del episodio índice donde se encuentra el máximo riesgo (8).

 

Objetivos

Dado que la FA es una arritmia más frecuente en la población añosa, y una causa mayor de ictus con una elevada morbimortalidad, sitúa a las mujeres como grupo de especial riesgo en relación a su mayor esperanza de vida. A pesar de ello, los estudios disponibles sobre este tipo de ACV centrados en las mujeres, son escasos. Por ello, con el presente estudio, pretendemos corroborar su efecto más demoledor en ellas y caracterizar esta dolencia en las mujeres.

OBJETIVO GENERAL: Estudiar las principales diferencias de género en los pacientes con diagnóstico de ICE secundario a FA hospitalizados en el área I del Servicio Murciano de Salud (SMS).

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1-Describir la prevalencia del ICE secundario a FA.

2-Conocer los pacientes con diagnóstico de FA previo a la complicación embolica (FA Crónica), así como los diagnosticados de FA post-ictus (FA de Novo).

3-Analizar la supervivencia, la discapacidad y el déficit neurológico al alta.

4-Determinar la prevalencia de los FRCV (HTA, DM e ictus previo) entre los pacientes ingresados tras sufrir un ICE secundario a FA.

 

Metodología

Diseño, población de estudio y fuente de información

Estudio observacional descriptivo, realizado en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (área I del SMS), en pacientes cuyo diagnóstico al alta ha sido '93ICE secundario a FA '94, seleccionados a partir de la Base de Datos (BD) del Servicio de Neurología (NRL) del mencionado hospital.

La BD incluye todos los pacientes que han causado ingreso con diagnóstico de ictus, ya sea de tipo hemorrágico o isquémico, clasificados según la CIE-9-MC (Clasificación Internacional de Enfermedades- 9^a revisión-Modificación Clínica) 34 e identificados de esta manera, con los códigos comprendidos entre el 430 y el 436 (Enfermedad cerebrovascular) de la citada clasificación. Su cumplimentación es tarea del responsable médico de cada paciente, tras cada alta hospitalaria a través de un cuestionario electrónico disponible en el programa Selene (Siemens^®). Una vez registrados los datos, son exportados y almacenados en el programa Software Excel Microsoft^® versión 2007 (Windows), para su posterior explotación.

En el estudio se incluyeron todos los pacientes registrados en la BD desde Enero de 2011 hasta Marzo de 2014 cuyo diagnóstico principal al alta se corresponde con el código 434,11 (ictus embólico), junto con un diagnostico secundario de FA, como cardioembolia desencadenante del ictus. No se tuvieron en cuenta si los pacientes eran residentes de esta área de Salud o fueron derivados por la complejidad del proceso, incluyendo de esta forma a todos los que cumplían con los diagnósticos anteriormente mencionados, resultando un total de 210 casos.

Entorno sociodemográfico

El Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HCUVA) fue pionero en el Programa de Atención al Ictus 2009-2011 elaborado por la Consejería de Sanidad y Política Social, con la puesta en marcha de la primera Unidad de Ictus de la Región, así como con la activación del Código Ictus. En el año 2012 se puso en funcionamiento la segunda Unidad de Ictus en el Hospital Santa Lucia (Cartagena), no obstante, el HCUVA continúa siendo el primer hospital de referencia en la atención completa del ictus agudo, ya que es el único centro que dispone de los medios necesarios tanto para el tratamiento intravenoso como intraarterial del ACV35. Ello queda reflejado en el Informe Regional del CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) 2008-2012, donde se muestra un mayor porcentaje de ingresos por episodios de ictus isquémicos en el HCUVA (un incremento del 20,4% en el año 2012 respecto al año 2011), en comparación con el resto de hospitales de la Comunidad.

Variables del estudio

Las variables analizadas se exponen en la tabla 1.

 

TABLA 1. Variables del estudio.

 

^* ESCALA DE RANKIN MODIFICADA: Escala que valora, de forma global, el grado de discapacidad física tras un ictus. Se divide en 7 niveles (tabla 2 y 3), desde 0 (sin síntomas) hasta 6 (muerte) 36.

 

TABLA 2. Escala de Rankin modificada.


INDEPENDIENTE EN ABVD: Nivel 0-2
SEMIDEPENDIENTE EN ABVD: Nivel 3-4
DEPENDIENTE TOTAL EN ABVD: Nivel 5-6

 

TABLA 3. Equivalencia en la práctica clínica de la Escala de Rankin modificada (37)

 

^** ESCALA NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale): Es la escala más utilizada para la valoración de las funciones neurológicas básicas al inicio y durante la evolución de un ACV isquémico. Está constituida por 11 ítems, que permite explorar de forma rápida funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Clasifica la gravedad neurológica en varios grupos según la puntuación obtenida (tabla 4). En pacientes con FA, una NIHSS>17 ya se considera de muy mal pronóstico (36).

 

TABLA 4. Gravedad Neurológica según la
Puntuación obtenida en la Escala NIHSS.

 

^*** FA CRóNICA/ FA DE NOVO: Se diferenció entre FA crónica y FA de novo, en función de la relación temporal entre el diagnóstico de la FA y su complicación embólica, con el fin de identificar indicios de infravaloración en la arritmia cardíaca. De esta forma, se identificó y definió como FA crónica, aquella que forma parte de los antecedentes del paciente (diagnosticada antes de la complicación embólica), y como FA de novo, la diagnosticada durante el período de ingreso (diagnosticada tras la complicación embólica).

Análisis estadístico

En primer lugar y a propósito del objetivo general, se identificó y diferenció en la muestra a estudio el grupo mujer y el grupo hombre; posteriormente se realizó en ambos, un análisis descriptivo de las variables ya expuestas en la tabla 1.

En la estadística descriptiva de las variables cuantitativas se calculó su media ± error estándar de la media (X±SEM). Para su comparación hombre versus mujer se utilizó la t-Student no pareada. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas para un valor de p uc0 u8804 0.05. El intervalo de confianza utilizado fue del 95%.

En cuanto a las variables nominales, previamente se codificaron a numéricas y su análisis descriptivo se expresó en frecuencias absolutas y relativas.

Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa informático GraphPad Prism^® 5.03 (USA).

 

Resultados

Prevalencia del ICE secundario a FA

Un total de 1.325 pacientes (ingresados en la BD entre enero de 2011 y marzo de 2014) han presentado diagnóstico al alta de ACV isquémico. El 20,83% (n=276) han sido de tipo cardioembólico, y el 76,08% de éstos (n=210), que constituyen la muestra estudiada, han sido secundarios a FA.

Entre los 210 pacientes con diagnóstico de ICE secundario a FA, se encontraron 86 hombres (41%) y 124 mujeres (59%). La edad promedio de los pacientes en el momento del ACV fue de 77,38± 0,58 años. Las mujeres presentaron una edad media de 78,49± 68 años, significativamente superior (p>0,05) a la edad media de los hombres (75,78± 01 años) (Figura 3)

 

FIGURA 3. Edad media de hombres y mujeres en el momento del ACV.
^*p>0,05 versus hombres.

 

FA Crónica/ FA de Novo

Respecto al diagnóstico de la cardioembolia desencadenante del ictus, 134 pacientes de la muestra total (63,8%) ya se encontraban diagnosticados de FA antes de su ingreso en el hospital (FA Crónica), mientras que los 76 pacientes restantes (36,2%) fueron diagnosticados de FA durante la hospitalización (FA de Novo).

Entre los 134 pacientes con FA Crónica, se observaron 79 mujeres y 55 hombres, de forma que el 63,7% de las mujeres de nuestra muestra ya estaban diagnosticadas de FA antes de su ingreso, frente al 64,0% de los hombres.

El grupo de FA de Novo (n=76), lo formaron 45 mujeres y 31 hombres, de este modo, el 36,3% de las mujeres y el 36,0% de los hombres de la muestra fueron diagnosticados de FA tras su complicación embólica (Figura 4).

 

FIGURA 4. Prevalencia de FA Crónica y FA de novo
diferenciada en hombres y mujeres.

 

Supervivencia, discapacidad y déficit neurológico al alta

3.1 Supervivencia

El 90,5% de los pacientes (n=190), de los cuales, 110 fueron mujeres (57,9%) y 80 se correspondieron con hombres (42,1%) sobrevivieron al ictus embólico secundario a FA. El 9,5% restante (n=20) fallecieron durante la hospitalización. El 70% de los fallecidos fueron mujeres (n=14) y el 30% restante fueron hombres (n=6) (Figura 5). En términos globales, se observó una sobremortalidad femenina (11,3%) frente a la masculina (7%).

 

FIGURA 5. Supervivientes y fallecidos post-ictus.

 

3.2 Discapacidad y déficit neurológico al alta

En cuanto a la situación funcional al alta, la puntuación media en la Escala de Rankin en los 210 pacientes con ICE secundario a FA fue de 2,7± 14 puntos, presentando de esta forma una discapacidad física al alta entre leve a moderada, equivalente en la práctica clínica con un nivel semidependiente para el desarrollo de las ABVD. En las mujeres se obtuvo una discapacidad física al alta más próxima a moderada (Rankin=2,9± 17 puntos), mientras que en los hombres fue más próxima a leve (Rankin=2,38± 20 puntos), no obstante las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Respecto al déficit neurológico al alta, se obtuvo sobre la muestra total (n=210), una puntuación media en la Escala NIHSS de 8,04± 6 puntos, ello equivalente con un moderado déficit neurológico. La puntuación media en la Escala NIHSS en las mujeres fue de 8,65± 81 puntos, sin diferencias significativas con la obtenida en los hombres (7,17± 85 puntos). Tanto las mujeres como los hombres presentaron una moderada deficiencia neurológica al alta (NIHSS=6-15 puntos) (Tabla 5).

 

TABLA 5. Escala de Rankin modificada y Escala NIHSS al alta.

 

FRC en la prevalencia del ICE secundario a FA

El factor de riesgo predominante en la muestra a estudio fue la HTA con el 76,7% de los pacientes (n=161), de los cuales, 63 fueron hombres y 98 correspondieron con mujeres, siendo la prevalencia de HTA entre los hombres del 73,3% y entre las mujeres del 79,0%.

La DM ocupo el segundo lugar de mayor frecuencia en nuestra muestra, con el 31,9% de los pacientes (n=67). Entre ellos se hallaron 26 hombres y 41 mujeres, ello equivalente con una frecuencia entre los hombres del 30,2% y entre las mujeres del 33,1%.

En último lugar y menos frecuente fue el ictus previo, hallado en el 26,7% de la muestra (n=56). Con este factor se encontraron 24 hombres y 32 mujeres, traducido en una prevalencia del 27,9% entre los hombres y del 25,8% entre las mujeres (Figura 6).

 

FIGURA 6. Frecuencia de los FRCV del ICE en hombres y mujeres.

 

Discusión

Los datos referentes a la prevalencia del ICE (20,83%) sobre el total de ACV difieren a los descritos en otras series con una proporción algo inferior a lo esperable (25-30%) (38).Esta diferencia podría estar relacionada con el tamaño de la muestra, pues en el estudio EPICES (39), el mayor registro español de base hospitalaria de pacientes con ictus, se obtuvo en un total de 6.197 pacientes, una frecuencia de ICE del 26,2%.

La FA fue la cardioembolia más frecuente, presente en el 76,08% de los ICE. Este resultado fue muy superior al obtenido por el Grupo de Estudio Internacional de las Enfermedades Cardioembolicas Cerebrales, quien estimó una frecuencia de FA en este tipo de ictus del 45% (16). Este incremento de la FA en los ICE, podría estar en relación directa con el importante número de FA que pasa desapercibida (FA de Novo), como veremos más adelante, y ser el resultado de su infradiagnóstico.

La enfermedad quedó estrechamente relacionada con el envejecimiento, con una media de edad en la población a estudio de 77,38± 58 años. La relación entre la edad y el incremento del ACV cardioembólico es el resultado del aumento de la arritmia causal del ictus con la edad avanzada, demostrado recientemente en el estudio ESFINGE40 que evidencia una afectación por FA en más de 1/3 de los pacientes mayores de 70 años hospitalizados. Esta característica de la enfermedad junto a la mayor longevidad de las mujeres, determina el predominio observado del sexo femenino (un 20% aproximadamente superior respecto a los hombres) así como la edad media significativamente superior de las mujeres en comparación con los hombres. En definitiva, podemos afirmar que nuestros resultados refuerzan la asociación del ictus embólico por FA con la edad avanzada (33) y apoyan la conocida combinación, edad>75 años y sexo femenino, como principal factor de riesgo embólico en presencia de FA, observado en el estudio Stroke Prevention and Atrial Fibrillation (41).

En cuanto al diagnóstico de la cardioembolia, nos llamó la atención, el importante número de casos de FA que no se diganosticaron hasta después de su complicación embólica. Este infradiagnóstico de la arritmia supone un importante riesgo para el desarrollo de procesos embólicos, ello más acentuado en las mujeres, pues al compartir una mayor edad, este retraso en el diagnóstico de la FA, se convierte en un impedimento añadido para la no indicación de tratamiento anticoagulante.

En cuanto a la evolución de nuestros pacientes, las cifras de mortalidad obtenidas fueron inferiores a las referidas, probablemente debido a la instauración en este hospital de nuevas técnicas terapéuticas, como la revascularización precoz (42). Merece atención especial la sobremortalidad femenina que fue observada (11,3% vs 7% mortalidad masculina) en el reducido grupo de fallecidos, e igualmente esperada, al encontrarse las mujeres condicionadas por el factor edad.

Por otra parte, los datos obtenidos en las escalas de Rankin y NIHSS al alta, evidenciaron el alto grado de discapacidad (Rankin>2 puntos) y la alta intensidad de déficit neurológico (NIHSS>8 puntos) asociada al ACV por FA1, 21 {Alvarez Sabin Jose, 2013, Comprender el Ictus ( Infarto Cerebral y Hemorragia Cerebral) }. Sin embargo, no se pudo demostrar diferencias significativas entre hombres y mujeres en las puntuaciones obtenidas en dichas escalas. Es curioso, que a pesar de la mayor edad obtenida en la mujer y teniendo en cuanta el componente de mayor gravedad que aporta la edad, no se obtuvieran puntuaciones superiores en ellas. Si bien, estos resultados no reflejan el pronóstico definitivo, pues según las Guías de Práctica Clínica sobre Ictus Isquémico43, éste se obtiene a los 3 meses del diagnóstico del ACV, y tras consultar la estancia hospitalaria de nuestros pacientes, todos fueron dados de alta antes de cumplir este periodo de tiempo. Así pues, serían necesarios estudios amplios, con un diseño que permitiera el seguimiento de los pacientes tras la hospitalización, así como un adecuado muestreo para poder responder satisfactoriamente a esta cuestión.

Finalmente, en referencia a los FRCV, la HTA fue el más frecuente en la población a estudio con el 76,7%, a continuación se posicionó la DM con un 31,9% y en último lugar y menos frecuente el ictus previo con el 26,7%. ésto fue similar a lo reportado en la bibliografía revisada (40,44-47), donde la HTA figura como el FRCV más importante, no solo en el ictus embólico sino también en el aterotrombótico, con un riesgo relativo>448. La HTA y la DM tuvieron un mayor predominio en las mujeres que en los hombres, siendo éste más acentuado en la HTA (un 6% más frecuente en mujeres de forma aproximada), evidenciándose de esta manera, un alto riesgo de ACV para las mujeres con FA en que coexista HTA.

 

Conclusiones

1. Las mujeres presentan mayor prevalencia de ICE secundario a FA al final de sus vidas que los hombres, asociada a su mayor longevidad.

2. El control de la FA es deficiente tanto en mujeres como en hombres, suponiendo este retraso en el diagnóstico de la arritmia un mayor riesgo para las mujeres.

3. Existe mayor mortalidad por ICE secundario FA en las mujeres. La capacidad funcional post-ictus al alta, es similar en hombres y mujeres.

4. Los pacientes con FA en que coexista HTA, presentan un alto riesgo de ICE, siendo éste superior en las mujeres.

 

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