INTRODUCCIÓN

La narrativa constituye un género en el cual las características se expresan a sí mismas sin otro límite que el impuesto por el mismo autor. El presente trabajo pretende, desde un análisis de una situación de enfermería, profundizar y fortalecer a la enfermería como una disciplina profesional y una ciencia humanista ^(1-3. Lo que implica sujetar el conocimiento desde una estructura filosófica, es decir, repensar a la enfermería como disciplina ⁽² y como ciencia desde el vértice de la epistemología ^(2,4, a decir, desde una filosofía humanista ⁽⁴, en tanto que es ciencia humanista con un pensamiento humanista ⁵ y, con ello una postura ética y estética del actuar profesional de la enfermería. A partir de lo propuesto en la guía para el análisis de situaciones de enfermería desarrollada por el Grupo de Cuidado de la Universidad Nacional de Colombia, se tomó la narrativa de una experiencia de la práctica clínica de cuidado domiciliario, para identificar los componentes teórico-conceptuales de la disciplina profesional a la luz de los planteamientos de la enfermería como cuidado ⁽³.

La narrativa aborda el concepto de la angustia, entendido este también como sufrimiento espiritual ^(6,7. Plantea un fenómeno vivido por Javier, un enfermero peculiar que acude al llamado de una señora, esposa del que en esta situación es el enfermo. Sin embargo, dadas las características personales de Javier su cuidado trasciende la dimensión psicofísica del cuidado interpersonal al Señor Enrique, el paciente.

La angustia es vivida por las personas en el momento próximo a la finitud de la existencia, y se presenta aunada al desamparo y a la desesperación ⁽⁸. La angustia puede ser entendida también como sufrimiento espiritual ^(6,7,9,10. En situaciones de cronicidad y muerte la necesidad de abordar la dimensión espiritual se hace patente por parte del ser cuidado, y quien ha sido destinado a cuidar no debe pasar por alto esta emergencia de quien sufre ^(11,12.

Por lo tanto, se considera importante iniciar este trabajo con una introspección que permita hacer un abordaje filosófico, teórico y práctico. Partiendo de la necesidad de reconocer ampliamente el foco disciplinar, es decir, su objeto, el cuidado y su sujeto de cuidado, así como a la enfermera misma ^(4,5. Entonces se aborda el conocimiento de sí mismo, del ser, en tanto ontología, del conocimiento científico y su método desde una epistemología ^(3-5, y las acciones humanas desde el contexto ético, y finalmente una reflexión en cuanto a la estética y su trascendencia en la ciencia, por contradictorio que pareciera. Esto a partir de una renuncia formal al paradigma naturalista ^(1,3 para comprender al ser humano y su cuidado desde aspectos de las ciencias humanas. Esto se verá reflejado en el apartado de los hallazgos, que permite llevar a cabo tal introspección hacia la práctica y la teoría del cuidado de la experiencia de salud.

Posteriormente para conocer y comprender lo anteriormente mencionado, Carper, de cierto modo, nos ha facilitado ya la reflexión teorizando al respecto, propiamente dicho, con los patrones de conocimiento de enfermería ^(13,14; nos permite vincular los procesos propios de la enfermería, fenómenos muy abstractos ⁽¹⁴, con la teoría y, de igual manera, con la práctica. De una u otra forma se tiene las herramientas ^(15,16, por así decirlo, para el desglose de y construcción del conocimiento, la narrativa de situaciones de enfermería ^(17-21.

A continuación, se muestra el ejemplo de una y como es útil tanto para vincular los conceptos metodológicos ^4,15,16, teóricos y filosóficos de enfermería ^(5,13,14, partiendo de las experiencias vividas ⁽³, significados y entendimiento de un mundo tal como se presenta.

Se ubica la narrativa en los patrones de conocimiento de enfermería ¹⁸, a las visiones ^(2,3,14,19 del mundo para enfermería, propuesta por Fawcett ⁽¹³ y se describen los elementos principales que debe llevar una narrativa, tomando lo expresado en el ejemplo.

DESARROLLO

“El señor Enrique, un empresario reconocido, de 36 años, trabajaba en la Secretaria de Turismo del Estado, reconocido en el área por su carisma empático, sencillez y alegría peculiar. Hombre de familia, padre de tres niñas una de diecisiete años y gemelitas de cinco, su esposa de la misma edad, profesora de una universidad pública. Originario de la capital se mudó a los 20 años para hacer su vida con su esposa y su hija de apenas dos años, el tiempo les remuneró los esfuerzos de más de diez años y finalmente ambos tenían un algo por lo que levantarse cada día.

Yo, un enfermero con experiencia clínica domiciliaria a personas en procesos de muerte, es decir al final de la vida, debido a que había recibido formación en el manejo de cuidados paliativos.

Cierto día me llaman para que vaya a valorar al señor a su domicilio y especificara al familiar qué cuidado en si podía tener, ya que hacía un año que le habían extirpado un tumor de la cara interna del muslo “no sabían si este era cancerígeno”. Al llegar a su domicilio, previa presentación mutua marcamos las condiciones de trabajo, dado que ese era mi fin, me dijo que mi trabajo valía el precio que yo le pusiera pues no a cualquiera estaría en mi lugar y “no cualquiera haría lo que yo”. El señor Enrique tenía ya postrado en cama al menos tres meses, físicamente se observaba cansado, agitado, no podía hablar, su garganta estaba reseca al igual que sus labios, su mirada era penetrante se dirigía hacia mí. Tenía en la cara interna del muslo una herida que se mantenía abierta para que cerrara por tercera intención ya que estaba infectada, el diámetro de esa pierna probablemente si era mayor a los cien centímetros de tan edematizada que estaba, un edema de tres cruces. Podía valorar a simple vista que el Señor Enrique estaba en condiciones higiénicas poco favorables pues su esposa no podía realizar ciertas actividades por sí sola, como el bañarlo o cambiarle la cama. Refería que, en las últimas noches, tres para ser exactos, había estado con fiebre incontrolable y que la última semana el dolor de la herida era insoportable, no toleraba ni el viento mismo. Era poca la tolerancia a la comida, esta no le manifestaba sensación placentera al gusto y ya de por si era muy poca cantidad. Orinaba en un recipiente que le acercaban de urgencia en cada micción, derramando la orina sobre la herida expuesta.

Al parecer ya había estado internado varias veces en un hospital público, en esta ocasión lo dieron de alta porque “ya no había nada más que hacerle” se le había dado medicamento opiáceo para el manejo del dolor, antinflamatorios no esteroideos, así como la recomendación de que estuviese bien hidratado (refería una sed insaciable).

Podían observarse en toda la habitación imágenes de santos católicos, un par de biblias, y un cristo colgado de su cabecera con un rosario, era más que evidente que el señor es católico. Por lo que le pregunte si ya había recibido la unción de enfermos y/o la comunión, él me dijo que no pero que le gustaría.

Así pasó una semana, yo buscando el confort y la comodidad para el señor, cumpliendo con mi tiempo y horarios acordados. El lunes siguiente al llegar a su domicilio e inspeccionarlo a través de la valoración y auscultación observé que el Sr. Enrique tenía signos de choque, se encontraba inconsciente, de inmediato lo conversé con la esposa para que consideráramos su intervención en un hospital o que el médico tratante le valorara la condición clínica ya que mis cuidados eran limitados por la situación, se rehusó y dijo que en el hospital no le harían nada, que los paramédicos no se lo llevarían que lo mejor sería que se quedara aquí. Dada la situación y, considerado desde mi juicio crítico, intervine para mitigar el choque con medidas no farmacológicas, por lo menos, elevándole las piernas pude mejorar el gasto cardiaco y con esto la recuperación de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, pasados 30 minutos el Sr. estaba nuevamente con un mejor estado de conciencia. Me refería intenso dolor que pese al fármaco no remitía.

Mi labor como enfermero no sólo sería eliminarle el dolor, sino facilitar el afrontamiento y mitigar el sufrimiento espiritual que ahí podía observarse, no sería ya solo bañarlo, afeitarlo y cambiarle la cama, debía hacer uso de otras habilidades para ayudarle, ya que ni los médicos a cargo querían aliviar este dolor físico, mucho menos el espiritual. Sé perfectamente que soy enfermero y conozco muy bien mis competencias pero no por ello puedo dejar a un ser humano sufrir de manera tan desalmada (me decía a mí mismo), sabía que los picos febriles que lo llevaban a la inconciencia, o una de dos, eran por el efecto del tumor (que a estas alturas, según lo expresado por la señora tenia metástasis en peritoneo, hígado y cerebro, pero no le quería decir a su esposo) o era por una cruel infección en la herida, necesitaba administrarle un antinflamatorio que fungiera como antipirético y un antibiótico, ya que eran largos los eventos febriles que no remitían con medios físicos, consulte a una amiga, médico (que se encontraba residiendo en la ciudad y que podía ayudarme por su condición de vocación y servicio, es religiosa), me hizo la receta del antibiótico (dado que actualmente no existe un formato para la prescripción farmacológica por enfermería) y la fiebre se pudo controlar, el antiinflamatorio no tuve problema en la prescripción, así que lo conseguí y lo ministre.

Esto le dio más tranquilidad a la Familia al ver que remitían los cuadros, jamás les di esperanza en su recuperación, eso no me competía, antes bien me permití facilitar la expresión de sentimientos, emociones, el llanto y que vivieran un duelo, en ese momento me convertía en un pilar emocional para la familia dada la situación que ivían, sabía que yo tenía que ser fuerte pues yo mismo estaba conmovido.

Mis convicciones religiosas siempre se han mantenido al margen de las de los pacientes, no por ello negaba las de ellos así que busque al sacerdote ungió los óleos santos se confesó, y comulgo con mi ayuda ya que la eucaristía tenía que disolverla en agua y dársela con una jeringa (acto permitido para la fe católica). Me convertí ahora en un respaldo no solo emocional sino espiritual, buscando reconfortar al Señor Enrique aliviando el sufrimiento de su espíritu, preparando su alma para despedirse de su familia y a su familia despedirse de él, preparar un paso en la brecha importante en la trascendencia del hombre y eso a mí me daba fuerzas para mantenerme con la postura y la prudencia debida. Así que a partir de ese momento mi centro de atención había ampliado el diámetro, no solo era el señor Enrique, no solo era su fiebre y su dolor, era también su comodidad, su sufrimiento espiritual, su miedo y también estaban sus hijas y su esposa, su madre y su hermano, sus suegros y cuñados quienes sufrían al verlo, sabía que tenía que apoyarlos en esta situación.

Llego el segundo fin de semana, esta semana había sido muy pesada. El sábado tenía que salir de la ciudad y no me atrevía a dejar a la familia sola dos días, todo podría pasar. El señor cada día se veía más deteriorado clínicamente, con un aspecto que en clínica llaman “agónico” pero con una confianza y fortaleza espiritual notoria, al igual con sus hijas y su esposa.

No podía dejar que sus niñas vieran como aquel hombre robusto, fuerte y alegre se retorcía de dolor minutos antes de su muerte, era tan evidente el temor que las niñas sentían ante la muerte, que pensaban que siempre morir seria así de doloroso, tampoco podía con la angustia de su esposa al verlo sufrir, ni siquiera limitarle y evitar que estuviesen en el momento que su padre muriera, solo para que no se “traumaran”, pues sabía que podría ser peor

Hable con la familia, les explique del manejo en las personas en este estado y lo crucial e importante que es el que aplique una dosis más de opioide, pues las condiciones en las que se encontraba no estaba para dejarlo morir así, les comente que el medicamento produciría tal alivio al dolor que incluso podría sentir plenitud, pero que también empezaría con dificultad para respirar, es decir, haría un paro respiratorio, pero antes caería en un sueño profundo y esa impresión aparatosa de morir desaparecería. Lo consultamos vía telefónica con una especialista en algología. Finalmente fue lo que convenció a la Señora y la orilló a ir por el medicamento para “aliviar el dolor y limitar, más que la agonía, el sufrimiento”.

Básicamente sentía que mi labor en ese momento era dar fortaleza a la familia y no dejar que el Sr. Enrique muriera solo en su propia casa. Cerca de las 19:30 horas su esposa fue por más medicamento, pues cada vez estaba más irritable por el dolor y su aspecto era cada minuto con más énfasis en agonía, me era natural no querer dejarlo sentir más tal sufrimiento, ni a su familia misma, de por sí ya era suficiente con el duelo por la enfermedad y la aceptación de su muerte como para darle horas de dolor, sus últimas horas dentro de ese cuerpo y con dolor. Me quedaba solo la dosis suficiente para remitir por completo ese malestar físico que achacaba al señor Enrique, sabia claramente que podía pasar si yo le aplicaba esa dosis, según la prescripción del algologo, para que “dejara de sentir dolor”.

Esclarecida la situación y a sabiendas de que la responsabilidad de todo el entorno y ambiente circundante dependería de mis acciones le apliqué esa dosis, la que le tranquilizó y por la que se pudo observar en el señor Enrique la expresión de gratitud y bienestar, permitiendo así un desenlace menos caótico y aparatoso. Me percate que dentro de su tan marcado patrón respiratorio podía auscultarle un tórax congestionado y a través de la orofaringe se podía visualizar una secreción color marrón que, desde mi perspectiva le obstruía la vía aérea y podría encausar el paro respiratorio.

No fue necesario aspirarle (de por si no tenía el material para hacerlo, una jeringa no alcanzaba), el señor estaba en un estado de inconciencia, su pulso muy débil y bradicardico, por cada seis respiraciones que daba presentaba una pausa de cinco segundos y está cada vez se prolongaba, me permití decirle a la hija mayor que le marcara a su mamá y le dijera que ya no sería necesario el medicamento, que regresara a casa para que estuviese en el acontecimiento. Seguido el acto le pedí que se le acercara a su papá, lo abrazara y le dijera cuanto lo amaba y como se sentía en ese momento, cuáles eran sus más grandes emociones y que le santiguara y le diese la bendición como su hija que es. En ese momento la anime a que tranquila que su papá lo estaba, y me aparte quedándome dentro de la habitación (observando la situación y el control que tenía sobre esta). Cuando note un silencio en la chica, me aproxime a ambos y los abrace mientras palpaba así el pulso del señor, hasta que deje de sentirlo, mis palabras hacia la joven fueron “tu Papá ha entrado en la presencia eterna de Cristo, ahora el cuidara de ti y vera que nada te falte jamás” …

Mientras los familiares esperaban en el resto de la casa, llego la señora, con una serenidad que reflejaba conformidad y paz, abrazo a su esposo y a su hija y le agradeció, bendijo y prometió por su amor e hijas, naturalmente se inició en llanto, junto a su hija. El resto de la familia parecía estar abrumada por el hecho, sin embargo, la esposa y la hija pudieron proyectar su calma.

Salieron madre e hija tranquilas y satisfechas por el hombre que acababan de despedir, conscientes de que estaba en un lugar donde nunca le faltaría nada, un lugar donde descansaría tranquilo y por la eternidad. Permitimos el paso a los familiares y se les reconfortó en la perdida, permitiendo también expresar y vivir un duelo.

La expresión de cada uno de ellos y su gratitud hacia mi trabajo fue tan gratificante, y recompensable, sabía que lo que esas semanas me habían pagado por prestar un servicio, jamás se pagaría con el estado de tal afrontamiento y sentido de bienestar espiritual que la familia me hizo saber, las lágrimas no se lograron contener, pues sabía plenamente que mi servicio era con ese sentido humano buscando en él la trascendencia misma de lo que yo podía hacer al cuidar del señor Enrique, de su familia y de mí”

CONCLUSIÓN

Cuando llega el momento de releer y compartir esta experiencia, plasmada en la situación narrada, permite encontrarse con un enfermero que en el pasado se fue (y que, personalmente me implica como profesionista del área de la salud). Permite renacer esas emociones, esa visión que en su momento yo como enfermero sentía y que con el tiempo pude haber enmascarado antes de perder u olvidar. Hay situaciones en las que el ejercicio profesional se ve limitado por institucionalismos o incluso por perjuicios personales y de la sociedad, en este caso la experiencia de cuidado dependía plenamente del enfermero y de manera simultánea de la familia, el único límite era la conducta moral.

La situación anterior muestra como el enfermero apoya al paciente y a la familia a crear herramientas para afrontar la muerte, permitiendo, a partir de su experiencia personal y conocimiento, la expresión de sentimientos y emociones inherentes al proceso de morir y esencialmente a lo que sigue después de ello, el vacío y la angustia que comúnmente se presenta ante la incertidumbre y el miedo ⁽²².

Esta situación narrada, pues, permite crecer no solo como profesionista sino, de cierta manera más compleja cómo persona, como ser humano y de ahí éticamente como un profesional ^4,21.

Desarrollar narrativas de enfermería implica mantener un rigor metodológico ^(14,29, en tanto que requiere una postura moral y científica de la disciplina. Por un lado, no es fácil descubrir las habilidades literarias en cada uno de nosotros para poder expresar y hacer énfasis en lo sucedido, primero, porque esto no está explícito en el currículo académica de enfermería, segundo porque no todos las y los enfermeras(os) han sido sensibilizados en el uso de narrativas como un método ^4,13,14 para el desarrollo disciplinar y científico. Se enfrenta uno tanto al conflicto de lo correcto en la narrativa ^14,15) cuando lo correcto y lo justo es en medida de lo posible narrar lo esencial.

Por otro lado, el fortalecimiento de enfermería como ciencia y, más específicamente, como ciencia humana, es posible, como todas las ciencias, a partir de la reflexión y el uso de métodos subjetivos que permitan develar la complejidad de los fenómenos de interacción humano, propiamente dicho la intervención de cuidar la experiencia de salud humana ^(2,13 con sus implicaciones en el conocimiento científico y un conocimiento de “lo otro” como lo es lo humano. Ubicar la narrativa en las visiones de Fawcett y lo patrones de Carper, una vez más dan patente de la autenticidad y rigor cualitativo de dicho fortalecimiento disciplinar.

Las narrativas de situaciones de enfermería permiten el acercamiento de la práctica, a la teoría e incluso una reflexión filosófica de la disciplina profesional que es la Enfermería, ciencia del cuidado, ampliando así el criticismo del pensamiento, fortaleciendo la construcción y creación de saberes nuevos para la disciplina.