Diseño y lugar de estudio

Este es un análisis secundario de un estudio poblacional de tipo transversal. El estudio fue realizado en Tumbes, una región localizada en el norte de la costa peruana, con un área de 4.669km², y una población aproximada de 245.000 habitantes, de acuerdo al censo del 2017¹³. Esta región fue escogida para el estudio porque la prevalencia de obesidad y DM2 es mayor comparada al promedio nacional⁶. Las estadísticas censales de la región muestran que 3,5% de los individuos viviendo en Tumbes no tienen educación formal, 61,2% tienen algún tipo de seguro de salud, y 14,4% es considerada pobre.

Población de estudio

Los métodos y procedimientos utilizados en el presente estudio han sido detallados anteriormente¹⁴. Brevemente, se realizó un muestreo aleatorio estratificado por sexo usando el marco muestral del censo más actual en la zona de estudio. Los individuos con edad entre 30 y 69 años, residentes habituales en el área de estudio (≥6 meses), y capaces de consentir voluntariamente fueron incluidos en el estudio. Las mujeres embarazadas, los individuos con alguna discapacidad que impidiera la evaluación antropométrica, y los sujetos severamente enfermos fueron excluidos. Un total de 1.612 participantes fueron incluidos en el presente estudio, 3 (0,2%) no completaron todos los procedimientos, y 2 (0,1%) no tuvieron resultados de glucosa posprandial. El presente análisis fue realizado en todos los participantes del estudio original que tuvieran información completa en las variables de interés (alteración del metabolismo de la glucosa y patrones de consumo).

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado originalmente por el Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú, y la London School of Hygiene and Tropical Medicine, en Londres, Reino Unido. Este análisis fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú. La base de datos no contenía información personal ni identificadores para garantizar el anonimato y la confidencialidad.

Definición de variables

Las variables resultado de interés fueron tres: consumo de bebidas azucaradas, consumo de verduras y consumo de frutas, todas definidas en base a autoreporte. El consumo de bebidas azucaradas, incluyendo sodas, gaseosas, néctares y jugos artificiales, fue evaluado a través de la frecuencia de consumo en el último mes. Las opciones de respuesta fueron categorizadas en “nunca”, “algunas veces” (aquéllos entre 1-3 veces por mes hasta 1 vez por semana), y “>1 vez por semana”. El consumo de frutas y verduras fue evaluado por separado y también se recogió la frecuencia de consumo en el último mes, donde las opciones de respuesta fueron categorizadas en “nunca/algunas veces” y “casi diario” (si la frecuencia de consumo fue de 5 veces por semana a más).

La exposición de interés fue el estado glicémico, definido en base a los resultados de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), realizada de acuerdo a los procedimientos descritos por la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹⁵. Basado en estos resultados, los participantes fueron divididos en tres grupos: (1) euglicémicos, aquéllos con glucosa en ayunas <126mg/dL (<7mmol/L) y glucosa posprandial <200mg/dL (<11,1mmol/L), sin diagnóstico previo de DM2; (2) DM2 sin diagnóstico previo, aquéllos con glucosa en ayunas ≥126mg/dL (≥7mmol/L) o glucosa posprandial ≥200mg/dL (≥11,1mmol/L), pero sin diagnóstico previo de DM2; y (3) DM2 con diagnóstico previo, aquéllos con glucosa en ayunas ≥126mg/dL (≥7mmol/L) o glucosa posprandial ≥200mg/dL (≥11,1mmol/L), y con diagnóstico previo de DM2 y tratamiento antidiabético específico.

Otras variables fueron también incluidas en el análisis para fines descriptivos o como potenciales confusores de la asociación de interés, incluyendo variables sociodemográficas, de estilos de vida, y riesgo cardiometabólico. Las variables sociodemográficas fueron: sexo (varón vs. mujer), edad (<50 vs. ≥50 años), nivel de educación (primaria, secundaria o superior), y nivel socioeconómico, evaluado usando un índice de bienestar basado en las posesiones familiares y dividido en terciles (bajo, medio o alto). Dentro de los estilos de vida se incluyó: tabaquismo diario, autoreportado y definido como el consumo de al menos un cigarrillo por día; consumo de alcohol, evaluado en base al Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) en la versión validada en castellano¹⁶ y definido en riesgo alto o positivo con 8 puntos o más¹⁷; actividad física, evaluado en base al Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ) categorizado en bajo vs. moderado/altos niveles de actividad física según puntos de corte tradicionales¹⁸; y el antecedente familiar de DM2 (sí vs. no). Finalmente, los factores de riesgo cardiometabólico evaluados fueron: índice de masa corporal (IMC), dividido según puntos de corte reconocidos (normal: <25kg/m², sobrepeso: 25 - <30kg/m², y obesidad: ≥30kg/m²); circunferencia abdominal, evaluado en centímetros y categorizado en incrementos de 10cm; e hipertensión, definido como presión arterial sistólica ≥140mmHg o diastólica ≥90mmHg, o el autoreporte de diagnóstico y tratamiento previo¹⁹.

Procedimientos

La información fue recogida en entrevistas cara a cara a los participantes usando tabletas con el software Open Data Kit (ODK). El cuestionario fue construido usando el STEPwise approach to surveillance de la OMS (NCD STEPS)²⁰. Las medidas antropométricas fueron recogidas por trabajadores de campo entrenados previamente.

Para la evaluación de la PTOG, los participantes tuvieron que ayunar por un periodo de al menos 8 a 12 horas antes de la prueba. Después de verificar el periodo de ayuno, se extrajo la primera muestra que consistía de 7,5mL de sangre venosa. Después de éso, el participante bebió 75g de glucosa anhidra diluida en 300mL de agua. Dos horas más tarde se tomó la segunda muestra de sangre. Durante el periodo de 2 horas entre pruebas se completaron los cuestionarios y se realizaron las medidas antropométricas.

El peso (TANITA TBF-300A), la talla (estadiómetro portátil) y la circunferencia abdominal (punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca a la altura de la línea axilar media) fueron medidos usando procedimientos estandarizados. Las medidas de presión arterial fueron medidas en triplicado después de un periodo de reposo de 5 minutos, y cada medida fue separada de la otra por al menos un minuto, usando un monitor automático de presión arterial (OMRON HEM-780), previamente validado en población adulta²¹.

Las muestras de sangre fueron analizadas por un laboratorio certificado localizado en Lima, Perú. La glucosa fue medida en suero usando un analizador automático de la plataforma modular Cobas, y los reactivos fueron dados por Roche Diagnostics.

Plan de análisis

Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando STATA 16 para Windows (StataCorp, College Station, TX, US). Inicialmente, las características sociodemográficas, conductuales y de riesgo de la población de estudio fueron tabuladas de acuerdo a la exposición y a las variables respuesta. Las variables categóricas fueron expresadas como frecuencias absolutas y relativas, mientras que las variables numéricas fueron descritas como media y desviación estándar (DE) o de ser el caso, como mediana y rango intercuartílico (RIQ). Se estimaron la prevalencia e intervalos de confianza al 95% (IC95%) de las variables de interés, y las comparaciones fueron hechas usando la prueba de Chi-cuadrado.

Para evaluar las asociaciones de interés, se crearon modelos de regresión de Poisson con varianza robusta²² y se reportaron razones de prevalencia (RP) e IC95%. En el caso específico de bebidas azucaradas, las comparaciones, dada la forma tricotómica de la variable, se tomó como referencia el grupo que reportó nunca consumir bebidas azucaradas (algunas veces vs. nunca y >1 vez por semana vs. nunca). La colinealidad de los modelos generados fue evaluada usando el Factor de Inflación de la Varianza (VIF). Un valor de p<0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Características de la población de estudio

Un total de 1.607 individuos (50,3% mujeres) fueron incluidos en este estudio, donde la media de edad de 48,2 (DE: 10,6) años, y 341 (21,2%) reportaron tener educación superior.

La prevalencia de DM2 fue de 11,0% (n=176; IC95%: 9,5-12,6%), y de todos estos casos, 105 (59,7%) tuvieron diagnóstico previo, con una mediana de 4 (RIQ: 2-9) años de enfermedad. La edad, el nivel de educación, el antecedente familiar de DM2, el sobrepeso y obesidad, y la hipertensión estuvieron positivamente asociados con la presencia de DM2; mientras que, el consumo de alcohol y niveles de actividad física estuvieron negativamente correlacionados a éste (Tabla 1).

Diabetes mellitus 2 y patrones de consumo de bebidas azucaradas

Un total de 688 (41,6%) sujetos reportaron nunca consumir bebidas azucaradas en el último mes, mientras que 213 (13,3%) reportaron consumir más de 1 vez por semana. Las mujeres, aquéllos <50 años, con mayor nivel de educación, con mayor nivel socioeconómico, los que reportaron fumar diariamente, los que consumen alcohol, y aquéllos con bajos niveles de actividad física reportaron consumir bebidas azucaradas más de 1 vez por semana (Tabla 2). En el caso de DM2, aquéllos sin diagnóstico previo tuvieron un mayor consumo de bebidas azucaradas (19,7%) comparado con los euglicémicos (13,5%) o aquéllos con diagnóstico previo (5,7%; p<0,001).

Diabetes mellitus y patrones de consumo de verduras y frutas

Sólo 409 (25,5%) participantes reportaron consumir verduras en forma casi diaria, mientras que 736 (45,8%) lo hicieron para el caso de frutas. Las mujeres y aquéllos de medio y alto nivel socioeconómico reportaron consumir más verduras, mientras que aquéllos con desórdenes de alcohol reportaron menos consumo. Los mismos factores estuvieron asociados a mayor consumo de frutas (Tabla 3); sin embargo, DM2 no estuvo asociado ni al consumo de frutas ni al de verduras.

Asociación entre DM2 y patrones de consumo

En modelo multivariable, aquéllos con diagnóstico previo de DM2 tuvieron menor probabilidad de consumir bebidas azucaradas (algunas veces vs. nunca: RP=0,57; IC95%: 0,41-0,78 y >1 vez/semana vs. nunca: RP=0,39; IC95%: 0,18-0,85). Esta asociación no fue evidente en aquéllos con DM2 pero sin diagnóstico previo (Tabla 4). De igual forma, ni el consumo de frutas ni el de verduras fue mayor en aquéllos con o sin diagnóstico de DM2.

Hallazgos principales

Los resultados de nuestro estudio indican que, comparados con los euglicémicos, los individuos con diagnóstico previo de DM2 reportaron un menor consumo de bebidas azucaradas, pero no fue así en el caso de aquéllos con DM2 sin diagnóstico previo. Sin embargo, el consumo de frutas y verduras no fue diferente entre las categorías de alteración del metabolismo de la glucosa estudiadas. Adicionalmente, aproximadamente 1 de cada 10 personas tuvieron DM2, 1 de cada 8 reportaron consumir bebidas azucaradas más de una vez por semana, y menos de la mitad de participantes consumía verduras y frutas.

Comparación con otros estudios

Estudios previos han mostrado una reducción en el consumo de bebidas azucaradas (ej. gaseosa, sodas o jugos artificiales) en aquellos participantes con DM2. Por ejemplo, y similar a nuestros resultados, un estudio en Estados Unidos, que utilizó recordatorio de 24 horas, encontró que adultos con DM2 no diagnosticada tuvieron mayor consumo de estas bebidas que los adultos con DM2 diagnosticada (60% vs. 38%)⁹. Sin embargo, otros trabajos han mostrado resultados contrarios. Así, un estudio observó que aproximadamente la mitad de los sujetos con DM2 consumieron al menos 150mL por día de bebidas azucaradas²³, elevando su riesgo cardiovascular. Incluso, se ha reportado un alto consumo de bebidas azucaradas en pacientes con DM2 sin hemodiálisis (49%) y en aquéllos con DM2 y hemodiálisis (47%) en Nueva Zelanda²⁴. El alto consumo de estas bebidas ha sido asociado a corta duración de la DM2, especialmente en aquéllos con <5 años de enfermedad, y a la falta de conocimiento sobre autocuidado en DM2²⁵.

Por otro lado, los estudios acerca del consumo de verduras y frutas muestran que, a pesar de los beneficios para la salud de estos productos, la ingesta de verduras y frutas es desproporcionadamente baja²⁶. Esto es claro en nuestro estudio cuando sólo 25% de participantes reportaron consumir verduras al menos 1 vez al día, mientras que 50% lo hicieron para el caso de frutas. La recomendación es que al menos se consuman 400g (equivalente a 5 porciones) al día de frutas y verduras²⁷. Un estudio previo, en personas de bajo perfil socioeconómico, como es el caso de la población incluida en el presente trabajo, reportó que menos del 10% de participantes dijeron consumir 5 a más porciones de frutas y verduras, lo que resalta el bajo consumo de las mismas a nivel poblacional²⁸. Un estudio en Bangkok indicó además que el cumplimiento de los pacientes con DM2 a las recomendaciones dietéticas (medido como fibra dietética) no fue satisfactorio²⁹. Más aun, un estudio longitudinal realizado en el Reino Unido reportó limitada evidencia de que el diagnóstico de DM2 aliente un cambio en las conductas saludables, especialmente en aquellas relacionadas a incremento de actividad física o consumo de frutas y verduras³⁰. En otro trabajo, aunque se observaron mejoras en los patrones de dieta, sólo un tercio de aquéllos con DM2 consumieron ≥5 porciones de frutas y verduras diariamente³¹.

Relevancia en salud pública

El consumo de bebidas azucaradas es un componente de la dieta que es modificable y que puede reducir la morbilidad y mortalidad en adultos³², lo cual indica la necesidad un programa de prevención apropiado. Aunque algunos reportes han mostrado un menor consumo de bebidas azucaradas, especialmente en aquéllos con DM2 diagnosticada, se muestra que el consumo en gramos de azúcar proveniente de bebidas azucaradas es en promedio de 47g en adultos con DM2 en Estados Unidos⁹. La OMS sugiere que el consumo de azúcares libres debería reducirse a menos del 10% de la ingesta calórica total, pero que una reducción por debajo del 5% tendría beneficios adicionales para la salud³³, como los necesarios para los individuos con DM2.

Los hallazgos sobre consumos de verduras y frutas en individuos con y sin DM2 es llamativo, ya que la nutrición y el cambio de los patrones de dieta es un componente clave del manejo integral de la DM2, especialmente porque el consumo de estos productos puede ayudar al control de peso y a reducir la carga glicémica³⁰. La guía de práctica clínica para el tratamiento y control de la DM2 en Perú establece recomendaciones nutricionales fundamentales en toda consejería nutricional para pacientes con alteración del metabolismo de la glucosa³⁴, entre las que destacan el evitar el consumo de azúcar y productos azucarados (gaseosas, golosinas, y otros), reemplazando estas bebidas por agua, así como consumir frutas y verduras en al menos cinco porciones por día. De esta forma, se hace necesario implementar estrategias apropiadas para reducir el consumo de bebidas azucaradas, incrementar y alentar el consumo de frutas y verduras, y mejorar el autocuidado en DM2.

Fortalezas y debilidades

Este análisis usó un estudio de base poblacional para evaluar los patrones de consumo de ciertos productos alimentarios en individuos con diabetes. Asimismo, se utilizó la prueba de tolerancia oral a la glucosa para definir aquellos casos con DM2. Sin embargo, este trabajo tiene algunas limitaciones. Primero, este estudio es de naturaleza transversal por lo tanto sólo se puede determinar asociaciones y no causalidad; sin embargo, es muy probable que la temporalidad pueda ser clara en las asociaciones propuestas. Segundo, el consumo de bebidas azucaradas, verduras y frutas fue autoreportado, basado en lo que se consumió en el último mes, por lo que puede haberse introducido sesgo de memoria y sesgo de deseabilidad social, este último porque se espera que los pacientes con DM2 tengan algún tipo de restricción dietética. Asimismo, al usar un cuestionario de frecuencia de consumo (no semicuantitativo), no se puede evaluar cantidades que es lo que hubiese sido ideal (ej. recordatorio de 24 horas o similar); sin embargo, nuestros resultados están en línea con estudios previos. Finalmente, el sesgo de selección puede estar presente ya que la muestra para el estudio fue tomada de una población con elevada prevalencia de DM2.