Introducción

La reacción alérgica tras la inserción del catéter peritoneal es un evento poco estudiado en la literatura científica. Para encontrar los primeros casos, nos tenemos que remontar a 1985, donde se publica el primer estudio donde se describe un episodio de eosinofilia y rash cutáneo en la zona del orificio de salida¹ y el siguiente estudio 26 años más tarde², donde se reporta un caso de eosinofilia con hiperpigmentación macular y rash cutáneo con prurito de afectación sistémica que se resolvió tras la retirada del catéter peritoneal. En ambos casos el modelo utilizado fue el mismo dispositivo que el caso que presentamos en nuestro estudio, un catéter tipo Tenchkhoff compuesto principalmente por silicona.

A pesar de haber encontrado pocas publicaciones científicas que describan episodios con sintomatología alérgica relacionados con la inserción del catéter peritoneal, sí que se han descrito casos similares relacionados a otros dispositivos fabricados con silicona². Sin embargo, no podemos confirmar por casos únicos la posibilidad de que la silicona del catéter peritoneal produzca una reacción inmunitaria, a pesar de que puede contener aditivos químicos con la capacidad de provocar este tipo de reacción³.

Presentación del caso

Paciente de 60 años de origen chino, con antecedentes clínicos de insuficiencia cardiaca por insuficiencia aórtica severa, enfermedad renal crónica avanzada de etiología desconocida, hipertensión, anemia nefrógena e hiperuricemia. En tratamiento con eritropoyetina, paricalcitol, amlodipino, atorvastatina, bisoprolol, ácido acetilsalicílico y alopurinol. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta el episodio descrito.

A las 8 horas de la colocación del catéter peritoneal, el paciente presenta un eritema pruriginoso generalizado en tronco, abdomen y extremidades superiores e inferiores, con eosinofilia de 28,7%. En un primer momento, se sospecha su relación con la administración de cefazolina como antibiótico profiláctico antes de la cirugía debido a la secuencia temporal. Durante el ingreso se instaura tratamiento con corticoides y dexclorfeniramina intravenoso con mejoría clínica por lo que se procede al alta a domicilio siendo derivado a las consultas de alergia para estudio.

A la semana, al iniciar el entrenamiento en diálisis peritoneal en la consulta de enfermería, el paciente acude con una exacerbación de la clínica, presentando una erupción eritemato-descamativa generalizada, con prurito, grietas en pies y manos y edemas generalizados (Figuras 1 y 2).

Figura 1 Mano izquierda del paciente tras la exacer bación. Extremidad muy edematizada, eritematosa, con grietas en zona dorsal y palmar con dolor y prurito. 

Figura 2 Reacción eritematosa-descamativa por tronco. El paciente presentaba una reacción sistémica en tronco, extre midades superiores e inferiores, espalda y cara con prurito. 

Ante esta situación, se decide suspender el entrenamiento ante la incapacidad del paciente para la realización de la técnica. Se contacta con el servicio de dermatología para su valoración y se decide su ingreso para seguimiento. Ante el empeoramiento de la clínica y la secuencia temporal de aparición, nos planteamos la posibilidad de que el paciente haya desarrollado una dermatitis por contacto al catéter peritoneal. Se realiza una revisión bibliográfica y ante la insuficiente evidencia científica encontrada y con la posibilidad de monitorizar al paciente ingresado se decide no retirar el catéter peritoneal y seguir su evolución.

Tras la valoración por dermatología, el paciente es diagnosticado de un síndrome de Dress (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), una reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos que se relaciona con el tratamiento con alopurinol, por lo que se decide la retirada de esta medicación pautada desde hace dos semanas y tras tratamiento con corticoesteroides y antihistamínicos intravenosos y fomentos de sulfato de zinc tópicos el paciente presenta una mejoría notable en 24h con resolución de la clínica, por lo que se decide dar de alta a domicilio con un pauta de corticoides orales y tratamiento tópico (Figura 3).

Figura 3 Manos del paciente a las 24h del ingreso, tras la retirada del alopurinol y la administración de tratamiento. Mejoría de los edemas, continua con importante descamación y grietas. 

Por parte del servicio de diálisis peritoneal se reanudó el entrenamiento con el paciente, que precisó una mayor duración hasta que las lesiones de las manos le permitieron realizar la técnica autónomamente llevando a cabo una adecuada técnica aséptica con el uso de solución hidroalcohólica.

Plan de cuidados de enfermería

Se realiza una valoración inicial identificando todos los problemas potenciales de salud que pueden ser potencialmente tratados mediante el plan de cuidados, basado en los patrones funcionales de Marjory Gordon. A continuación, se detallan aquellos patrones valorados:

Diagnósticos / NANDA:

00004: Riesgo de infección, relacionado con la alteración de la integridad de la piel.

00078: Gestión ineficaz de la salud, relacionado con la dificultad para gestionar un régimen terapéutico complejo y manifestado por el fracaso al incluirlo en la vida diaria.

Objetivos / NOC:

1101-Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Puntuación inicial: 2, puntuación diana: 4. Indicadores propuestos para su evaluación: 110115 - Lesiones cutáneas. Valor escala: 2; 110119 - Descamación cutánea. Valor escala: 2; 110121 - Eritema. Valor escala: 2. Escala de medición: grave 1, sustancial 2, moderado 3, leve 4 y ninguno 5).

2302-Aclaración de toxinas sistémicas: diálisis. Puntuación inicial: 2-3, puntuación diana: 4. Indicadores propuestos para su evaluación: 230225-Aclaramiento de creatinina. Valora escala: 3; 230212 - Tasa de reducción de urea. Valor escala: 3. Escala de medición: desviación grave del rango normal 1, desviación sustancial del rango normal 2, desviación moderada del rango normal 3, desviación leve del rango normal 4, sin desviación del rango normal 5.

Intervenciones / NIC:

6410-Manejo de la alergia: Suministrar medicamentos para reducir o minimizar una respuesta alérgica; Enseñar al paciente/progenitor a que evite sustancias alérgicas, según corresponda.

2150-Terapia de diálisis peritoneal: Enseñar el procedimiento al paciente que requiera diálisis domiciliaria.

Discusión

Los casos encontrados en la bibliografía son escasos teniendo en cuenta la cantidad de catéteres peritoneales utilizados. Las reacciones encontradas en la bibliografía coinciden con las propias de una reacción alérgica y con las de nuestro paciente, eosinofilia, rash cutáneo y prurito, aunque la gravedad del cuadro de nuestro caso es mayor, con una afectación sistémica. El tipo de catéter utilizado en todos los casos es el mismo, silicona como material principal. Pese a ello, ante la falta de evidencia y el escaso número de casos, se decidió esperar y valorar otras posibles causas, finalmente se resolvió el episodio sin necesidad de retirar el catéter y el paciente pudo mantener la técnica domiciliaria elegida.

La retirada del catéter tempranamente no nos hubiera permitido discernir si el episodio se debió a la administración del antibiótico profiláctico antes de la colocación del catéter peritoneal o al propio catéter.

El plan de cuidados elaborado tras la valoración inicial del paciente se centraba en la resolución de la reacción alérgica del paciente y posteriormente en la adecuada asistencia y formación en la técnica de diálisis peritoneal hasta que el paciente pudo llevarla a cabo en su domicilio. Los resultados obtenidos en la evaluación fueron los esperados.