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INTRODUCCIÓN
Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) en hemodiálisis (HD) pueden presentar alteraciones en su estado nutricional y de hidratación en forma de desnutrición y sobrehidratación que pueden marcar el pronóstico de la enfermedad. Por ello, es necesario detectar de forma precisa estas alteraciones y evaluar de manera periódica su composición corporal1),(2.
El síndrome de “Protein Energy Wasting” (PEW) y el “Desgaste Proteico-Energético” (DPE) son términos que hacen referencia a la desnutrición. El PEW unifica las diferentes terminologías asociadas al concepto de la malnutrition en pacientes con ERC y está consensuado por la Society of Renal Metabolism and Nutrition (ISRMN). El DPE define la malnutrition y fue el término propuesto por el I Grupo de Trabajo en Nutrición de la Sociedad Española de Nefrología3.
La sobrehidratación es un factor de riesgo cardiovascular importante, modificable y predictor de la mortalidad de los pacientes en HD, que hasta hace poco tiempo ha sido diagnosticado exclusivamente mediante métodos clínicos. Hoy en día, para alcanzar el peso seco existen nuevos métodos de evaluación, a pesar de que no se haya llegado a un consenso claro sobre el mejor método4.
En la actualidad, algunos servicios de nefrología usan la bioimpedancia, con un monitor de composición corporal (BCM) y la escala Malnutrition Inflamation Score (MIS) para evaluar de manera periódica la composición corporal de los pacientes y el riesgo de desnutrición. La bioimpedancia es un método preciso y objetivo que estima la composición corporal; el estado de hidratación permite monitorizar la masa magra, la masa grasa, el ángulo de fase y el estado de hidratación de manera objetiva, fácil, inocua, barata, reproducible, y ayuda a alcanzar el peso seco del paciente que es uno de los objetivos principales de una HD adecuada5)-(11.
Por otra parte, la escala MIS permite detectar, prevenir y diagnosticar signos de desnutrición de manera precoz 5)-(7),(12.
Los cuidados de enfermería de los pacientes con ERC en HD tienen como objetivos, entre otros, prevenir desequilibrios nutricionales e hídricos o ingestas diarias insuficientes para cubrir las necesidades corporales. La bioimpedancia eléctrica, utilizada de forma conjunta con la escala MIS, pueden ser de gran ayuda para orientar y planificar una atención centrada en la persona, ayudándonos a evitar o minimizar los riesgos de desnutrición y/o sobrehidratación13),(14.
En este contexto se planteó el siguiente objetivo: evaluar el impacto de una intervención educativa sobre el estado nutricional de los pacientes en hemodiálisis, medido mediante la escala MIS y la bioimpedancia.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio cuasiexperimental en pacientes sometidos a hemodiálisis realizado en el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Vic (Barcelona), entre enero y diciembre de 2017. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con más de 6 meses de tratamiento. Se excluyeron los portadores de marcapasos, desfibrilador automático o stent metálico y pacientes con nutrición parenteral intradiálisis.
Variables de estudio
Sociodemográficas y clínicas: edad, género, etiología de la nefropatía.
Estado de composición corporal: índice de masa magra (LTI), índice de masa grasa (FTI), ángulo de fase (AF), índice de masa corporal (IMC), sobrehidratación (OH), líquido extracelular (ECW), líquido intracelular (ICW) y líquido corporal total (TBW), puntuación de la escala MIS.
Parámetros analíticos: colesterol y albúmina.
Realización de una intervención educativa: a todos los pacientes con una puntuación MIS≥6.
Instrumentos de valoración:
Para la realización de la bioimpedancia eléctrica se utilizó el monitor BCM; basado en la bioimpedancia espectroscópica que permite monitorizar la evolución del estado nutricional e hídrico de los pacientes.
Escala MIS: test cuantitativo que valora globalmente la nutrición y la inflamación y que tiene en cuenta los siguientes parámetros: la historia clínica, el examen físico, el índice de masa corporal, y los parámetros de laboratorio. Valora en total 10 variables, con 4 niveles de severidad que varían de 0 (normal) a 3 (muy severo). La suma de todas las puntuaciones determina el grado de nutrición del paciente que puede variar desde 0 a 30. El percentil 6 se tomó como valor de corte, aunque hoy en día no hay ningún puntaje definido como valor de corte, consideramos un percentil superior a 6 como riesgo de desnutrición moderado15.
Descripción de la intervención
Todos los pacientes que inician tratamiento con HD en nuestra unidad reciben, el primer día de tratamiento, información de forma verbal y escrita sobre las recomendaciones nutricionales, utilizándose folletos informativos. Así mismo, en esta primera sesión se les realiza una bioimpedancia eléctrica. A los cuatro meses de haber iniciado tratamiento se lleva a cabo una valoración nutricional, utilizándose la escala MIS. Esta evaluación mediante bioimpedancia y escala MIS se repite periódicamente con una frecuencia semestral.
A partir de los resultados de la escala MIS se formaron dos grupos de intervención. Todos los pacientes que obtuvieron una puntuación MIS≥6 recibieron, por parte de su enfermera responsable, un documento de consejos dietéticos para aumentar la ingesta proteica (anexo 1), dicho documento fue formalizado y redactado por el Servicio de Nefrología y revisado por la dietista y nutricionista del centro. Estos consejos se llevaron a cabo durante la sesión de HD de cada paciente. Para conocer si el paciente seguía las recomendaciones dietéticas que se le habían proporcionado, ese mismo día se le daba un dietario semanal para realizar un registro de alimentos, anotando la totalidad de la ingesta que realizaba durante 7 días consecutivos (incluido un fin de semana). A partir de los resultados obtenidos, la enfermera responsable del paciente adaptaba las recomendaciones dietéticas en función de las necesidades de cada individuo y llevaba a cabo un refuerzo de la información proporcionada.
El segundo grupo intervención estuvo formado por los pacientes que obtuvieron una puntuación inferior a 6 en la escala MIS. En ellos se siguió la práctica clínica habitual, en la que no se llevaba a cabo esta intervención educativa individualizada, ni se realizaba un registro alimentario con adaptación posterior de las recomendaciones. Este grupo recibió la información general que se proporcionaba a todos los pacientes al inicio de hemodiálisis, y en caso de demandar información o plantear alguna duda se daba respuesta a la misma.
Recogida de datos
A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó una medición de la escala MIS y bioimpedancia al inicio del estudio y a los 6 meses.
Para la bioimpedancia la enfermera utilizó un monitor de composición corporal (BCM); se trata de un monitor multifrecuencia, que realiza las mediciones a 50 frecuencias diferentes, comprendidas en un rango de 5 a 1000KHz. La bioimpedancia se llevó a cabo antes de empezar la HD, en la sesión de mitad de la semana, colocando cuatro electrodos convencionales al paciente, en posición decúbito supino; dos en la mano y dos en el pie, contralaterales al acceso vascular. En relación con la calidad de las mediciones, todas ellas deberían superar el 90%, porque si no la medición no sería válida y se habría que repetir. Después de realizar la bioimpedancia se valoraba el peso seco del paciente y la composición corporal y, si era necesario, se realizaba un reajuste del peso seco. Posteriormente, la enfermera responsable del paciente realizaba la escala MIS.
Todos los datos se registraron en una hoja de recogida de datos, diseñado al respecto, que incluía todas las variables e instrumentos de valoración detallados anteriormente.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron mediante el programa estadístico IBM SPSS Statistics versión 27.0. Para las variables categóricas se calcularon frecuencias absolutas y relativas, para las variables cuantitativas paramétricas las medias y desviaciones estándar y para las variables cuantitativas no paramétricas se calculó la mediana y el rango intercuartílico. Para la comparación de las variables entre ambos periodos se utilizó la prueba T-Student para datos pareados. Para analizar la relación entre los diferentes valores nutricionales y de hidratación se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. Para todo el análisis se asumió un nivel de confianza del 95% (p<0,05).
Consideraciones éticas
El estudio cumple con lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, así como el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 de Protección de Datos (RGPD).
Este estudio fue evaluado y aprobado por el Comité Ético de la Fundació D’Osona per la Recerca i Educació Sanitàries-CEIC FORES (código 2019095) y sigue los principios establecidos en la Declaración de Helsinki16. Todos los pacientes fueron informados y firmaron el consentimiento informado.
RESULTADOS
La muestra estuvo compuesta por un total de 48 pacientes. La media de edad fue de 69,9±13,6 años, 29 (60,41%) eran hombres. Los pacientes llevaban en tratamiento con hemodiálisis una mediana de tiempo de 24(P25:10,3-P75:59,3) meses. En la tabla 1 se muestran las características sociodemográficas y clínicas. Del total de la muestra, 24(50%) pacientes presentaron valores de la escala MIS≥6, por lo que recibieron la intervención educativa, ya que presentaban riesgo de desnutrición.
En las tablas 2 y 3 se presenta la evolución del estado nutricional de los pacientes teniendo en cuenta si habían recibido o no la educación nutricional. Como puede observarse, la puntuación MIS aumentó de forma significativa en los pacientes que no recibieron la intervención educativa (MIS basal=3,39±1,5; MIS final=5,4±2,4; p=0,002); mientras que en los pacientes que si recibieron intervención educativa la puntuación en la escala MIS se mantuvo más estable (MIS basal=7,8±2,4; MIS final=7,3±3,5; p=0,318).
Tabla 2. Evolución nutricional de los pacientes que recibieron educación nutricional.
Fuente: Elaboración propia.
*Test T-Student para datos pareados.
Tabla 3. Evolución nutricional de los pacientes que no recibieron educación nutricional.
Fuente: Elaboración propia.
*Test T-Student para datos pareados.
Se analizó la relación existente entre los valores nutricionales, la edad, y el IMC, encontrándose relaciones estadísticamente significativas entre las siguientes variables: edad versus AF (medición basal) (r=-0,576; p<0,001), a mayor edad menor valor de AF basal y edad versus AF (medición final) (r=-0,572; p<0,000), a mayor edad menor valor de AF final. Se detectó la existencia de una correlación positiva entre la albúmina basal y LTI1 (r=0,371; p=0,009), y una correlación negativa entre la bioimpedancia final y MIS finales (r=-0,356; p=0,013), a mayor valor de IMC final, menor valor en los resultados de la escala MIS finales.
Al llevar a cabo este análisis, estratificando por la variable de sexo, se observó que en las mujeres existía una correlación negativa entre el IMC y la escala MIS en la medición final (r=-0,487; p=0,03), y entre la albúmina y la escala MIS en la medición final (r=-0,369; p=0,04), a mayor valor de albúmina menor valor de MIS final, mientras que, en los hombres se detectó la existencia de una correlación negativa entre la albúmina y la escala MIS en la medición basal (r=-0,425; p=0,02), a mayor valor de albúmina menor de MIS basal.
En la tabla 4 se muestra el análisis de correlación entre los valores nutricionales y los valores de hidratación. Los pacientes hiperhidratados presentaron menor ángulo de fase (OH vs AF). Los que tenían valores altos de agua extracelular (ECW) mostraron valores altos de agua intracelular (ICW), de masa magra (LTI) y mejor valor OH. Los pacientes con valores altos de masa magra presentaron valores altos de ángulo de fase (LTI vs AF) (LTI vs FTI) y bajos de masa grasa.
DISCUSIÓN
En estudios realizados en población española, la prevalencia de malnutrición es variable y está condicionada principalmente por el marcador usado para definir el estado nutricional17),(18.
En este estudio hemos encontrado, que tras realizar la escala MIS en los 48 pacientes de la muestra, el 50% de pacientes presentaron unos resultados de la escala MIS≥6, habiéndose considerado el percentil 6 cómo valor de corte, indicador de desnutrición moderada15. Hay otros estudios que hablan de desnutrición a partir del percentil 819, y otros a partir de 1020. Nosotros consideramos importante el percentil 6 como valor de corte, ya que es de valor fundamental empezar educando en fases tempranas, y así minimizar la desnutrición de los pacientes.
Los resultados de este estudio están en consonancia con otros autores5),(7),(11),(21. Podemos decir que al analizar la relación entre las variables estudiadas hemos encontrado que los hombres obtienen una puntuación más baja de la escala MIS que las mujeres, por lo que se podría afirmar que presentan un mejor estado nutricional.
Según los resultados de nuestro estudio, también se detectó una correlación positiva entre la albúmina y el LTI11),(22. También la media del LTI de los hombres fue superior al de las mujeres y coincide con la reportada en otras investigaciones9),(20),(23),(24. Estos datos refuerzan los ya publicados, en el hecho de considerar el LTI como un indicador fiable del estado nutricional, que cuantifica el tejido magro del paciente y se correlaciona con la albúmina8),(9),(11),(23. Estos datos alertan sobre la necesidad de aplicar medidas diagnósticas respecto a los valores del LTI y la albúmina. Algunos autores sugieren identificar la causa de los valores bajos, promover una dieta para aumentar la ingesta proteica y prescribir suplementos orales proteicos en aquellos casos en los que la dieta recomendada no es suficiente4),(24.
Hemos observado que las mujeres presentan un IMC mayor que los hombres, encontrando sobrepeso en ambos grupos, según la clasificación del estado nutricional de la OMS25 que considera sobrepeso >25kg/m2. Sin embargo, no hemos encontrado correlación estadísticamente significativa entre IMC y FTI. Este dato, indicaría que no se debería utilizar el IMC como un parámetro aislado de valoración del estado nutricional, tal como lo han sugerido otros autores11),(21)-(23.
El ángulo de fase (AF) a 50 Khz, que se obtiene a través de la bioimpedancia, es un parámetro relacionado con el estado nutricional en hemodiálisis y existen diferentes puntos de corte para detectar el estado de desnutrición. Se define el valor de referencia de alto riesgo de desnutrición26 cuando los valores del AF son <4º. Nuestros resultados muestran que, la media de AF a 50Khz de todos los pacientes presentaron valores superiores a 4º (AF 50Khz de 4,47º) con bajo riesgo de desnutrición. Los pacientes de más edad presentaron más riesgo de desnutrición donde se observó que a mayor edad menor valor de AF. Estos resultados son similares a los de otros estudios5),(17.
Según la bibliografía una mejora del estado nutricional se ha asociado con un aumento en la calidad de vida, mejor control de las complicaciones y menor morbimortalidad en los pacientes en HD, aspecto que repercutiría en una disminución del coste sanitario13),(14.
En nuestro estudio, hemos podido observar que en el grupo de pacientes que recibió intervención, no se encontró significación estadística en la puntuación de la escala MIS, pero no hubo un empeoramiento de la situación, pues, podemos ver que los valores de dicha escala disminuyeron y los de AF mejoraron, beneficiando a los pacientes. Aunque el grupo de aquellos pacientes, en los que no se llevó a cabo la intervención, los resultados mostraron diferencias estadísticamente significativas, pero clínicamente estos resultados no son positivos ya que los valores de la escala MIS en el estado final son superiores a los valores basales presentando más riesgo de desnutrición.
Por este motivo, la educación nutricional siempre debería ser una herramienta terapéutica de primera elección14, en etapas tempranas de la enfermedad. Se debería continuar con investigaciones, para evaluar su impacto, ya que se ha detectado la falta de estudios, de valoraciones de parámetros nutricionales, en pacientes que están sometidos a hemodiálisis13),(14 y de la eficacia de un programa educativo.
Hay varios estudios10),(14),(27 que mencionan el uso de las taxonomías NANDA-NOC-NIC como herramientas de ayuda para mejorar las estrategias educativas de los pacientes en diálisis. En nuestro servicio no se utilizan y por ello, utilizarlas podría ser un área de mejora de la calidad de los cuidados de enfermería prestados en el servicio de hemodiálisis21.
Como aplicabilidad a la práctica clínica, se resalta que la bioimpedancia y la escala MIS son herramientas útiles para identificar situaciones de riesgo de desnutrición de los pacientes en hemodiálisis ya que la monitorización de la composición corporal de los pacientes ayuda a prevenir complicaciones y adecuar el asesoramiento nutricional4),(14. También resaltar la importancia de realizar intervenciones educativas a los pacientes en programa de hemodiálisis para mejorar su estado nutricional.
Una de las limitaciones que tiene nuestro trabajo es su muestra pequeña, ya que el estudio se ha realizado en un hospital comarcal, y es por eso, que se recomienda continuar con estudios multicéntricos que aporten nuevos datos.
En conclusión, observamos que aquellas personas que no recibieron una intervención educativa empeoran sus resultados nutricionales frente a quienes si la recibieron. Cabe destacar la importancia de utilizar de forma sistematizada instrumentos validados, como la bioimpedancia y la escala MIS, para hacer un seguimiento del estado nutricional de los pacientes en hemodiálisis.
