INTRODUCCIÓN

La calcifilaxis o arteriolopatía urémica calcificante es un síndrome clínico caracterizado por la ulceración necrótica de la piel debida a la calcificación de la capa media, más fibrosis de la íntima arteriolar y posterior isquemia cutánea por trombosis¹. Selye describe la calcifilaxis por primera vez en 1962 y todavía no hay un tratamiento específico². Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) sufren de hipocalcemia, lo cual provoca una hiperfosforemia, agravada en estos pacientes por la dificultad del aclaramiento por su insuficiencia renal. Esto incita a la transformación de las células del músculo liso vascular en células similares a los osteoblastos³. Afecta principalmente a los pacientes en hemodiálisis (HD) con una tasa de incidencia de 0,04% en Europa, aunque también puede afectar a pacientes con función renal normal⁴. Otros factores de riesgo además del tiempo en terapia sustitutiva renal, es el sexo femenino, la diabetes mellitus, la raza caucásica y la inflamación crónica; y como factores modificables destacarían la obesidad, la desnutrición, la hiperfosforemia, el hiper o hipoparatiroidismo, la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K y el estado de hipercoagulabilidad¹.

Las manifestaciones clínicas empiezan por una decoloración violácea de la piel, progresan a placas y pueden ulcerarse rápidamente. Se presentan a nivel distal o proximal en las extremidades inferiores (EEII), siendo más grave cuando aparecen las lesiones en tronco, nalgas y muslos¹.

El diagnóstico es básicamente clínico. Cuando un paciente en ERC presenta placas dolorosas e induradas o úlceras en el abdomen y/o piernas ya hace sospechar de calcifilaxis. Se puede respaldar con pruebas radiológicas, siendo la biopsia de piel el método estandarizado para un diagnóstico definitivo⁵. Otras pruebas que ayudarían al diagnóstico serían gammagrafía ósea, mamografía y radiografías.

Tiene una tasa de mortalidad entre 30-80%, básicamente por la sobreinfección de las lesiones, el difícil control del dolor y los requerimientos de hospitalización⁴.

Describimos el caso de una paciente con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en HD que presentó, tras un año de tratamiento, calcifilaxis en los miembros inferiores distales bilateralmente.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 78 años, sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos, independiente para las actividades de la vida diaria (ABVD), ingresada en residencia tras fractura humeral derecha en marzo del 2021. Con antecedentes clínicos de:

Tras un año en HD acude a urgencias derivada por nuestro centro al presentar lesiones cutáneas necróticas muy dolorosas de dos semanas de evolución en EEII con sospecha de calcifilaxis, en abril del 2022. Se sustituye acenocumarol por heparina de bajo peso molecular (HBPM) de acuerdo con hematólogo, se programan sesiones de HD con administración en tres sesiones de pamidronato 60 mg endovenoso cada quince días y se instaura pauta de analgesia con paracetamol más antiinflamatorios no esteroideos (AINES), neuromodeladores y mórficos de rescate. Se confirma diagnóstico en las imágenes de mamografía bilateral en EEII.

En el mes de junio presenta mala tolerancia a los opiáceos y sobreinfección de las lesiones requiriendo antibioticoterapia e ingreso hospitalario. Se añade tiosulfato sódico al tratamiento y sesiones diarias de HD. Las lesiones van en aumento y se contacta con cirugía general no recomendando desbridamiento. Los cirujanos vasculares determinan ausencia de patología macrovascular. Los cirujanos plásticos no creen que las úlceras sean candidatas a tratamiento quirúrgico e instauran curas con antisépticos y antibióticos tópicos y sugieren consultar con dermatología, los cuales aconsejan desbridamiento y nueva pauta de curas. Sigue seguimiento en la clínica del dolor logrando un mejor control de analgesia con AINES, además de metadona de rescate. En agosto, se aplica terapia de cierre asistido por vacío (VAC), desbridamiento mecánico, fomentos con Prontosan^® y apósito de plata. Las radiografías de EEII a mediados de mes, muestran ausencia de afectación ósea. Llegó a presentar sangrado en chorro de una de las heridas requiriendo taponamiento mecánico y administración de ácido tranexámico y posteriormente nuevo sangrado arterial necesitando sutura quirúrgica.

Ese mismo agosto se valora nutricionalmente, orientándose como desnutrición proteica y se inició nutrición enteral (NE) con sonda nasogástrica (SNG) y suplementos orales. A finales de octubre, tras nueva valoración, se cambió por nutrición parenteral intradiálisis (NPID) y se decidió activación de limitación de esfuerzo terapéutico (LET). A principios de noviembre tiene lugar el último ingreso por shock séptico con mal pronóstico, siendo exitus tres días después.

En la figura 1 puede observarse la evolución de los parámetros analíticos del metabolismo óseo-mineral desde el inicio de la terapia con HD.

Figura 1. Parámetros analíticos del metabolismo óseo-mineral. 

Valoración enfermera

En la tabla 1 se muestra la valoración de enfermería según los once patrones funcionales de Marjory Gordon⁶.

Tabla 1. Valoración de enfermería según los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon. 

Plan de cuidados

Planteamos un plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) ⁽⁷ tras identificar los problemas potenciales de salud, con los objetivos enfermeros utilizando taxonomía NOC (Nursing Outcomes Classification) ⁽⁸ y las intervenciones enfermeras utilizando taxonomía NIC (Nursing Interventions Classification) ⁽⁹ (ver tabla 2).

Tabla 2. Plan de cuidados del caso clínico según las taxonomías NANDA, NOC y NIC. 

Tabla 2 (cont.). Plan de cuidados del caso clínico según las taxonomías NANDA, NOC y NIC. 

DISCUSIÓN

Actualmente no existen guías de práctica clínica basadas en la evidencia para la prevención y tratamiento de la calfilaxis. Se están estableciendo registros nacionales sobre calcifilaxis para ayudar a recopilar datos de calidad, tendencias de tratamiento y medidas de eficacia¹⁰.

El tratamiento en primera instancia sería manejar el dolor sintomático, ya que parece ser que los componentes isquémicos como los neuropáticos desempeñan un papel fundamental. El dolor es a menudo resistente a los opiáceos y suele ser necesario consultar con la clínica del dolor¹¹.

Otro de los pilares del tratamiento sería modificar factores de riesgo, como medicaciones o comorbilidades que pueden contribuir a su desarrollo: suspendiendo la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K y cambiar por HBPM y optimizando la función renal, evitando la hipercalcemia e hiperfosforemia, suspendiendo los suplementos de vitamina D y administrando quelantes de fósforo (P) no cálcicos. Como inhibidores eficaces de la calcificación se están administrando hace unos años, tiosulfato de sodio y biofosfonatos¹,¹¹-¹³. La mayoría de los estudios sugieren aumentar las sesiones de HD⁴,¹¹,¹⁴,¹⁵ y modificar el baño de 3 meq a 2,5 meq de Ca⁴,¹¹ ó a 1,5 meq¹⁵, en nuestro caso no fue necesario modificar el Ca y se aumentó la frecuencia a diálisis diarias durante 8 días. El P se normalizó tras iniciar tratamiento con pamidronato y tiosulfato. La PTH estuvo elevada, alcanzando niveles de 875 pg/ml y disminuyendo después.

Es importante el control de las heridas midiéndolas periódicamente, prevención de infecciones, administración de antibióticos, limpieza y asepsia y utilización de apósitos hidrocoloides. Se recomienda un abordaje precoz de las lesiones. En nuestro caso las lesiones aumentaron en extensión y número y se sobreinfectaron requiriendo ingreso hospitalario. El desbridamiento es controvertido por riesgo de infección o hemorragia¹⁴. La oxigenoterapia hiperbárica puede favorecer la recuperación de las lesiones necróticas y mantener un buen estado nutricional para favorecer la cicatrización¹¹. Cuatro meses después, la paciente, presenta hipoalbuminemia de 24g/l y se decide iniciar NE más suplementos y en dos meses NPID.

El enfoque de la calcifilaxis es multidisciplinar⁵,¹⁴, participando nefrólogos, dermatólogos, cirujanos plásticos, cirujanos vasculares y dietistas.

A pesar de todo ello, sigue teniendo mal pronóstico y la causa más frecuente de muerte es la sepsis de origen cutáneo¹⁵. Distintos estudios muestran que una vez diagnosticada la calcifilaxis, ésta sigue un curso acelerado¹². Nuestra paciente murió a los seis meses de la aparición de las primeras lesiones.

Los pacientes con ERCT presentan riesgo elevado de calcifilaxis, por tanto, deberíamos prevenir la progresión de las lesiones y su sobreinfección, optimizando tratamientos e incidiendo en los factores de riesgo modificables. El diagnóstico precoz y un enfoque multidisciplinar son clave para el manejo de esta enfermedad.