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Puntos clave
Los Problemas relacionados con medicamentos (PRM) constituyen eventos, reales o potenciales, asociados a la farmacoterapia e interfieren en los resultados clínicos de los pacientes.
La investigación es un estudio multicéntrico que aborda los problemas relacionados con la farmacoterapia en poblaciones especiales.
Los resultados permiten desarrollar intervenciones farmacéuticas dirigidas a los pacientes y profesionales sanitarios que contribuyan a la prevención y resolución de PRM.
Introducción
El empleo de medicamentos es la forma más común de terapia dentro del proceso asistencial y el éxito de la recuperación de la salud del paciente depende del mismo. En el tratamiento farmacológico racional inciden factores como el diagnóstico, la prescripción, el control de la farmacoterapia y el cumplimiento terapéutico; sin embargo existen múltiples causas que pueden conducir a la aparición de los problemas relacionados con los medicamentos (PRM)1.
Los PRM constituyen una gran preocupación sanitaria por su elevado impacto en la morbilidad de pacientes hospitalizados, el incremento de la estadía hospitalaria, el aumento de los costos e incluso constituyen una de las primeras causas de muerte en los países desarrollados2-4. Se estima que alrededor del 5-10 % de las admisiones en hospitales se deben a PRM y que más de la mitad son evitables5.
Diversas investigaciones sobre la incidencia de PRM, realizadas en ambientes comunitarios u hospitalarios, muestran diferencias en sus resultados debido a los métodos que utilizan, algunas incluyen solo reacciones adversas, otras medicamentos inapropiados, dosis inadecuadas, sobredosis o interacciones medicamentosas; sin embargo, la mayoría refiere que los PRM constituyen problemas de salud que generan impactos socioeconómicos6-9.
Existen escasas investigaciones que aborden los PRM en grupos vulnerables, al respecto, se reportó en una unidad de cuidados intensivos neonatal de Brasil que el 76,4 % de los pacientes presentó un PRM10. En gestantes con infección urinaria predominaron los PRM de efectividad debido a que se les prescribió un intervalo de dosificación inadecuado y recibieron dosis inferiores a las que necesitaban11 y en 85 pacientes pluripatológicos se identificaron 368 PRM potenciales relacionados con la selección de medicamentos y la dosificación12.
En el contexto hospitalario cubano se han realizado pocas investigaciones que evalúan la incidencia de PRM en grupos de riesgos como niños, gestantes y pacientes con comorbilidades. Por ello el objetivo de este estudio es caracterizar los problemas relacionados con medicamentos en pacientes hospitalizados en los servicios clínicos de cinco instituciones de salud de la provincia Santiago de Cuba, en el primer trimestre de 2020.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal, en el cual se analizaron los perfiles farmacoterapéuticos de pacientes ingresados en servicios clínicos de cinco hospitales provinciales de Santiago de Cuba: Hospital Clínico Quirúrgico Provincial “Saturnino Lora”, Hospital Materno Sur “Mariana Grajales”, Hospital Infantil “Antonio María Béguez César”, Hospital Oncológico “Conrado Benítez” y Hospital General “Juan Bruno Zayas”; en el primer trimestre de 2020, con el objetivo de caracterizar los PRM.
Para obtener la muestra del universo de los pacientes hospitalizados se establecieron los siguientes criterios de selección:
Criterios de inclusión: pacientes ingresados en el período de estudio que recibieron el servicio de seguimiento farmacoterapéutico (SFT) en los hospitales objeto de estudio.
Criterios de inclusión: pacientes ingresados en el período de estudio que recibieron el servicio SFT en los hospitales objeto de estudio con perfiles farmacoterapéuticos incompletos.
Caracterización de la muestra
La muestra fue caracterizada según variables biosociales, clínicas y farmacoterapéuticas:
Identificación de los problemas relacionados con los medicamentos
La revisión de los perfiles farmacoterapéuticos de los pacientes que recibieron SFT, permitió la clasificación de los problemas relacionados con los medicamentos según los criterios definidos por Cipolle, Stramd y Morley1, en cuatros categorías: Indicación, Efectividad, Seguridad y Adherencia. Se identificaron además los medicamentos implicados en los problemas relacionados a la medicación.
Análisis de la información
La información fue almacenada en una base de datos confeccionada mediante el programa Microsoft Excel 2007 para Windows. Se determinaron frecuencias absolutas y relativas (simples y acumuladas) representadas en tablas y figuras.
Aspectos bioéticos
La obtención de los datos primarios procedió directamente a través de la revisión de los perfiles fármacoterapéutico de los pacientes que recibieron seguimiento, por lo que no existió interacción directa con los pacientes. En todo momento se garantizó la confidencialidad de los datos de cada paciente. Además, el estudio forma parte de las tareas del proyecto territorial: Atención Farmacéutica Integral a pacientes atendidos en instituciones hospitalarias y comunitarias de Santiago de Cuba; proyecto que fue firmado y aprobado por los directores de cada hospital.
Resultados
En el período de estudio se incluyeron 329 pacientes que corresponde a igual número de perfiles farmacoterapéuticos completos. En la Tabla 1, se muestran las características generales de los pacientes hospitalizados que recibieron seguimiento farmacoterapéutico. El 38,9 % de los pacientes con edades a partir de los 60 años; el 61,4 % perteneció al femenino. El 76,3 % tenían hasta dos enfermedades y el 23,7 % de los pacientes con tres o más padecimientos. La mayor cantidad de pacientes recibió más de cuatro medicamentos, observándose que el 35,2 % consumió más de seis.
Tabla 1: Características de los pacientes.
| Variables | N | % |
|---|---|---|
| Edad (años) | ||
| 0-18 | 57 | 17,3 |
| 19-39 | 73 | 22,2 |
| 40-59 | 71 | 21,6 |
| ≥60 | 128 | 38,9 |
| Género | ||
| F | 202 | 61,4 |
| M | 127 | 38,6 |
| Número de enfermedades | ||
| 0-2 | 251 | 76,3 |
| ≥3 | 78 | 23,7 |
| Cantidad de medicamentos | ||
| 1-3 | 91 | 27,7 |
| 4-6 | 122 | 37,1 |
| >6 | 116 | 35,2 |
Fuente: Perfil Farmacoterapéutico N=329 pacientes
Las infecciones respiratorias complicadas (35,6 %) fueron el motivo de ingreso más frecuente, seguido por la presencia de enfermedades crónicas no compensadas (hipertensión, cardiopatía isquémica, asma).
En cuanto a los medicamentos más prescritos, en la Figura 1, se muestra que un 88,8 % corresponde a los antibacterianos para uso sistémico (J01), seguido por las vitaminas (80,9 %) y los diuréticos (62 %), con mayor indicación de las cefalosporinas, la vitamina C y la furosemida respectivamente.
Fuente: Elaborado por los autores
Figura 1: Grupos terapéuticos más prescritos según clasificación ATC.
En el estudio se identificaron 598 PRM como se observa en la Tabla 2, para una proporción de 1,8 PRM/paciente, de estos un 42,8 % corresponde a los problemas de Seguridad, un 31,1 % de Indicación, seguido de 24,9 % de Efectividad y finalmente el 1,2 % de Adherencia. La presencia de efecto indeseable (112) fue la causa más frecuente en los PRM de seguridad, seguida por las interacciones medicamentosas (IM) que propiciaron el incremento de toxicidad (59).
Tabla 2: Problemas relacionados con medicamentos identificados.
| Tipo (Total) | Categorías de PRM | Causas de PRM | N | % |
|---|---|---|---|---|
| Indicación (186) | Medicamento innecesario | Duplicidad | 15 | 31,1 |
| No existe condición médica para el medicamentoR | 60 | |||
| Necesidad de medicación adicional | Terapia preventiva | 21 | ||
| Problema de salud no tratadoR | 90 | |||
| Efectividad (149) | Medicación inefectiva | Disponibilidad de medicamento más efectivo | 15 | 24,9 |
| Enfermedad refractaria al medicamentoR | 11 | |||
| Medicamento no efectivo | 30 | |||
| Forma farmacéutica inefectiva | 1 | |||
| Dosis bajas | Dosis inefectivas | 53 | ||
| Interacciones medicamentosas | 31 | |||
| Duración inadecuada | 8 | |||
| Seguridad (256) | Reacción adversa | Efecto indeseable R | 112 | 42,8 |
| Medicamento inseguro para el paciente | 8 | |||
| Interacciones medicamentosas | 31 | |||
| Dosis altas | Dosis altas para el paciente | 28 | ||
| Frecuencia de administración inadecuada | 5 | |||
| Duración prolongada del tratamiento | 13 | |||
| Interacciones medicamentosas | 59 | |||
| Adherencia (7) | No adherencia | Preferencia del paciente | 2 | 1,2 |
| Producto no disponible | 5 | |||
| Total | 598 | 100 | ||
Fuente: Perfil Farmacoterapéutico
PRM: problemas relacionados con medicamentos, R: problema relacionado con medicamento real o manifestado.
En los PRM de indicación, predominó la categoría de necesidad de medicación adicional debido a la existencia de problemas de salud no tratados (90), aunque se detectó un número considerable de pacientes que recibieron medicamentos sin la existencia de una enfermedad (60) que justificara su uso; se muestra además que las dosis inefectivas (53) constituyeron la causa de mayor frecuencia en los problemas de efectividad. Los medicamentos: ceftriaxona, vancomicina, bencilpenicilina, gentamicina, cloranfenicol y clindamicina, resultaron los más implicados en la aparición de PRM. Los PRM de adherencia ocurrieron con el tratamiento previo al ingreso.
La distribución de los problemas relacionados con medicamentos según las variables biosociales, clínicas y farmacoterapéuticas aparece en la Tabla 3. El 51,5 % de los PRM se identificaron en los pacientes a partir de 60 años de edad, el 64,7 % en el género femenino, el 63,7 % en los que tenían hasta dos enfermedades y el 50 % los que recibieron más de seis medicamentos. Existió asociación entre los rangos de edades (p= 0,003), el género (p<0,001), el número de enfermedades (p= 0,007), la cantidad de medicamentos (p<0,001) y el tipo de PRM.
Tabla 3: Variables relacionadas con los PRM.
| Variables | PRM | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| I | E | S | A | N | % | |
| Edad | ||||||
| 0-18 | 32 | 13 | 24 | 3 | 72 | 12,0 |
| 19-59 | 74 | 46 | 98 | 0 | 218 | 36,5 |
| ≥60 | 80 | 90 | 134 | 4 | 308 | 51,5 |
| Género | ||||||
| Femenino | 98 | 101 | 185 | 3 | 387 | 64,7 |
| Masculino | 88 | 48 | 71 | 4 | 211 | 35,7 |
| Número de enfermedades | ||||||
| 0 - 2 | 132 | 80 | 163 | 6 | 381 | 63,7 |
| ≥3 | 54 | 69 | 93 | 1 | 217 | 36,3 |
| Cantidad de medicamentos | ||||||
| 1 - 3 | 41 | 16 | 47 | 2 | 106 | 17,7 |
| 4 - 6 | 76 | 35 | 79 | 3 | 193 | 32,3 |
| >6 | 69 | 98 | 130 | 2 | 299 | 50,0 |
I: indicación, E: efectividad, S: seguridad, A:adherencia, PRM: problemas relacionados con medicamentos-
Discusión
El estudio recoge el seguimiento farmacoterapéutico llevado a cabo en varios hospitales de la provincia Santiago de Cuba, que demuestra la intención de los farmacéuticos que en ellos laboran, de mejorar los resultados de salud de los pacientes con la utilización segura de los medicamentos.
Existen pocos reportes de investigaciones multicéntricas al respecto, que incluyen una variabilidad en la edad de los pacientes. No obstante, los adultos mayores tienen un riesgo elevado de presentar PRM debido a que a esta edad ocurren cambios fisiológicos que conducen a alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas14. Estos resultados coinciden con otros estudios en este grupo poblacional, por el hecho de que estos pacientes tienen varias patologías, mayor vulnerabilidad y número de medicamentos prescriptos, que conllevan a interacciones medicamentosas8,13,14. En cuanto al género predominó el femenino, lo que puede estar dado por la mayor utilización de los servicios sanitarios por las mujeres, además se incluyó un hospital materno que aumenta el número de feminas en la muestra.
La presencia de dos o más enfermedades en la población estudiada puede estar dada a las causas frecuentes de hospitalización como son las infecciones respiratorias y urinarias, seguidas de la descompensación de las enfermedades crónicas no transmisibles, lo que conlleva a que los pacientes posean más de un diagnóstico y un mayor número de medicamentos prescriptos.
En el diagnóstico prevalecieron las infecciones respiratorias tanto en niños como en adultos, está relacionado con que en los países latinoamericanos constituyen uno de los problemas en salud pública más importantes. En los niños menores de cinco años es la causa principal de hospitalización, de muerte y de administración de antibióticos. Además, de estas afecciones representan entre el 50 y 70 % de todas las consultas en pediatría y del 30 al 60 % de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud de América Latina15. En Cuba estas afecciones se encuentran dentro de los programas priorizados por el Ministerio de Salud Pública siendo responsables del 25 a 30 % de las consultas externas y del 30 % de los ingresos hospitalarios16.
En los adultos mayores se diagnosticó la neumonía como infección respiratoria más frecuente, resultado similar al encontrado por Rojas en una investigación realizada en Perú, que plantea que los cambios en la respuesta inmunológica y en la fisiología respiratoria son propias del proceso de envejecimiento y los hacen más propensos a desarrollar esta patología17. Estos pacientes también fueron afectados por crisis hipertensiva, asmática y diabetes descompensada lo que coincide con estudios que demuestran que las enfermedades crónicas no transmisibles son la causa principal de hospitalización en los adultos mayores. Estas razones han motivado el desarrollo de varias investigaciones de atención farmacéutica en este grupo poblacional6,8,13,14.
La mayor prescripción de los antibacterianos sistémicos (J01) está relacionada con el predominio de las infecciones respiratorias, estudios realizados en Cuba plantean que generalmente los pacientes ingresados reciben tratamiento con uno o más antimicrobianos, las cefalosporinas han sido las más consumidas, dentro de estas la ceftriaxona, seguida de cefazolina y ceftazidima18,19.
En otro estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Salvador Allende”, se observó que las cefalosporinas fueron los antimicrobianos más utilizados20. En el servicio de Medicina Interna del Hospital General Docente Aleida Fernández Chardiet del municipio Güines, provincia Mayabeque los antimicrobianos más utilizados fueron las cefalosporinas y la combinación más usada de mejores resultados fue ceftriaxona - amikacina en 34 pacientes de los cuales 32 (27,4 %) evolucionaron satisfactoriamente21.
Diversas investigaciones refieren la caracterización de los PRM, sin embargo, la comparación de la incidencia resulta difícil si se tiene en cuenta que se utilizan diferentes métodos, grupos de pacientes y ámbitos de estudio. La proporción de 1,81 PRM/paciente obtenida en la investigación se encuentra en el rango de las reportadas en otros estudios. Ferrández y colaboradores detectaron 4587 problemas relacionados con la medicación en 44.870 pacientes ingresados en un hospital de tercer nivel de Barcelona22. En Etiopia, se identificaron 380 PRM en 200 pacientes geriátricos hospitalizados, con un promedio de 1,90 ± 1,47 PRM/paciente6. En 122 neonatos cardiópatas se identificaron 390 PRM, con una media de 3,2±3,8 problemas por pacientes10.
En la investigación se constató predominio de los PRM de Seguridad, similares resultados fueron obtenidos en otras investigaciones9,23. Sin embargo Calvo reportó los de Necesidad como los más frecuentes4; mientras que Savitha y colaboradores hallaron prevalencia de PRM de Indicacion24.
En Cuba García y colaboradores realizaron una investigación desde la Atención Primaria de Salud identificando 232 resultados negativos asociados a la medicación, de ellos el 75,4 % de Seguridad, seguidos de los de Efectividad en el 17,7 %8.
En el estudio de Carreño y Raraz, los datos son superiores a los de esta investigación ya que detectaron predominio de PRM de Seguridad en un 77 %, atribuido a las reacciones adversas y a las interacciones medicamentosas25. Según la literatura la administración simultánea o secuencial de dos fármacos para tratar el mismo padecimiento se realiza por lo regular con la intención de lograr efectos sinérgicos e incrementar el efecto medicamentoso, sin embargo, este propósito puede fracasar cuando se combinan dos fármacos que interaccionan produciendo toxicidad. En este trabajo la IM de mayor frecuencia correspondió a ceftriaxona-gentamicina, el uso concomitante de cefalosporinas y aminoglucósidos puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad26, sin embargo se ha reportado la evolución satisfactoria de la mayoria de los pacientes que recibieron esta combinación21.
Al analizar el PRM de Indicación se apreció un aumento de los problemas de salud no tratados como úlcera gástrica, diabetes, asma, infección urinaria, anemia, alergia, escabiosis, amigdalitis, neumonía, esquizofrenia, epilepsia, hipertensión arterial, entre otras, lo que indica que no todos los pacientes estaban siendo tratados para la totalidad de sus problemas de salud; además se prescribieron medicamentos sin condición médica que lo justifique, dentro de estos predominaron los del grupo N05:Psicolépticos y los A02: Agentes para alteraciones causadas por ácidos, estos resultados pueden estar dados al hecho de que estos medicamentos en ocasiones son prescriptos sin un diagnóstico certero o por complacencia. Los problemas relativos a Efectividad se centraron en la dosis inefectiva de amlodipino (23 %) y de aminofilina (19 %), lo que agrava el estado de salud del paciente.
Los antibacterianos de uso sistémico resultaron los fármacos más involucrados en la aparición de PRM, debido a que las infecciones respiratorias, de la piel y tejidos blandos fueron los motivos de ingreso, por enfermedades infecciosas, más frecuentes en la muestra. Estas afecciones requieren del uso de antimicrobianos, que causaron un número elevado de PRM; entre los que se encuentran el empleo de dosis elevadas, duración prolongada del tratamiento e IM riesgosas que influyeron en la seguridad del tratamiento.
Los riesgos de RAM más frecuentes lo ocasionaron IM de antimicrobianos con anticoagulantes (riesgo de hemorragias: ceftriaxona-warfarina, vancomicina-warfarina, cloranfenicol-warfarina, gentamicina-heparina), con diuréticos (nefrotoxicidad: vancomicina-furosemida, gentamicina-furosemida) y con anti-inflamatorios no esteroidales (AINES), riesgo de convulsiones: ciprofloxacino-AINES. Otras investigaciones arrojaron similares resultados que demuestran problemas de Seguridad con elevado número de reacciones adversas y de Indicación con prescripciones innecesarias de antibacterianos27,28.
La asociación entre la aparición de los PRM y las variables estudiadas puede deberse a la polifarmacia y a las variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, sumadas a la disminución en la capacidad de respuesta del organismo de los pacientes adultos mayores que predominaron en la muestra, además influyeron la pluripatología unido al elevado número de medicamentos lo que conlleva a interacciones, reacciones adversas y errores en la medicación; sin embargo no existe consenso en otros estudios que demuestren diferencias significativas entre estas variables y la identificación de PRM29,30.
Conclusiones
El estudio multicéntrico se caracterizó por el predominio de pacientes del género femenino, adultos mayores, con pluripatologías y polifarmacia. Las infecciones respiratorias complicadas fueron el motivo de ingreso más frecuente y los antibacterianos para uso sistémico los medicamentos con mayor número de prescripciones. Predominaron los PRM de Seguridad, relacionados a la identificación de interacciones medicamentosas y la aparición de efectos indeseables. Los medicamentos más implicados en la aparición de PRM resultaron: ceftriaxona, vancomicina, bencilpenicilina, gentamicina, cloranfenicol y clindamicina.
