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Introducción
La traqueostomía (TQT) es uno de los procedimientos más antiguos y frecuentes realizados en los pacientes críticos el cual consiste en una apertura en la pared anterior de la tráquea donde se inserta un tubo o cánula estableciendo una comunicación directa con el medio ambiente, su principal objetivo es establecer una vía aérea segura para permitir una adecuada función respiratoria. Este procedimiento puede realizarse a través de dos técnicas principales (quirúrgica o percutánea) y tener fines terapéuticos o profilácticos1-3. La indicación más frecuente corresponde a la necesidad de ventilación mecánica prolongada, alcanzando los dos tercios de los casos; otras causas frecuentes corresponden a obstrucción de la vía aérea superior, imposibilidad del manejo de secreciones de manera autónoma y traumatismo craneofacial grave, entre otras4.
En las unidades de paciente crítico se reportan dos beneficios importantes de destacar: una mayor comodidad del usuario con TQT al requerir menor sedación durante su hospitalización y un manejo más adecuado de la vía aérea debido a la menor resistencia que el dispositivo genera1,5. Por el contrario, dentro de los inconvenientes que presentan los usuarios con TQT tenemos: Funcionamiento pulmonar insuficiente y Mayor riesgo de atelectasia y de infecciones de la vía aérea inferior. Lo primero debido a la incapacidad para humidificar el aire inspirado, lo segundo a raíz de la pérdida de la presión positiva fisiológica al final de la inspiración, y lo último a causa de la alteración en la mecánica de deglución y del reflejo tusígeno6.
Epidemiología
Se estima que 1 de cada 10 pacientes con apoyo de ventilación mecánica requerirán una TQT7. Se reporta una prevalencia de un 24% en unidades de paciente crítico en América del Norte y del Sur, España y Portugal en la publicación de Esteban et al.8.
El promedio de traqueostomías realizadas anualmente en Inglaterra corresponde a 15.000 procedimientos5, mientras que en Estados Unidos la cifra aumenta a 100.0001,9. En otros países europeos la prevalencia oscila entre el 1,3 al 10% en los pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intermedios5.
En México se reportan entre 13 a 22 traqueostomías realizadas al año en algunos centros. En Chile, se reportaron 130 procedimientos en la unidad de cuidados intermedios del Hospital Dr. Sótero del Río, en una investigación prospectiva realizada el año 2011 por Pérez Et al10.
Manejo clínico de paciente con TQT
El manejo clínico de los pacientes con TQT en hospitalización domiciliaria no difiere mucho de lo reportado en la literatura intrahospitalaria. La aspiración de secreciones en domicilio debe realizarse con técnica limpia, utilizando bomba de aspiración con manómetro y frasco recolector fácilmente extraíble, se debe mantener el sistema de aspiración cerrado, limpio y seco, utilizar la menor presión de aspiración posible (< 100 - 150 mm Hg en adultos y adolescentes) y no superar los 10 - 15 segundos de succión11-14. Se debe limpiar la endocánula de manera mecánica (cepillos o gasas) con agua estéril o suero además de inspeccionar su permeabilidad cada 8 horas15. La presión del cuff se debe mantener bajo los 35 cm H2O (20-25 mm Hg), desinflarlo a cuatro manos y con objetivos terapéuticos y/o de urgencia16-19, la humidificación pasiva debe cambiarse cada 24 horas y/o si se encuentra visiblemente sucio14,20,21. El cambio de cánula debe realizarse por 2 profesionales, evaluando el riesgo/beneficio y se sugiere una periodicidad de 3 meses22-24, por otro lado, se recomienda decanular una vez resuelta la necesidad por la cual se colocó la TQT25-27. En el cuidado del ostoma con el fin de disminuir la probabilidad de infección o sangrado, se debe considerar su curación al menos 2 veces al día o según necesidad asociado a la cantidad y tipo de secreciones, junto con uso de gasa para evitar dermatitis por humedad, eritema, granulomas, entre otros. Además, se debe realizar cambios de cintas de fijación procedimiento que debe realizarse a 4 manos (2 personas)9.
Hospitalización Domiciliaria (HD)
Las unidades de HD se definen como el traslado al hogar del paciente el personal, los servicios y la tecnología necesaria para su recuperación o tratamiento en igual cantidad y calidad que en el hospital, propiciando la participación del paciente y su familia en el proceso terapéutico brindando a los usuarios un ambiente más humano y favorable para su recuperación, contribuyendo además en el ahorro de la estancia hospitalaria28-30.
Se han reportado distintos estudios de manejo domiciliario de pacientes con traqueostomía concluyendo que pueden ser manejados en forma segura en su hogar, cuando los familiares y/o cuidadores están adecuadamente instruidos. Esto permite la integración familiar y social, además de un ahorro económico importante para el sistema de salud31. Siendo en algunos casos más beneficioso que el manejo hospitalario de larga estadía32,33.
Método
Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes traqueostomizados ingresados a la Unidad de Hospitalización Domiciliaria del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río desde enero del año 2016 hasta abril del 2020. La recolección de datos se obtuvo desde el registro en las fichas clínicas electrónicas de los pacientes, de donde se extrajo la información para su caracterización e intervención (tabla 1 y tabla 2). Para contabilizar los días de estadía total en HD se consideró la fecha de ingreso y la fecha de egreso (alta médica).
Para el análisis de datos se utilizó el programa estadístico IBM SPSS 24. Se realizó estadística descriptiva de acuerdo con la naturaleza de cada variable, reportando en valor absoluto y relativo [n (%)] las variables categóricas nominales, en mediana y rango (mínimo a máximo) las variables cuantitativas continuas y discretas con distribución no normal (Kolmogórov-Smirnov p < 0,05). Para la estadística inferencial se utilizó el test no paramétrico de rangos asignados de Wilcoxon para muestras pareadas considerando un nivel de significancia estadística de p < 0,05. El estudio contó con la aprobación del comité de ética científico del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO).
Resultados
Un total de 96 (100%) pacientes traqueostomizados ingresaron al estudio, con una mediana de 64,5 (min. 16; máx. 88) años, en su mayoría de género masculino [56 (58,3%)], siendo el mayor motivo de ingreso a HD el tratamiento de patologías respiratorias agudas [40 (41,7%)]; los principales motivos por lo que estos pacientes poseían una TQT fue a causa de patologías neurológicas y debido a ventilación mecánica prolongada [78(81%)] sumando ambos casos. Se realizaron 76 (100%) cambios de cánula, en su mayoría por obstrucción de esta [31 (32,3%)]. La mediana de uso de TQT previo al ingreso a HD fue de 90 (min. 2; máx. 3960) días y la mediana de estadía en HD fue de 22 (mínimo 2; máximo 150) días recibiendo una mediana de 16 (mínimo1; máximo 85) visitas del equipo de Kinesiología/Fonoaudiología. En 87 (90.6%) usuarios se plantearon objetivos de manejo y educación en traqueotomía, y en los 9 (9,3%) restantes la rehabilitación para decanulación; teniendo éxito en 8 (88,8%) de ellos, previa evaluación por Otorrinolaringología.
El principal motivo de ingreso a HD en los pacientes con objetivo de rehabilitación fue por patologías neurológicas [3 (28,1%)] requirieron una mediana de 58 (mínimo 23; máximo 88) días para lograr la decanulación con una mediana de 16 (mínimo 5; máximo 48) visitas de kinesiología y 5 (mínimo 2; máximo 15) visitas de Fonoaudiología. Se visualiza en detalle en tablas 1 y 2. Dentro de este grupo, la mediana de edad fue de 71 (mínimo 23; máximo 88) años, el principal motivo de colocación de TQT dentro del hospital fueron las patologías neurológicas [64 (66,7%)] y el periodo desde la colocación de la cánula hasta su ingreso a HD fue de 270 (mínimo 30; máximo 1870) días.
Tabla 1. Características generales de los pacientes adultos con TQT ingresados a HD
| Características | Valor |
|---|---|
| Edad, Mediana (rango) | 64,5 (72) |
| Min | 16 |
| Max | 88 |
| Género, n (%) | |
| Femenino | 40 (41,7%) |
| Masculino | 56 (58,3%) |
| Motivo de realización de TQT, n (%) | |
| Patologías Neurológicas | 39 (40,6%) |
| VM prolongada | 39 (40,6%) |
| Patologías de VAS | 18 (18,8%) |
| Motivo de Ingreso a UHD, n (%) | |
| Patologías Respiratorias | 40 (41,7%) |
| Patologías Neurológicas | 27 (28,1%) |
| Patologías Oncológicas | 19 (19,8%) |
| Manejo y Educación en TQT | 10 (10,4%) |
| Días desde la colocación de la TQT hasta el ingreso a UHD, Mediana (Rango) | 90 (3958) |
| Min | 2 |
| Max | 3960 |
| Días de estadía en UHD, Mediana (Rango) | 22 (148) |
| Min | 2 |
| Max | 150 |
| Motivo de cambio de cánula en UHD, n (%) | |
| Cambio programado | 28 (29,2%) |
| Obstrucción | 31 (32,3%) |
| Disfunción de la cánula | 12 (12,5%) |
| Decanulación accidental | 5 (5,2%) |
Tabla 2. Característica de los pacientes con objetivo de decanulación ingresados a HD
| Característica | Valor |
|---|---|
| Paciente con objetivos de decanulación, n (%) | 9 (9,3%) |
| Días desde colocación de TQT hasta ingreso a UHD, Mediana (Min - Max) | 270 (30- 1860) |
| Días de entrenamiento en HD hasta decanulación, Mediana (Min - Max) | 58 (23-88) |
| Número de Visitas de Kinesiología, Mediana (Min - Max) Número de Visitas de Fonoaudiología, Mediana (Min - Max) Evaluación por otorrino antes de decanulación, Mediana (Min - Max) | 16 (5-48) 52-15) 2 (1-3) |
| Total, de pacientes con objetivos de decanulación exitosa, n (%) | 8 (88,8%) |
La figura 1, muestra la relación entre el tiempo de estadía y el motivo de ingreso a HD, no existiendo una diferencia significativa entre los motivos de ingreso (Kruskal Wallis, p = 0,75). Cabe señalar que los pacientes que ingresaron por patologías neurológicas tuvieron un mayor tiempo de estadía. La figura 2, muestra la relación entre el tiempo de estadía y el objetivo que se planteó al ingreso de los pacientes a HD. No existiendo una diferencia significativa en el tiempo de estadia según motivo de ingreso ( Mann-Witney, p=0,48). Sin embargo hay un leve diferencia de un tiempo de estadia mayor en paciente que ingresaron con objetivo de decanulacion.
Procedimientos realizados en HD: En el contexto de HD es importante señalar que, para evitar complicaciones en domicilio, es fundamental el manejo multidisciplinario del equipo de salud y la educación de familiares a cargo (figura 3). Por otro lado, se hace igual de necesario la existencia de protocolos para el proceso de decanulación en domicilio (figura 4).
La mayoría de las veces, el proceso de decanulación es lento y prolongado, lo que lleva a una mayor estadía en la UCI, aumentando el riesgo de infecciones nosocomiales y costos asociados a la hospitalización34.
Se hace difícil predecir el éxito de la decanulación debido al alto número de variables que afectan el procedimiento y a la heterogeneidad de éstas considerando la parte respiratoria y manejo de secreciones del usuario, debido a que las alteraciones deglutorias no siempre se dan exclusivamente por la TQT sino por cambios mecánicos y fisiológicos en el complejo hiolaríngeo35,36.
Para realizar el procedimiento de manera segura, se deben cumplir ciertos criterios mínimos y se sugiere. implementar el flujograma de la siguiente figura37,38 diseñado por los autores para poder ser utilizado en domicilio y que se basa principalmente en la oclusión progresiva de la cánula de traqueostomía.
Discusión
En la literatura los protocolos para manejo y decanulación de TQT son variados, y la elección del mejor método a utilizar parece depender de cada centro y la disponibilidad de sus recursos. En HD la información es más escasa aún, haciendo relevante la unificación y estandarización tanto del manejo como de la rehabilitación en este tipo de pacientes; esta última se hace más compleja debido a la alta variabilidad de factores que influyen en la decanulación. Por otra parte, la educación en los procedimientos de aspiración de secreciones, humidificación, limpieza de endocánula y manejo de urgencias se hacen imprescindibles para los equipos de HD, buscando además el empoderamiento de familiares y cuidadores lo cual contribuye de manera positiva a la recuperación del paciente en domicilio centrándose en sus necesidades biopsicosociales.
Esta investigación tuvo un éxito de decanulación de un 88,8% de los usuarios en los que se planteó dicho objetivo, con una mediana de tiempo desde la colocación de la TQT al ingreso a HD de 270 días (9 meses) y una mediana de estadía de 58 días (1,9 meses). Es importante señalar que ninguno de esos pacientes ingresó con el objetivo de decanular a HD, dicho objetivo se planteó por el equipo de Kinesiología y Neurorrehabilitación una vez el paciente se encontraba ya en tratamiento. Dando a conocer la importancia de contar con un equipo de rehabilitación en HD que favorecería el aumento y seguridad de estos procedimientos.
Estos resultados son muy difíciles de contrastar con estudios similares, ya que en la literatura no existen reportes de decanulación en HD; no obstante Cortes y cols. (2018), reportaron una mediana de 22 días de entrenamiento para lograr la decanulación en un centro de rehabilitación. Mackeckiewicz y cols. (2008), reportaron entre 1 a 389 semanas de rehabilitación para poder retirar la cánula especificando, además, las dificultades para ser retiradas cuando se utiliza a largo plazo. Este último punto cobra especial relevancia en HD, ya que la gran variabilidad de tiempo desde su colocación hasta la rehabilitación podría ser un factor determinante en el éxito de la decanulación del paciente.
Teniendo en consideración lo último mencionado, cobra especial relevancia la derivación precoz y el trabajo coordinado entre la especialidad de Otorrinolaringología y el equipo UHD, aún más en pacientes que portan una cánula sin cambios por más de 3 meses, debido a los riesgos asociados.
Conclusión
Si bien la implementación de la traqueostomía ha permitido mejorar la sobrevida y los cuidados de los pacientes durante las últimas décadas, también existen una serie de complicaciones asociadas a este procedimiento. Dado este contexto resulta de real importancia el abordaje multidisciplinario de los pacientes traqueostomizados en HD bajo el lineamiento de protocolos y estándares mínimos de atención, pudiéndose realizar procedimientos que antes se creían exclusivos de la atención hospitalaria tradicional (decanulación y cambios de cánula), evitando de esta manera el traslado innecesario del paciente a un centro hospitalario y por lo tanto, la congestión de éstos. Esto podría ser una alternativa viable con relación al ahorro de la estancia hospitalaria y mejor gestión del recurso cama. Tema interesante para tratar en futuras investigaciones.
