INTRODUCCIÓN

Los pacientes con síndrome de congestión pélvica (SCP) refieren dolor pélvico crónico inexplicable de más de 6 meses de evolución y hallazgos anatómicos que incluyen insuficiencia venosa pélvica y varicosidades pélvicas (¹). Esta patología es una causa frecuente de dolor crónico y una de las causas más frecuente de las consultas ambulatorias de ginecología, incluso hasta llegar a cifras de alrededor del 40 % (²).

Es una causa infradiagnosticada de dolor pélvico en mujeres jóvenes y premenopáusicas (¹). Esta patología tiene características típicas, como varices pélvicas y dolor pélvico que empeoran con la bipedestación prolongada, el coito, la menstruación y el embarazo (³).

El diagnóstico diferencial incluye distintas patologías ginecológicas, urinarias, gastrointestinales, musculoesqueléticas y neurológicas (³).

Existen diferentes opciones terapéuticas, entre las que la terapia endovascular con embolización es la más utilizada (⁴). El tratamiento endovascular ha sido validado por varias series. Se ha demostrado que la embolización es significativamente más eficaz que la terapia quirúrgica para mejorar los síntomas en pacientes que fracasan con la terapia hormonal (¹).

Los resultados de los procedimientos son muy variables y generan dificultades al elegir la mejor opción terapéutica (⁴). Sin embargo, el objetivo en todos ellos es la eliminación del reflujo de las venas ováricas con o sin esclerosis directa de las varices pélvicas (¹).

Se ha observado una disminución de los síntomas después de la terapia endovascular en aproximadamente el 70-90 %, a pesar de las variaciones técnicas en las diferentes series de pacientes (¹).

OBJETIVO

Analizar la efectividad de la embolización endovascular de varices pélvicas en nuestro centro.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio unicéntrico, observacional descriptivo y ambispectivo que fue aprobado por el comité de ética de nuestro centro (⁵). Se siguieron recomendaciones de la lista de verificación STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para la redacción y la comunicación del estudio (⁶).

Se incluyeron todos los pacientes a los que se les realizó una embolización de varices pélvicas en nuestro centro entre enero del 2016 y diciembre del 2020. Los casos incluidos cumplieron los criterios de inclusión establecidos (Tabla I) y aceptaron por vía telefónica formar parte del estudio.

Tabla I. Criterios de inclusión y de exclusión 

El protocolo diagnóstico utilizado en nuestra consulta fue: valoración clínica de la paciente y ecografía Doppler. Se solicitó angiotomografía en el 65,21 % de los casos. El resto de las pacientes aportó una angiotomografía ya realizada por otro servicio (ginecología) u otro servicio de cirugía vascular de centros privados.

Se recogieron las variables establecidas en el protocolo desde la historia clínica electrónica. El análisis estadístico se realizó en el programa SPSS.

Se registraron variables demográficas, clínicas, del procedimiento realizado, del posoperatorio inmediato y del seguimiento de los pacientes. Se realizó un análisis de las variables cualitativas en forma de frecuencias absolutas y porcentajes y los datos cuantitativos, mediante la media. Se describió el éxito terapéutico percibido por las pacientes mediante la encuesta telefónica, las complicaciones, la necesidad de reintervención y la supervivencia libre de reintervenciones.

RESULTADOS

De un total de 54 pacientes intervenidas en el periodo descrito de estudio, tras aplicar los criterios de inclusión y de exclusión se incluyeron en el estudio a 46 pacientes. Los 8 paciente excluidos no contestaron a la encuesta telefónica pese a los múltiples intentos fallidos de comunicarse con ellos.

La edad media a la que se sometieron a la embolización fue de 32,54 años, con una desviación estándar de 6,94. De estos pacientes, 22 (47,82 %) tenían un peso adecuado según su índice de masa corporal (IMC), 45 pacientes (97,82 %) eran multíparas y 22 (47,82 %) de los casos tuvieron antecedentes de al menos un aborto en algún momento de su seguimiento. Un porcentaje pequeño de los casos presentó diabetes mellitus de tipo 2 e hipertensión arterial crónica: 4,34 % y 6,52 %, respectivamente.

En la presente revisión 14 pacientes (30,43 %) tuvieron alguna intervención de varices en MMII antes de la embolización; de estas, todos los casos presentaron recidiva. La distribución de antecedentes personales y comorbilidades restantes se recogen en la tabla II.

Tabla II. Distribución de antecedentes personales y comorbilidades 

El motivo de consulta en 23 (50 %) pacientes fue dolor pélvico. Las demás pacientes acudieron por varices en los miembros inferiores y por síntomas de insuficiencia venosa crónica en miembros inferiores.

Se realizaron 20 procedimientos con uso exclusivo de coils (43,47 %), pegamento acrílico asociado a coils en 16 casos (34,78 %) y en el resto de los casos se utilizaron otros materiales (que se detallan en la tabla III).

Tabla III. Distribución del procedimiento de embolización de varices pélvicas 

A una de las pacientes incluidas en el estudio en el momento del tratamiento se le realizó solamente una flebografía diagnóstica, sin encontrar ejes insuficientes. Esta paciente se admitió en lista de espera por una ecografía con sospecha de insuficiencia venosa crónica en MID de posible origen pélvico y sintomatología que apoyaba el diagnóstico.

Ninguno de los procedimientos presentó complicaciones en el momento en el que se realizaron.

La vena ovárica izquierda fue el eje más afectado. 35 casos (77 %) requirieron embolización aislada o con otros ejes, 12 casos de manera aislada (26,08 %) y 19 casos (41,3 %) con embolización conjunta de la vena ovárica derecho (Tabla IV).

Tabla IV. Ejes embolizados 

En 9 (19 %) casos se presentaron molestias en las primeras horas tras la embolización, aunque las molestias referidas fueron tolerables para los pacientes. Además, tuvieron una respuesta adecuada a la analgesia de primer escalón.

Los pacientes fueron ingresados mediante hospitalización de corta estancia. El 100 % fue dado de alta en las primeras 24 horas, el 70 % el mismo día de la intervención.

Durante la encuesta telefónica se interrogó a los pacientes de la población estudiada para valorar algunos puntos de una forma cualitativa (Tabla V), como el éxito terapéutico percibido: 29 casos (63,04 %) referían una clara mejoría sintomática después del procedimiento de embolización. Sin embargo, de este grupo de pacientes, 11 tuvieron una intervención subsecuente asociada a las varices de miembros inferiores. Además, 7 pacientes (15,21 %) se encuentran en lista de espera para algún tipo de procedimiento quirúrgico asociado a sus varices de miembros inferiores.

Tabla V. Encuesta realizada a las pacientes sometidas a embolización pélvica 

Solo 5 casos (10,86 %) han requerido un segundo procedimiento de embolización de las varices pélvicas. En todas las reintervenciones se ha conseguido éxito terapéutico percibido por las pacientes.

En nuestra muestra estudiada el 50 % de los pacientes estuvieron libre de reintervenciones a los 54,37 meses, con un DE de 56,93 meses. El tiempo medio de seguimiento fue de 79,22 meses.

DISCUSIÓN

El síndrome de congestión pélvica es una causa común de consulta. La clínica por la que acuden las pacientes es muy variable; una de estas es el dolor pélvico crónico. En la presente serie solo la mitad de las pacientes acudieron por ese motivo y un grupo no despreciable de pacientes (30,43 %) acudió por recidiva de varices en miembros inferiores y síntomas de insuficiencia venosa crónica. Una de las series más grandes relacionada con la sintomatología en miembros inferiores y SCP es la del grupo español de Leal Monedero, en la que se estudiaron 2496 pacientes, de los que el 64,44 % presentó recurrencia de varices y sintomatología en los miembros inferiores previa a la embolización de varices pélvicas (⁷,⁸). Tenemos que considerar que estos datos pueden variar según el especialista al que acudan las pacientes, según la sintomatología que presenten y cómo se encuentren organizados los respectivos departamentos que traten la patología (⁸).

La edad media de la población estudiada fue de 32,54 años y el 47,82 % tenía un peso adecuado según su IMC. Estas características poblacionales corresponden con lo encontrado en la bibliografía: mujeres en edad fértil con un peso normal (⁹).

Un detalle interesante fue que, aunque el 97,82 % eran multíparas, en 22 casos (47,82 %) las pacientes habían tenido al menos un aborto en algún momento de su vida. La bibliografía es poco clara respecto a la mejoría de la fertilidad después de las embolizaciones. Este análisis no se realizó en esta revisión (⁹).

En la presente revisión el 30,43 % de los casos tuvieron alguna intervención de varices en MMII con recidiva antes de la embolización. La recurrencia de varices en miembros inferiores después de su corrección quirúrgica es una de las principales causas por la que las pacientes buscan atención médica. En la bibliografía se han reportado datos muy discordantes, que varían del 17 al 75 % (¹⁰,¹¹).

La embolización es el tratamiento más utilizado en el síndrome de congestión pélvica asociado a varices pélvicas. En la presente revisión se encontró mejoría sintomática en el 63,04 % de los casos tratados en nuestro centro, porcentaje que se encuentra por debajo de los resultados reportados en la bibliografía, en la que se reporta un éxito terapéutico aproximado al 75 % de los casos (⁴). Tenemos que considerar que 7 casos (15,21 %) de todo el grupo de pacientes de esta serie se encuentran en lista de espera para algún tipo de procedimiento quirúrgico asociado a sus varices de miembros inferiores, por lo que su sintomatología podría mejorar después.

El material utilizado para la embolización es variable. En nuestra serie se han utilizado coils, plugs y pegamento acrílico, entre otros. Aunque la evidencia es escasa, no se reporta una relación entre el material empleado y la mejoría sintomática (¹²).

La vena ovárica izquierda fue el eje más afectado. Fue insuficiente en el 77 % de los casos y requirió embolización en la presente serie. Estos datos son similares a los encontrados en la serie de Asciutto y cols., con un grupo poblacional muy parecido, en el que se reportó afectación de la vena ovárica izquierda en el 58 % de sus casos (¹¹).

La embolización de varices pélvicas es un procedimiento seguro. En la presente serie no se observaron complicaciones asociadas a la intervención; sin embargo, debe tenerse en cuenta que series más grandes han reportado complicaciones, todas ellas escasas (¹³,¹⁴).

La estancia hospitalaria es corta. Se reporta una duración inferior a 24 horas en la mayoría de las series. En nuestro centro las pacientes ingresan mediante hospitalización de corta estancia y en todos los casos fueron dadas de alta en las primeras 24 horas, el 70 % el mismo día de la intervención (¹³).

Se obtuvo una media de supervivencia libre de nuevas embolizaciones de 54,37 meses, con un ES de 2,64 meses. No encontramos análisis actuariales en otras series con los que puedan realizarse comparaciones.

Los resultados de este estudio tendrán que interpretarse teniendo en cuenta sus posibles limitaciones, incluyendo potenciales sesgos de selección. Nos encontramos con un grupo de pacientes con un diagnostico tardío, derivados de otros servicios para su valoración y con intervenciones en miembros inferiores realizadas en otros centros. Muchas de estas pacientes en búsqueda de un diagnóstico y de un tratamiento rápido continúan su manejo en centros de medicina privada, con lo que disminuye el tamaño muestral.

Entre las limitaciones del estudio se encuentran las siguientes: la valoración de la mejoría clínica fue toda de forma telemática. No realizamos ningún examen presencial con valoración clínica ni pruebas de imagen en el momento de la encuesta. Además, no utilizamos ninguna escala analógica de dolor ni en el periodo preoperatorio ni después de la intervención.

CONCLUSIONES