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INTRODUCCIÓN
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) describió en 2013 que la evidencia apoya asociaciones entre ganancia excesiva gestacional y retención de peso después del parto en la madre, además de relacionarse con el aumento del peso de los bebés al nacer. Por otro lado, un incremento de peso materno insuficiente conlleva dar a luz hijos de un menor peso 1.
Asimismo, tras el congreso de noviembre de 2015, el ACOG (2) observa que el ejercicio físico tiene efectos beneficiosos cuando se practica de forma regular en cualquier momento de la vida, incluida la gestación.
Con el ejercicio físico se pretende conseguir una sensación de bienestar de la madre, mejorar el sueño y ayudar a controlar el peso 3, tanto de la madre como de su bebé. Además, es un factor positivo para facilitar el parto, pues se ha comprobado una menor duración en sus distintas etapas y menores intervenciones obstétricas. Se minimizan las complicaciones que pudieran surgir durante el alumbramiento y mejora el control glucémico en la diabetes gestacional 4,5,6 .
La gestante disminuye el ejercicio físico y la causa puede ser el desconocimiento de sus efectos beneficiosos. Ello incluye también a los profesionales sanitarios, que deben informar a las mujeres sobre las ventajas del ejercicio físico durante el embarazo, tanto para la mujer como para su bebé 6.
En la actualidad, el American College of Sports Medicine (ACSM) recomienda durante el embarazo, en ausencia de complicaciones médicas u obstétricas, el ejercicio regular, al menos tres veces por semana durante 30-40 minutos 7.
La mujer necesita prepararse durante el embarazo para el rol de madre y para los eventuales cambios que sufrirá su entorno (social, familiar, laboral, etc.) 8. El ejercicio físico es una buena forma de mantener un estilo de vida saludable y su práctica se ha demostrado recomendable durante el periodo gestacional 9, ya que es una buena herramienta para limitar los efectos que sobre el cuerpo de la mujer tienen lugar durante ese periodo.
Atendiendo a lo anteriormente expuesto, nos planteamos la hipótesis de si era posible controlar la ganancia ponderal, y con ello, mejorar la recuperación del peso pregestacional, realizando un programa de ejercicios en el medio acuático especialmente diseñado para este periodo tan crucial de la vida de la mujer y que estuviera de acuerdo con las recomendaciones de ejercicios que propone o establece el ACOG.
El objetivo del presente estudio fue analizar la evolución del peso, gestacional y posparto, en mujeres embarazadas que realizan un programa de ejercicio físico moderado en el medio acuático.
MATERIAL Y MÉTODO
DISEÑO DEL PROYECTO
Se realizó un ensayo controlado aleatorio de etiqueta abierta, en el que tanto los sujetos como los investigadores conocían el grupo de intervención. El estudio siguió las normas CONSORT publicadas en 2010 10.
Fue aprobado por el Comité de Ética para la Investigación de la provincia de Granada (CEI-Granada), número 2606.2013. Las mujeres firmaron un consentimiento informado antes del estudio, de acuerdo con las normas establecidas por la Declaración de Helsinki, revisadas por el Secretariado de la AMM (Asociación Médica Mundial) en lo concerniente al Consentimiento Informado el 5 de mayo de 2015 11.
El estudio está registrado en la web ClinicalTRials.gov con el número (NCT02761967).
MUESTRA
Los datos de las participantes fueron compilados en los centros de salud del Distrito Sanitario Granada-Metropolitano, los cuales brindan atención de maternidad a la población de la ciudad y actúan como centros de referencia para la provincia.
El investigador responsable del reclutamiento contactó con 364 posibles participantes, quienes fueron informadas de las condiciones del estudio. A las mujeres que expresaron interés en el proyecto se les envió información relevante por correo electrónico, que contestaron por la misma vía si estaban interesadas. De estas mujeres, 235 fueron excluidas; 122 no cumplieron con los criterios de inclusión, 93 se negaron a participar (sin especificar ninguna razón) y 20 se negaron a participar por razones personales, como el miedo al ejercicio físico durante el embarazo, las responsabilidades familiares o la dificultad para asistir a las sesiones de ejercicio. La muestra final, por lo tanto, estuvo compuesta por 129 mujeres. Los datos antropométricos de referencia se obtuvieron durante la semana 12, en el primer trimestre del embarazo. En la semana 14, cada mujer fue asignada al azar a uno de los grupos de estudio, ya sea al grupo de ejercicios (EG; n = 65) o al grupo de control (CG; n = 64). Las mujeres asignadas al GE fueron entrevistadas por el investigador principal, quien les informó sobre los beneficios que se esperan de la participación en las sesiones de ejercicio.
Para participar en este estudio, las mujeres embarazadas deben estar saludables con una gestación única sin complicaciones y no sufrir ninguna de las contraindicaciones absolutas descritas en la Sección 1 del documento ACOG número 650: "Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period" 2. Es decir, enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar restrictiva, cerclaje por incompetencia cervical, gestación múltiple con riesgo de parto prematuro, sangrado persistente en el segundo o tercer trimestre, parto prematuro durante el embarazo actual, rotura de las membranas, preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo y anemia severa. Si se observaba alguna contraindicación relativa, se debía obtener un informe favorable del obstetra antes de participar en este estudio. En caso de alguna indicación de que el ejercicio debiera suspenderse, se consultaría al obstetra de la mujer sobre la conveniencia de continuar con el programa.
Se aceptaron mujeres primíparas y multíparas para determinar si había diferencias estadísticamente significativas entre ellas.
INTERVENCIÓN
Las gestantes del GE realizaron ejercicio físico de carácter moderado en el medio acuático según la metodología Study of Water Exercise Pregnancy (SWEP) publicada por el Grupo de Investigación CTS-367 12. Desde la 20 hasta la 37 SG se efectuaron tres sesiones semanales de una hora de duración de los ejercicios recogidos en ese método. Se impartieron por la mañana o por la tarde, tras una ingesta calórica e hidratación adecuadas.
Las sesiones comprendían tres fases. Primero, la fase de calentamiento, que a su vez se dividió en calentamiento general ejecutado en seco y calentamiento específico en el medio acuático, con ejercicios adecuados a la práctica prevista. En la fase principal, el ejercicio se dividió en una parte aeróbica en piscina grande y otra de ejercicios de fuerza propios del parto en la piscina pequeña. Por último, la fase final, que consistió en ejercicios de estiramiento y relajación.
El GC siguió las recomendaciones habituales durante el embarazo, consistentes en recibir las orientaciones generales de su matrona sobre los efectos positivos del ejercicio físico.
Las participantes del GC tenían las visitas habituales con los proveedores de salud (matronas, obstetras y médicos de familiar) durante el embarazo, al igual que las del GE.
INSTRUMENTOS
Variables sociodemográficas y antropométricas
Se midieron los siguientes parámetros: edad, nivel de estudios, clase social, paridad, estado civil, historial obstétrico, estatura y peso en la 20 SG (Peso1) y 35 SG (Peso2) y a las 16 (Peso3) y 28 semanas tras el parto (Peso4).
El peso corporal (kg) se evaluó con una escala calibrada y la altura (m) se midió utilizando una varilla metálica calibrada.
El IMC se calculó utilizando la fórmula desarrollada por Quetelet, astrónomo belga, naturalista y matemático. El valor del IMC se obtiene mediante la fórmula peso/altura2 y se expresa como kg/m2 (13.
También se evaluó la clase social de la gestante. Se midió con la versión en español de Álvarez-Dardet y cols. (1995) 14 de la clase social basada en la ocupación 15, con las siguientes categorías: ocupaciones profesionales, ocupaciones gerenciales y técnicas, ocupaciones no manuales calificadas y ocupaciones manuales calificadas, ocupaciones parcialmente calificadas y ocupaciones no calificadas.
La variable ganancia ponderal (Gan_pond) se calculó restando la variable Peso2 a la variable Peso1. La variable retención de kilogramos a los cuatro meses del parto (ret_4meses) se calculó restándole a la variable Peso3 la variable Peso1 y la variable retención de kilogramos a los siete meses del parto (ret_7meses) se calculó restándole a la variable Peso4 la variable Peso1.
Resultados perinatales
El registro de las variables edad gestacional en el parto y peso del recién nacido (pesoRN) se efectuó estudiando el registro del partograma 16. La variable edad gestacional en el parto se calculó en días, convirtiendo la variable a Dias_gest.
Cuestionario de actividad física
Para evaluar el nivel de actividad física de los participantes al comienzo del estudio, se les pidió que completaran el Cuestionario Global de Actividad Física (GPAQ) en la duodécima semana de gestación. El GPAQ fue desarrollado en 2002 por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Consta de 16 preguntas diseñadas para estimar el nivel de actividad física de un individuo en tres dominios (tiempo de trabajo, tiempo de viaje y tiempo libre) y el tiempo empleado en el comportamiento sedentario. El GPAQ se desarrolló inicialmente como un instrumento para evaluar y comparar los niveles de actividad física a nivel local e internacional. Se puede usar para monitorear los niveles de actividad física moderada a vigorosa y los cambios a este respecto y, por lo tanto, para evaluar la efectividad de las intervenciones de actividad física dentro de una población. Su validez y confiabilidad han sido corroboradas por Cleland y cols. (2014) 17.
Nivel de esfuerzo e intensidad del ejercicio
Para medir el esfuerzo percibido por las gestantes durante el ejercicio se empleó la escala clásica de Borg de esfuerzo percibido (EEP) 18. Una puntuación de 12-14, "algo duro", indica ejercicio de intensidad moderada. A las mujeres que informaron un valor mayor a 14 en la escala de Borg al final de cada sesión de ejercicio se les midió la frecuencia cardiaca (utilizando un oxímetro de pulso Quirumed OXYM2000) para determinar si el ejercicio realmente fue moderado o subjetivamente intenso.
TAMAÑO MUESTRAL
Las participantes fueron reclutadas del SWEP. Se trata de un estudio elaborado para estudiar la influencia del ejercicio físico de carácter moderado, realizado en el medio acuático, sobre los resultados perinatales. La metodología completa del SWEP ha sido publicada anteriormente por Aguilar-Cordero y cols. (2016) 12. Estos son resultados secundarios de dicho estudio principal.
ALEATORIZACIÓN
La asignación de la muestra en los diferentes grupos se realizó al azar, siguiendo una técnica probabilística y sin reemplazo, del tipo open-label, en la que los sujetos y los investigadores conocían las distintas fases de la intervención.
A cada mujer embarazada captada en el centro de salud y que reunía los criterios de inclusión, el investigador responsable del reclutamiento le entregó un boleto con un número de serie. Cada boleto fue colocado en un sobre opaco y este, a su vez, en un contenedor. Una vez que todos los sobres estuvieron en el contenedor, el investigador principal (IP) extrajo 65 sobres, que fueron asignados al GE, y los 64 sobres restantes fueron asignados al GC. Las personas asignadas al GE tuvieron una entrevista personal con el IP, quien les informó sobre los beneficios de asistir a las sesiones, proporcionó un expediente que explicaba la intervención y enfatizó la necesidad de estar alerta a las señales de advertencia que indican la necesidad de suspender ejercicio físico durante el embarazo.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se ha efectuado un análisis descriptivo de las principales variables estudiadas. La normalidad de las variables se ha contrastado con el test de Kolmogorov-Smirnov y se analizaron las varianzas mediante el test de Leven. Se llevó a cabo un análisis bivariante utilizando el test t de Student cuando se cumplía la hipótesis de normalidad y el test de Wilcoxon en los casos en los que no se cumplió la hipótesis de normalidad.
Todos los análisis se practicaron mediante el software estadístico SPSS (versión 19, SPSS Inc., Chicago, IL, Estados Unidos) estableciéndose el nivel significativo en p < 0,05.
RESULTADOS
DIAGRAMA DE FLUJO
La captación de la muestra del estudio está mostrada en el diagrama de flujo de la Figura 1.
No se observaron diferencias significativas entre las participantes del GE y GC. El análisis descriptivo basal de la muestra se refleja en la Tabla I.
Tabla I. Características basales de la muestra
GE: grupo de ejercicios; GC: grupo de control.
*Media ± desviación estándar.
†Frecuencia (%).
‡Mediana (Q1-Q3).
Se observa que no hay diferencias estadísticamente significativas al inicio de la intervención entre GC y GE que pudieran influir en el objetivo del estudio.
Se analizaron los datos finalmente de 61 mujeres del grupo de ejercicios y de 58 mujeres del grupo de control. En la Tabla II se observan los datos de las variables objeto del estudio, en las distintas fases descritas en la metodología.
Tabla II. Resultados tras la intervención
GC: grupo de control; GE: grupo de ejercicios.
*Media ± desviación estándar.
La evolución del peso materno durante el embarazo se muestra en la Figura 2.
Figura 2. Evolución del peso materno durante el embarazo y el posparto. Valores expresados como medias ± desviación estándar. Peso1: peso en la semana 20 de gestación. Peso2: peso en la semana 35 de gestación. Peso3: peso en la semana 16 tras el parto. Peso4: peso en la semana 28 tras el parto. GC: grupo de control; GE: grupo de ejercicios.
En la Figura 3 se puede apreciar que el peso del recién nacido presentó diferencias significativas, siendo menor el de las madres del GE. Aunque nos encontramos una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos, estos resultados quedan dentro del intervalo de normopeso en el recién nacido (2.500-4.000 g).
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio fue determinar el efecto de la participación en el programa SWEP, durante el embarazo, sobre la evolución
por el uso de diversos protocolos para ayudar a los participantes. La alta aceptabilidad y la baja tasa de abandono, junto con los resultados positivos obtenidos, sugieren que la mayoría de las mujeres embarazadas serían receptivas a participar en un programa de ejercicio físico en un ambiente acuático como el descrito en el método SWEP.
Estudiando el tiempo de gestación, Rodríguez-Blanque y cols. (2017) 19, Owe y cols. (2012) 20, Barakat y cols. (2014) 21 y Vamos y cols. (2015) 22 llegan a la misma conclusión, al poner de manifiesto que las gestantes que practican ejercicio físico de carácter moderado no presentan diferencias estadísticamente significativas en la duración de su gestación entre los grupos de ejercicio y de control.
En cuanto a la ganancia ponderal, Haugen y cols. (2014) 23, en un estudio observacional realizado durante diez años sobre 56.101 gestantes de feto único que parieron entre la SG 37 y la 42, concluyeron que las mujeres primíparas tenían una ganancia ponderal de 15,5 kg. Habida cuenta de que en ese estudio no se indica ningún tipo de ejercicio físico hecho por las gestantes, en el nuestro, las gestantes que no han realizado ejercicio físico siguiendo la metodología SWEP presentaron una ganancia de 11,17 kg.
Perales y cols. (2016) 24 realizaron un ECA con 166 gestantes de feto único. En el GE se siguió un programa de acondicionamiento físico durante el embarazado de tres días semanales y el resultado observado fue una ganancia ponderal de 11,6 kg para el GE, frente a 12,6 kg en el GC (p = 0,06). En el trabajo que aquí se desarrolla, las gestantes presentaron una diferencia de 2,89 kg, puesto que las gestantes activas durante el embarazo ganaron 8,28 kg frente al GC, en el cual alcanzaron 11,17 kg de media.
Nascimento y cols. (2011) 25, en un estudio en el que el grupo de intervención siguió un programa de intensidad moderada, describieron que las mujeres embarazadas con sobrepeso que hicieron ejercicio ganaron menos peso desde la entrada al estudio hasta el final del embarazo. Estos datos concuerdan con los de Barakat y cols. (2006) 26, que aunque no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos que realizaron ejercicio aeróbico moderado y los que no, describen que el grupo de ejercicio presentó medias inferiores en la ganancia de peso materno y el peso de los bebés que el grupo de control. Este hecho también sucede en nuestro estudio, que presenta diferencias estadísticamente significativas en ambas variables.
En cuanto a la recuperación del peso pregestacional, Barakat y cols. (2013) 27, en un estudio piloto (dentro de un posterior ensayo clínico), aleatorizado, no apareado y no enmascarado, sentaron las bases del presente proyecto aunque con resultados parecidos pero sin significancia estadística.
En 2015, Kinzly 28 no obtuvo resultados significativos en un estudio con una muestra pequeña (n = 28), que realizó ejercicio físico durante el embarazo e incluso en el posparto. Aunque en la investigación concluyeron que las mujeres que cumplieron con la recomendación de ejercicio físico no tenían más probabilidades de ganar peso adecuado o perder más peso a los tres meses del posparto, la investigadora indica que esta conclusión debe tomarse con cuidado debido al pequeño tamaño de la muestra. Este hecho se constata en nuestra investigación, en la que la muestra es muy superior y donde observamos que el grupo de ejercicios durante el embarazo presentó una menor ganancia ponderal y una mejor recuperación del peso pregestacional tanto a los cuatro meses del parto como a los siete meses.
El peso de los recién nacidos de las mujeres que practicaron ejercicio físico es menor respecto a los del grupo control (p = 0,01). Como también pone de manifiesto el estudio de Barakat y cols. (2010) 29, el ejercicio físico desarrollado durante el embarazo reduce el peso del recién nacido y no influye en la edad gestacional.
FORTALEZAS Y LIMITACIONES
Entre las fortalezas se observa, en nuestra opinión, que los resultados presentados son muy confiables, ya que el programa de ejercicio empleado (el método SWEP) fue diseñado específicamente para mujeres embarazadas. Además, estaba supervisado por profesionales, lo que garantizaba una gestión y control adecuados de la variable independiente (ejercicio físico). El hecho de que todos los aspectos del programa de ejercicios fueron coordinados por expertos en ciencias de la actividad física y por profesionales de la salud (enfermeras especialistas en ginecología y obstetricia) aseguró su idoneidad y la seguridad de los participantes, y contribuyó a la alta tasa de adherencia y escasa tasa de abandonos en la muestra final, considerándose una estrategia factible e idónea para futuros estudios.
Existen limitaciones en nuestro estudio que no nos permiten extrapolar nuestros resultados a todas las embarazadas. Entre ellas, cabe destacar que la muestra del estudio estaba compuesta por mujeres que no presentaron riesgos especiales durante el embarazo. Además, se observó una alta tasa de no participación sin causa justificada que podría ser debida en parte a un sesgo de selección, ya que las mujeres que tenían interés en él eran contactadas por correo electrónico, lo que limita la participación debido a que implica un nivel sociocultural en las mismas.
IMPLICACIONES
En vista de nuestros resultados, recomendamos que los programas de ejercicios físicos como los que se describen en este estudio se incluyan en los protocolos y directrices para las mujeres durante el embarazo. Recomendamos que las investigaciones futuras en este campo deberían examinar cómo la implementación de programas similares a los que describimos podría producir las siguientes consecuencias: menos consultas médicas realizadas debido a patologías relacionadas con el embarazo, menor duración de la estadía hospitalaria posterior al parto y menos visitas médicas posparto. Otra área de interés sería estudiar la rentabilidad de la incorporación de estos programas en la cobertura provista por el seguro médico.
CONCLUSIONES
El ejercicio físico de carácter moderado en el medio acuático, esto es, la metodología SWEP, ayuda a controlar la ganancia de peso de la gestante durante ese periodo, además de favorecer la recuperación del peso pregestacional.
La práctica de ejercicio físico durante el embarazo en el medio acuático no provoca efectos negativos en el peso del recién nacido ni interfiere en la duración del embarazo.
El método SWEP ha supuesto un método fiable y seguro para dicho ejercicio físico de las mujeres embarazadas. Se aconseja, por ello, el seguimiento de este programa con las mujeres embarazadas que no presenten contraindicaciones para su práctica.
