CARTAS AL DIRECTOR

Manifestaciones dermatológicas como forma de presentación

de una hepatitis autoinmune 

Sr. Director: 

Las hepatitis autoinmunes son procesos necroinflamatorios crónicos de etiología desconocida, con morbilidad y mortalidad potencialmente letal, que puede minimizarse con un diagnóstico y tratamiento precoces. Al diagnóstico se puede llegar por una variedad de manifestaciones tanto clínicas como analíticas, que incluyen títulos elevados de anticuerpos antinucleares, y otros autoanticuerpos que se pueden asociar con alteraciones dermatológicas. El daño hepático puede ser el hallazgo final, de un proceso diagnóstico complicado (1). 

Se presenta el caso clínico de una paciente que debutó con clínica vasculítica y síndorme poliartromiálgico, con diagnóstico final de hepatitis autoinmune tipo I. 

Mujer de 42 años, sin hábitos tóxicos, ni antecedentes médico quirurgicos de interés ni transfundida previamente. Su enfermedad actual comienza hace dos años con síndrome constitucional con cansancio que vence a lo largo del día, sensación subjetiva de edema palpebral, artromialgias generalizadas con signos inflamatorios en codos y rodillas. Un mes antes de acudir notó por la noche intenso dolor en 2° dedo de mano izquierda, que al mismo tiempo presentó área de delimitación violácea, situación que no había presentado en otras ocasiones, además presenta Raynaud clásico en tres tiempos, sensación subjetiva desde el inicio de sequedad bucal y ocular, nunca prurito, coluria ni tampoco acolia. La exploración: TA: 120/70, 60 latidos/minuto, sin fiebre. No estigmas de hepatopatía crónica. Telangiectasias malares, bocio nodular en itsmo de 2 cm de diámetro de consitencia elástica y sin adenopatías a ningún nivel, la auscultación pulmonar y cardíaca: normal, abdomen: sin masas ni megalias, blando y depresible y sin irritación peritoneal, ni matidez en flancos o periumbilical. Extremidades: capilaritis venulitis necrotizante de 2° dedo de mano izquierda, lesión micótica por herpes circinado en antebrazo izquierdo. Datos analíticos: 5,3x10⁹/L, fórmula: 0,08 fracción de 1,00 eosinófilos (8%), hematócrito: 0,42 (42%), hemoglobina corpuscular media: 91 fl, 280x10⁹/L (280.000). Estudio de coagulación: CP 85% . Bioquímica: glucemia basal: 32.84 mmol/L (92 mg/dl), urea:13,56 mmol/L (38 mg/dl), creatinina: 87.516 micromol/L (0,99 mg/dl, ), colesterol total, proteínas totales, bilirrubina total: dentro de los rangos de la normalidad, AST:46 UI/L, ALT: 48 UI/L, gamma glutamil transpeptidasa (GGT): 98U/L, fosfatasa alcalina: 336 U/L, LDH, Fe, Na, K, Ca, PCR: dentro de la normalidad, Factor reumatoideo: 52 U/ml. Sistemático y sedimento de orina:normal, pruebas de función tiroidea (T31, T41, TSH): normales, HbsAg: negativo, HbcAc: negativo; AcVHC: negativos; anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo: negativos, proteinograma: compatible con proceso inflamatorio crónico, con proteínas totales: 75 g/l, albúmina: 0,369, gammaglobulina: 0,317. Crioglobulinas: negativas, anticuerpos antinucleares: positivos 1/320 (patrón centrómero), anticuerpos antimitocondriales: negativos, antimúsculo liso: positivos 1/160, anticuerpos antimicrosomales de hígado y riñón: negativos, anticuerpos antitiroglobulina y anti TPO: negativos, niveles séricos de cobre, ceruloplasmina y alfa 1 antitripsina: normales. PAAF tiroidea: se observan células foliculares tiroideas sin alteraciones. Ecografía abdominal: rastreo abdominal normal. Ecografia tiroidea: nódulo tiroideo en porción inferior de lóbulo tiroideo izquierdo de 2,5 cm de diámetro, intensamente calcificado, que produce sombra acústica, que impide valorar sus ecoestructura, resto de la glándula tiroidea muestra tamaño, morfología y ecoestructura normales. Rx tórax: no condensaciones ni cavitaciones en parénquima pulmonar, configuración cardíaca normal, esqueleto normal, Rx de senos paranasales: engrosamiento mucoso importante de seno maxilar derecho sin niveles, ECG: ritmo sinusal normal, eje normal, valoración oftalmológica: cifras bajas de la normalidad en cuanto al test de Schirmer en secreción lacrimal, que se explica por síntomas de ojo rojo, biopsia de glándula salivar accesoria: normal. Valoración ORL: hipofaringe y laringe: normales, orofaringe: moco seco en pared posterior que desciende del cavum, rinoscopia anterior y estudio endoscópico: pequeños crestones septales con mucosa algo seca y con costras en la zona más anterior. Biopsia hepática: Hepatitis crónica activa compatible con hepatitis autoinmune tipo I, utilizando graduación HAI: se observa nivel A: necrosis en sacabocados (4), nivel B: necrosis confluente (2), nivel C: inflamación lobulillar (0), nivel D: inflamación portal(4), con un total de 10 puntos, el estadío fibrótico es 0. En conjunto nos encontramos ante un cuadro de severo componente inflamatorio portal, compatible con hepatitis autoinmune. 

La HAI puede presentarse en todas las edades de la vida y en ambos sexos, aunque incide preferentemente en mujeres jóvenes y posmenopáusicas (2). En su análisis clínico puede ser característica la marcada variabilidad en el momento de su diagnóstico (1,3). Así muchos pacientes pueden encontrarse asintomáticos en un primer momento y llegar al diagnóstico al realizar determinaciones genéricas de laboratorio y comprobar alteraciones de la bioquímica hepática (4). 

En ocasiones no existe ninguna correlación entre la presentación clínica y los hallazgos histológicos, que incluso pueden mostrar de manera alarmante, cambios inflamatorios importantes o cirrosis, con una clínica evolutiva de menos de 6 meses, siendo ésta última un hecho observado al realizar la primera biopsia hepática, y otros casos de clínica más prolongada, sólo muestran escasos signos inflamatorios en la biopsia (l,56). 

El diagnóstico de las HAI debe evocarse en las hepatitis agudas que carecen de marcadores serológicos de infección viral reciente o de tratamiento con fármacos potencialmente hepatotóxicos, especialmente si hay hiperganmaglobulinemia y alguna manifestación extrahepática de carácter autoinmune (1,4). La hiperganmaglobulinemia se entiende como una respuesta inespecífica en el contexto de la presencia de anticuerpos circulantes no órgano-específicos (autoanticuerpos), con gran utilidad en el diagnóstico de la HAI (1,4). En la HAI tipo I, conocida clásicamente como HAI, es la forma clínica más frecuente con diferencia y se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos antinucleares (ANA) y/o antimúsculo liso (AML), este último exhibiendo especificidad contra la actina. La mayoría de los pacientes son mujeres (ratio 8:1), típicamente menores de 40 años (1,6). HAI tipo II, se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-LKMl, estando ausentes los ANA y AML, de forma característica, cursa con niveles de gammaglobulinas no tan elevados, siendo más frecuente la existencia de enfermedades autoinmunes extrahepáticas (34%), afecta generalmente a niñas de entre 2 y 14 años, y su inicio puede ser agudo, pudiendo presentar un curso fulminante o una rápida progresión a la cirrosis, tanto en los casos que evolucionaron expontáneamente como en los casos tratados (5,6). 

En las series revisadas (5,7,8), las manifestaciones dermatológicas como primeras manifestaciones atribuibles a la enfermedad, son consideradas como casi excepcionales, 1 caso de 49 (5), 2 de 51 (7), y ninguno de 56 enfermos estudiados (8).

El diagnóstico diferencial ante una lesión tipo capilaritisvasculitis necrotizante, debe de realizarse con enfermedades sitémicas entre las que se incluyen: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, púrpura hiperglo-bulinémica, linfomas, tricoleucemia, mielofibrosis, leucemia mieloide aguda y crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, crioglobulinemia y hepatitis crónicas víricas o no (9,10). A pesar de la presencia de factor reumatoide a elevadas concen-traciones, excluimos este diagnóstico al no presentar la paciente critrios clínicos y asociarse a formas severas de la enfermedad con nódulos subcutáneos y úlceras, en los pacientes con Sjogren las lesiones vasculares ocurren más frecuentemente en las extremidades inferiores y aparecen en relación con el ejercicio, la hiperpigmentación y las úlceras pueden ser comunes en el lupus eritematoso sistémico (LES), pero su aparición coincide con brotes clínicos bien definidos, y sobre todo ya presentados previamente en la historia natural del LES. La crioglobulinemia puede coexistir con venulitis necro-tizante, que puede acompañarse de síndrome linfoproliferativo o enfermedad colágeno-vascular (10). No debemos dejar de mencionar la presencia de vasculitis junto con la presencia de crioglobulinas en la hepatitis C, y en el VIH, por último el amplio diagnóstico diferencial incluye la hepatitis crónica activa, con episodios recurentes de púrpura palpable (10). El reconocimiento temprano de esta forma de presentación es de vital trascendencia, para poder iniciar tratamiento específico inmunosupresor y así evitar complicaciones potencialmente fatales (1,4).

Nunca olvidar la presencia de manifestaciones sitémicas asociadas a la HAI, que puede suponer según revisiones en su conjunto un 25% (1,4), estas manifestaciones incluyen fibrosis pulmonar, anemia hemolítica autoinmune, trombopenia inmu-ne, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia y fenómeno de Raynaud, polimiositis, síndrome seco, vasculitis, pleuropericarditis, glomerulonefritis, hipertiroidismo por enfermedad de Graves, tiroiditis autoinmune, colitis ulcerosa, diabetes mellitus, diabetes insípida, enfermedad celí-aca. Además un hecho que llama poderosamente la atención es que aún estando asintomáticos, la lesión hepática puede ser grave (1,4).

Resaltar en suma, que este caso, con afectación dematológica, representa una forma inusual de presentación de hepatitis autoinmune, siempre a considerar si se observan autoanticuerpos, que no se explicarían por la única presencia de alteraciones dermato-lógicas (9).

R. Gómez de la Torre, J. I. Florido Mancheño, R. Suárez del Villar, S. Rubio Barbón

Servicio de Medicina Interna. Hospital Narcea. Insalud. Cangas del Narcea. Asturias

1. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 1996; 334: 897-903.

2. Keating JT, O'Brien CJ, Stalloy AJ. Influence of serology, clinial and histological features on survival in chronic active hepatitis: an analysis of 204 patients. Q J Med 1987; 62: 59-66.

3. Gregorio GV, Portmann B, Reid F. Autoimmune hepatitis in chilhood: a 20 year experience. Hepatology 1997; 25: 541-7.

4. Krawitt EL. Autoimmmune hepatitis. Post Grad Med 1998; 104: 145-52.

5. Bruguera M, Caballería LI, Parés A, Rodés J. Hepatitis autoinmune. Características clínicas y respuesta al tratamiento de una serie de 49 pacientes españoles. Gastroenterol Hepatol 1998; 21: 375-81. 

6. Nikias GA, Batts KP, Czaja AJ. The nature and prognostic implications of autoimmune hepatitis with an acute presentation. J Hepatol 1994; 21: 866-71.

7. Roguet M, Buti M, Allende E, Rodrigo MJ, Rodríguez JL, Esteban R, Guardia J. Características clínicas de la hepatitis crónica autoinmune. Estudio de 51 casos. An Med Inten 1987; 6: 10-14.

8. Gómez Rodríguez RA, Heredia Centeno ML, Gómez Rubio M, Carreño García V, Hernández Guío C. Hepatitis crónica autoinmune. Una entidad poco frecuente. Rev Clin Esp 1987; 180: 489-95.

9. Pwers JC, Hill JC, Grabski WJ. Lower extremity associated with newonset autoimmune hepatitis: an unusual presentation. Cutis. 1998; 62: 109-10.

10. Soter NA. Necrotizing Vasculitis. In Moschella SL, Hurley HJ, editors. Dermatology. Third edition. Saunders 1992; 1191-205.