Cartas al Director

Sobre sedación terminal: realidades y hechos, no sólo opiniones

Sr. Director:

Recientemente ha sido publicado en su revista un interesante artículo firmado por A. Azulay Tapiero sobre "La sedación terminal. Aspectos éticos" (1). Probablemente no sea azaroso que haya sido incluido por el comité editorial en un apartado de Humanidades Médicas.

La práctica de sedación terminal, como reconoce el autor, es un acto clínico, técnicamente bien delimitado, no diferente de la sedación que practicamos en el paciente quirúrgico o en el área de intensivos, sólo que en este caso lo que se pretende sea superar el sufrimiento humano extremo no evitable de otro modo, y en una persona que, de hecho, está muriendo, agonizante. La única diferencia técnica reside en el hecho de que no revertimos al enfermo moribundo (sería una crueldad inadmisible), dado que esperamos la muerte que, en cualquier caso, está ocurriendo.

Por lo demás, hay otra sensible diferencia: somos mucho más estrictos en las garantías de todo tipo. Nuestro grupo de investigación en Medicina Humana ha publicado tanto el procedimiento técnico como las necesarias garantías, y, lo que realmente importa, los resultados de una serie real, en un artículo "clínico", digamos, estándar (2).

Es necesario evitar la ambiguedad cuando se escribe o habla sobre "sedación terminal". Evidentemente, no es un tipo de eutanasia. No estamos de acuerdo con el enfoque que el autor realiza de forma, en ocasiones equívoca, sobre esta práctica clínica "de último recurso". Nunca debería afirmarse cosas como: "...no deja de ser una práctica muy cercana a la eutanasia" (sic).

Consideramos que la Sedación terminal es una actuación terapéutica farmacológica justificada ante el sufrimiento de un paciente que está muriendo, como último escalón del arsenal terapéutico. Al considerarla como una medida terapéutica más, queda claro que forma parte de la medicina paliativa y, en absoluto, algo ajeno a ella.

Pensamos que la sedación terminal queda bien diferenciada de la eutanasia (ya sea activa, lenta, etc.). Primero: ¿hay "una dosis letal" de medicación? Como el propio autor comenta, la dosis necesaria de fármaco no tiene un techo predefinido, sino que es totalmente variable dependiendo del paciente y del grado de agotamiento de la reserva funcional. Segundo: la sedación terminal no induce la muerte, es el hecho de malmorir la causa de iniciar una sedación terminal, no la consecuencia. Es, de hecho, un síntoma de muerte inminente (3,4).

Existen diversos protocolos para la correcta aplicación de estas medidas. En el nuestro se recoge: "que la enfermedad sea avanzada e irreversible, y que la muerte se prevea inminente". Pero ¿cómo sabemos que la muerte es inminente? Es imposible saber la hora exacta, pero esto no quiere decir que carezcamos de herramientas que nos ayudan a establecer un pronóstico con una certeza más que razonable.

Un requisito clave, por supuesto, es el Consentimiento Informado obtenido del paciente -si su estado realmente lo permite, lo que sucede infrecuentemente-, o su testamento vital (vigente ya en España, aún apenas practicado, o sólo excepcionalmente), o de su familiar allegado. Este, ciertamente, es un aspecto fundamental, y manifiestamente mejorable. Una vez que se den los requisitos necesarios para la aplicación de la sedación terminal según un protocolo establecido y explícito, el médico tiene la autonomía suficiente para realizarla. Como profesionales se nos debería presuponer una adecuada actuación en todas las parcelas de nuestra actividad. La sedación terminal es una medida terapéutica más, de las muy diversas actividades que un médico ejerce al realizar su labor profesional. Debería ser una práctica más extendida. Pero no ayuda la ambiguedad, los siempre discutibles prejuicios morales, la falta de fundamentación bioética, es verdad, y sobre todo, alguna práctica real, no sólo opiniones.

No es tolerable que en los albores del siglo XXI exista un grado de sufrimiento extremo tratable y, sin embargo, tolerado en paciente moribundo alguno.

Parece paradójico que ante aquellos que más lo necesitan persistan el dilema de intervención, la duda metódica continua, y, finalmente, la inacción, la inhibición, y lo que hemos dado en llamar "el malditismo eutanasista" (ese constructo linguístico que paraliza).

Existen soluciones, no sigamos ignorándolas, tampoco las confundamos.

N. Marín-Gámez, J. A. Montes-Romero, J. Gámir-Ruiz, H. Kessel-Sardiñas¹

Medicina Interna y ¹Geriatría. Hospital General de Especialidades Torrecárdenas.
Almería. Sistema Sanitario Público Andaluz.

 

1. Azulay Tapiero A. La sedación terminal. Aspectos éticos. An Med Interna (Madrid) 2003; 20: 645-649.

2. Marín-Gámez N, Kessel-Sardiñas H. Rodríguez-Galdeano M, et al. Sedación terminal: el último recurso ante una mala muerte. Rev Esp Geriatr y Gerontol 2003; 38: 03-09.

3. Marín-Gámez N, Kessel-Sardiñas H, Barnosi-Marín AC, Rodríguez-Galdeano M, el al. Cincuenta y Seis muertes. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 37: 244-248.

4. Marín-Gámez N, Rodríguez-Galdeano M, Kessel-Sardiñas H, Lazo-Torres A, Cervantes-Bonet B, Barnosi-Marín AC. "La Muerte Española" según los profesionales sanitarios no médicos. Investig Clin 2003; 6: 130-132.