Cartas al Director

Artritis tuberculosa periférica

Sr. Director:

Mujer de 86 años, con único antecedente personal de interés, la intervención de prótesis en cadera derecha por fractura postraumática de cuello femoral dos años antes.

Acude a consulta por dolor de 3 meses de evolución de características inflamatorias en hombro derecho con impotencia funcional, acompañado de astenia y sudoración nocturna. En la exploración se encuentra dolor y limitación a la movilidad en hombro derecho con tumefacción. La analítica general presenta elevación de reactantes de fase aguda con una velocidad de sedimentación general (VSG) de 60 mm en la primera hora y una proteína C reactiva (PCR) de 21 mg/dl, con hemograma y bioquímica normal. En la resonancia nuclear magnética (RNM) de dicho hombro se aprecia derrame de líquido articular con señal muy heterogénea e imágenes nodulares puntiformes en su interior sugestivas de sinovitis inflamatoria (Fig. 1). Se realiza artrocentesis obteniendo líquido sinovial con 21.000 células/mm³ (80% polimorfonucleares), 4,9 gr/dl de proteínas, glucosa 56 mg/dl, ADA 40 U/L sin hallazgo de cristales y con cultivo de Gram, flora bacteriana y hongos negativo. En cultivo de Löwenstein-Jensen se obtiene crecimiento para Mycobacterium tuberculosis. Se inició tratamiento tuberculostático con evolución excelente, sin objetivarse complicaciones.

La incidencia global de tuberculosis ha disminuído debido al desarrollo de las condiciones de vida, nutricionales y sanitarias de la población, con un descenso de la tuberculosis pulmonar, pero la localización osteoarticular sigue permaneciendo invariable con una edad de presentación por encima de los 40 años. La artritis tuberculosa periférica (ATP) tiene una incidencia de alrededor de 2,4% (1); representa junto con las formas axiales y osteoarticulares en general, la tercera forma extrapulmonar en frecuencia, tras la renal y linfática. Las articulaciones de carga son mas comúnmente afectadas con predominio en rodillas y caderas. Como factores de riesgo deben considerarse factores generales, como enfermedades sistémicas autoinmunes, junto con la toma de corticoides e inmunosupresores y factores locales como infiltraciones intraarticulares y traumatismo. La dificultad en el diagnóstico al inicio de la enfermedad es debido a su sintomatología poco específica, pudiendo llegar a retrasarse hasta más de un año, sobre todo en aquellos casos sin antecedentes de tuberculosis pulmonar, tanto previa como actual (2). La sintomatología puede presentarse como un dolor crónico no intenso, tumefacción, atrofia muscular y tendencia a la anquilosis, acompañado de clínica general como febrícula, astenia, anorexia, pérdida de peso y sudoración nocturna (3).

El diagnóstico diferencial se llevará a cabo con aquellos procesos que producen monoartritis crónica como artritis reumatoide, artritis infecciosas bacterianas y micótica, artropatía neuropática, distrofia simpático refleja, osteonecrosis aséptica y sinovitis vellonodular pigmentaria principalmente. Los estudios analíticos elementales muestran pocas o ninguna alteración. Puede haber una discreta anemia microcítica e hipocrómica, con una ligera leucocitosis y una VSG discretamente elevada. La intradermorreacción de Mantoux suele ser francamente positiva. Las características del líquido sinovial son de una celularidad inflamatoria (entre 10.000 y 20.000 células) con predominio de polimorfonucleares, rico en proteínas y bajo en glucosa, siendo en ocasiones indetectable (4). Los hallazgos radiológicos aparecen tardíamente y son inespecíficos para el diagnóstico, independientemente del estadio en que se encuentren. La osteoporosis yuxtaarticular y el engrosamiento de partes blandas son los datos iniciales más frecuentes, para presentar posteriormente pinzamiento de la interlínea articular con quistes subcondrales que pueden dar lugar a pequeñas erosiones en los bordes articulares (5). La tomografía axial computarizada y la RNM muestran lesiones sugestivas de lesión articular con mayor precocidad que la radiología convencional y permite realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos infecciosos (6).

El diagnóstico de artritis tuberculosa se realizará con la demostración del gérmen en el líquido sinovial o estructuras articulares mediante los diferentes métodos de tinción o el cultivo del mismo (7). Se procederá a la búsqueda en muestras de otras localizaciones como esputo, orina y jugo gástrico. La biopsia sinovial detectará la presencia de granulomas con necrosis caseosa en el tejido sinovial aunque el hallazgo de una biopsia negativa no excluye el diagnóstico.

El tratamiento se basa fundamentalmente en medicación antituberculosa y medidas ortopédicas con buenos resultados dependiendo de la instauración precoz de los mismos.

I. M. Arias Miranda, F. J. Nuño Mateo, J. Babío Herráiz1, J. Noval Menéndez, D. Galiana Martín

Servicio de Medicina Interna y 1Reumatología. Hospital de Cabueñes. Gijón

 

1. Sánchez J, Aspe B, Graña J, Atanes A, Galdo F. Artritis tuberculosa periférica en Galicia. Med Clin (Barc) 1990: 88-91.

2. Mera AJ, Mosquera A, Iglesias G, Montoya A, Galdo F, García E. Tuberculosis articular periférica: estudio de 20 casos con biopsia sinovial. Med Clin ( Barc) 1985; 85: 605-608.

3. Hugh G, Lifeso RM. Tuberculosis of Bone and Joints. J Bone and Joint Surg, 1996; 78A: 288-298.

4. García JJ, Muñoz ML. Enfermedad de Lyme. Infecciones osteoarticulares por micobacterias, Brucella, hongos y parásitos. En: Alonso A, Alvaro-Gracia JM, Andreu JL, el at. (eds). Manual S.E.R. de las enfermedades reumáticas 3ª edición. Madrid, 2000: 523-530.

5. Uriel S, Muguerza I, Echevarría F, López R, Amor T. Tuberculosis osteoarticular. Presentación de 54 casos. Rev Clin Esp 1979; 155: 277-281.

6. Hong SH, Kim SM, Ahn HW, Chung Hw, Shin MJ, Kang HS. Tuberculosis versus pyogenic arthritis: MR imaging evaluation. Radiology 2001; 218: 848-853.

7. García A. Tuberculosis de articulaciones periféricas. En: Pascual E, Rodríguez V, Carbonell J, Gómez-Reino JJ. Tratado de Reumatología. Madrid: Arán, 1998: 1329-1339.