Cartas al Director

Hemobilia como complicación de biopsia hepática transyugular

Sr. Director:

La hemobilia se define como una comunicación patológica entre los conductos biliares y los vasos sanguíneos. Clínicamente se manifiesta como un cólico biliar con ictericia y hemorragia digestiva, y es causada en la mayor parte de los casos por traumatismos hepáticos (1). Se ha descrito como complicación infrecuente de la biopsia hepática percutánea y, excepcionalmente, tras la realización de la biopsia hepática transyugular (2). Por este motivo consideramos de especial interés la comunicación del siguiente caso clínico.

Varón de 70 años que ingresa por dolor en hipocondrio derecho de un mes de evolución. En los análisis destacaba elevación de enzimas hepáticas (GOT 76 UI/L, GPT 104 UI/L, GGT 362 UI/L, FA 770 UI/L, LDH 365 UI/L), anemia normocítica normocrómica (Hb 9.7 g/dL) y reactantes de fase aguda (VSG 109 mm en la 1ª hora, proteína C reactiva 182 mg/L, fibrinógeno 782 mg/dL) con el resto de los parámetros bioquímicos incluido bilirrubina dentro de la normalidad. Para el estudio del cuadro que motivó su ingreso se realizaron ecografía y tomografía computerizada (TC) abdominal que evidenciaron una hepatomegalia con aumento de ecogenicidad, y análisis con autoanticuerpos y serologías para virus de la hepatitis B y C, cuyos resultados fueron normales o negativos. Durante su ingreso presentó un cuadro de dolor pleurítico en costado derecho y expectoración hemoptoica, siendo diagnosticado mediante pruebas de imagen de tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda, por lo que se inició anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

Ante la inespecificidad de las pruebas realizadas, y debido a la persistencia de la sintomatología y de las alteraciones analíticas concordantes con colestasis disociada, se decidió la realización de biopsia hepática mediante vía transyugular, para la cual se suspendió la anticoagulación el día previo y se reinició el día posterior al procedimiento, con enoxaparina 1 mg/kg/24 horas. Cinco días después del procedimiento comenzó con dolor abdominal brusco en hipocondrio derecho y anemización con melenas que precisó transfusión de dos concentrados de hematíes. La TC abdominal con contraste no mostró alteraciones, por lo que se realizó gastroscopia donde se objetivó sangrado activo a través del esfínter coledocoduodenal. Con el diagnóstico de hemobilia se instauró dieta absoluta y el paciente se mantuvo estable, reiniciándose el tratamiento con HBPM a dosis profilácticas cuatro días después. Tras 15 días, y estando ya asintomático, desarrolló de nuevo melenas con anemización. Debido a la falta de respuesta del tratamiento médico se procedió a la realización de arteriografía que visualizó el punto de sangrado y se embolizó hasta su completa oclusión. El estudio histopatológico del hígado fue informado como cambios inespecíficos. Posteriormente no ha desarrollado nuevas complicaciones apreciándose normalización de las enzimas hepáticas.

La hemobilia, entidad descrita por primera vez en 1654 por Glisson, puede ver aumentada su incidencia en los próximos años debido al incremento en el número de técnicas invasivas a nivel de hígado y vías biliares que se realiza, y a la actitud actual más conservadora de los traumatismos hepáticos accidentales (3). Su aparición como complicación de la biopsia hepática transyugular como en nuestro caso es infrecuente, si bien es de reseñar que este paciente estaba anticoagulado, lo que sin duda favoreció la hemorragia recidivante.

El sangrado que se produce puede variar en cuantía y ocurrir a cualquier nivel del tracto biliar, aunque se localiza más frecuentemente en las vías biliares intrahepáticas y vesícula biliar (1). La presentación clínica tras el traumatismo tiene una duración variable, y depende de la cuantía del sangrado, la necrosis hepática, la formación de un pseudoaneurisma y la presencia de bilis, pues ésta inhibe la formación de fibrina y la granulación (3). Además, pueden producirse como complicaciones colecistitis, colangitis y pancreatitis (4).

El diagnóstico de hemobilia en ocasiones es difícil de realizar, ya que tanto la ecografía y la TC, como la endoscopia y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, tienen una baja sensibilidad, y en ocasiones es necesario recurrir a la arteriografía para el diagnóstico de esta entidad, con la ventaja añadida terapéutica que posee esta técnica (3).

Habitualmente suele producirse una resolución espontánea, aunque en ocasiones precisa la realización de procedimientos terapéuticos invasivos. Entre las distintas opciones se encuentran la hepatectomía parcial, la ligadura de las arterias hepáticas y la embolización arterial, técnica que utilizamos en nuestro paciente. Esta última ha ganado una amplia aceptación en lugar del tratamiento quirúrgico debido a su menor morbimortalidad.

Debemos tener en cuenta la hemobilia como causa de hemorragia digestiva, fundamentalmente cuando se asocia a dolor abdominal y consta como antecedente la existencia de un traumatismo o la realización de cualquier procedimiento invasivo hepático previo.

P. Álvarez Padín, F. J. Fernández Fernández, C. Martínez Vázquez, S. Vázquez López, A. Corbillón Estévez

Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario Xeral-Cíes. Universidad de Santiago de Compostela. Vigo

 

1. Sandblom P, Saegesser F, Mirkovitch V. Hepatic hemobilia: hemorrhage from the intrahepatic biliary tract, a review. World J Surg 1984; 8: 41-50.

2. Gorriz E, Reyes R, Lobrano MB, Pulido-Duque JM, San Román JL, Lonjedo E, Ferral H, Maynar M. Transjugular liver biopsy: a review of 77 biopsies using a spring-propelled cutting needle (biopsy gun). Cardiovasc Intervent Radiol 1996; 19: 442-445.

3. Green MHA, Duell RM, Johnson CD, Jamieson NV. Haemobilia. Br J Surg 2001; 88: 773-786.

4. Van Os EC, Petersen BT. Pancreatitis secondary to percutaneous liver biopsy-associated hemobilia. Am J Gastroenterol 1996; 91: 577-580.