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Introducción
La inmigración en España representa el 14,4% de la población, con un peso importante de personas de países extracomunitarios (10,5%) que migran principalmente por razones laborales y reagrupación familiar, y se caracteriza por estar equilibrada por sexos1.
La participación en la migración, así como las experiencias y el estado de salud de la población migrante, varían según el sexo2-7. Las mujeres presentan una mayor morbilidad y peor salud percibida que los hombres, y una pérdida más rápida de calidad de vida una vez en el país de acogida4,6,8,9. La salud percibida es un buen predictor de morbimortalidad, de acceso a servicios y necesidades en salud de hombres y mujeres, y uno de los indicadores más utilizados en los estudios sobre inmigración en España8-10.
Algunos autores que han estudiado los determinantes sociales de la salud11 en las personas inmigrantes han propuesto el término «vulnerabilidad estructural», que pone el foco en cómo la posición social de los/las inmigrantes en la sociedad incrementa su vulnerabilidad y subraya cómo la interacción de los ejes de género y migración genera formas específicas de vulnerabilidad2. Las desigualdades de poder, la división sexual del trabajo y la socialización de género, vectores de las desigualdades de género en salud12,13, son rearticuladas a través de la migración2,3,5.
Entre los factores sociales que explican las diferencias de salud entre hombres y mujeres inmigrantes se encuentran la clase social y las condiciones laborales y de vida, normalmente peores entre las mujeres3,6,14. Las condiciones socioeconómicas son uno de los principales factores explicativos de la salud. Sin embargo, de acuerdo con algunos autores, estas predicen mejor la salud de los hombres, mientras que el estatus social subjetivo explica mejor la salud de las mujeres9,15-18. El rol de la familia como protectora de la salud tiene un sesgo de género3. Las mujeres son, normalmente, las responsables del bienestar de las familias, lo que condiciona su participación en el mercado de trabajo e impacta de manera negativa sobre su salud3,13,19,20. Entre las amas de casa a tiempo completo se produce un mayor aislamiento social que contribuye a una erosión del lenguaje, sentimientos de exclusión y menor soporte social, que sabemos que se relacionan con un peor estado de salud y un menor acceso a los servicios sanitarios13,17,21-23. Existen resultados contradictorios sobre el impacto de las cargas familiares en las personas empleadas sobre el estado de salud, y esto ha sido poco explorado en población inmigrante13. Un estudio realizado en España concluyó que la doble carga de trabajo no explicaba las desigualdades de salud entre hombres y mujeres inmigrantes24. Otro factor que afecta el estado de salud en el país de acogida es la percepción de discriminación25, y las mujeres se enfrentan a una doble discriminación por el hecho de ser mujer e inmigrante4.
La Plataforma de Estudios Longitudinales de Familias Inmigrantes (PELFI) es un estudio multicéntrico de cohortes de familias en Alicante, Barcelona y Badalona/Santa Coloma de Gramenet financiado por el Instituto de Salud Carlos III, los Fondos Europeos de Desarrollo Regional y el CIBERESP. Este estudio fue, diseñado para estudiar el impacto del proceso migratorio en la salud de la población inmigrante española y nos permitió plantear nuestra principal hipótesis de trabajo: las cargas familiares afectarían negativamente la salud percibida de las mujeres, especialmente cuando están ocupadas, pero no la de los hombres. El objetivo de este estudio fue analizar el estado de salud de los miembros adultos de familias inmigrantes residentes en el Área Metropolitana de Barcelona y en qué medida los determinantes sociales tienen un impacto en su salud desde una perspectiva de género.
Método
Diseño y población de estudio
Se trata de un análisis transversal a partir de un estudio de cohortes prospectivo (cohorte PELFI).
La población de PELFI está constituida por familias monoparentales o biparentales, inmigrantes o autóctonas, con al menos un/una hijo/a conviviendo. Los progenitores tenían que haber nacido en el mismo país de origen (Ecuador, Bolivia, Perú, Colombia, Pakistán, Marruecos, China o España) y haber convivido 6 meses o más.
Para este estudio se seleccionaron los datos basales de los 167 miembros adultos de las familias inmigrantes de la subcohorte PELFI en el Área Metropolitana de Barcelona (Badalona/Santa Coloma de Gramenet). En la Tabla 1 se presenta la distribución de la muestra según sexo y país de origen.
Tabla 1. Distribución de la muestra según el sexo y el país de origen. Subcohorte PELFI de Badalona y Santa Coloma de Gramenet.
| Hombres n (%) | Mujeres n (%) | Total n (%) | |
|---|---|---|---|
| Paquistán | 36 (48,6) | 40 (43) | 76 (45,5) |
| Marruecos | 27 (36,5) | 39 (41,9) | 66 (39,5) |
| América Latina | 8 (10,8) | 11 (11,8) | 19 (11,4) |
| China | 3 (4,1) | 3 (3,2) | 6 (3,6) |
| Total | 74 (100) | 93 (100) | 167 (100) |
Recogida de datos
El reclutamiento se llevó a cabo en 2015-2016 mediante una estrategia muestral comunitaria y de bola de nieve. El día de la entrevista, el/la participante firmaba el consentimiento informado y respondía un cuestionario creado ad hoc, disponible en español y en los idiomas propios de la población de estudio, que recogía información epidemiológica, conductual y social, y el estado de salud percibido. La madre era considerada la persona de referencia del hogar y respondía un cuestionario más largo, con preguntas sobre la estructura y la situación socioeconómica familiar. La metodología de la subcohorte PELFI se describe con detalle en una publicación anterior26 y los cuestionarios pueden consultarse en http://www.ciberesp.es/programas-de-investigacion/subprogramas-estrategicos/subprograma-inmigracion-y-salud-ciberesp-sis-ciberesp.
El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Germans Trias i Pujol (Núm PI-14-092).
Los datos utilizados para este estudio están, protegidos por las leyes actuales de protección de datos personales, y se obtuvieron con el consentimiento explícito que dio cada una de las personas interesadas. En este consentimiento no se contempló el acceso abierto a los datos. El proceso de anonimización que garantizaría poder ponerlos a disposición sin ninguna restricción impediría replicar los análisis actuales. Los datos están disponibles a petición en el Centre d'Estudis Epidemiològics sobre les ITS i Sida de Catalunya (CEEISCAT)/Institut d'Investigació Fundació Germans Trias i Pujol (correo electrónico de contacto: emuntada@iconcologia.net).
Variables
Estado de salud: instrumento EuroQol de cinco dimensiones (EQ-5D) que recoge salud física, social y emocional, y ha demostrado su fiabilidad y validez en encuestas de salud en población general27. El EQ-5D incluye una escala visual analógica que permite puntuar la percepción de la salud de 0 a 100 (desde el peor estado de salud imaginable al mejor) y un sistema descriptivo formado por cinco dimensiones de salud (movilidad, autocuidado, realización de actividades cuotidianas, dolor/molestias y ansiedad/depresión), para cada una de las cuales la persona debe considerar tres niveles de gravedad (desde nada a mucho/incapacidad). A partir de las dimensiones de salud se construye el índice EQ-5D como indicador sintético del estado de salud en una escala entre 0 (muerte) y 1 (salud completa).
Características demográficas, del hogar y situación socioeconómica: edad, nivel educativo, convivencia con la pareja, situación laboral actual, sector de ocupación, horas semanales dedicadas al trabajo remunerado, ingresos percibidos por la unidad familiar, número de personas viviendo de los ingresos, titularidad de la vivienda, personas conviviendo en el hogar (familia nuclear, otros familiares, personas ajenas).
Cargas familiares: tamaño del hogar (número de personas viviendo en el hogar), número de hijos/as en el hogar, carga de cuidado de menores de 16 años (exclusiva o casi exclusiva frente a compartida, pocas veces o nunca) y doble carga de trabajo (construida a partir de la situación laboral y el tamaño del hogar, considera una persona ocupada viviendo en un hogar de 6 o más miembros)13.
Proceso migratorio: motivo de emigración, nacionalidad, situación administrativa («estable» incluye personas con nacionalidad española o permiso de residencia permanente) y tiempo de residencia en España.
Aspectos psicosociales: percepción de inseguridad para perder el trabajo (escala Likert de 10 puntos), satisfacción con las condiciones de habitabilidad de la vivienda («satisfactorias» incluye desde aceptables hasta muy satisfactorias) y con los recursos económicos («suficientes» si los recursos son aceptables o permiten vivir bien o muy bien), expectativas de cumplir con los objetivos de vida en España (nada o poco frente a bastante/totalmente), frecuencia de las relaciones sociales con personas autóctonas o inmigrantes, calidad de las relaciones intrafamiliares (ERI), apoyo social (Duke-UNC), discriminación (The every day discrimination scale) y habilidades lingüísticas («dominio del español» supone entender y hablar bastante o correctamente).
Acceso al sistema sanitario: visita al médico de cabecera o a urgencias en el último año26.
Análisis
Se usaron las pruebas de ji al cuadrado, exacta de Fisher y ANOVA para las comparaciones en los análisis bivariados. Para identificar los determinantes de la salud y el impacto del género se construyeron tres modelos Tobit con el índice EQ-5D (variable dependiente). Los efectos marginales se obtuvieron como promedio de los efectos marginales individuales para restablecer el rango original del índice EQ-5D. Los modelos anidados se construyeron para evaluar el rol mediador de las variables seleccionadas: el primer modelo, que incluyó la variable sexo, se ajustó por edad, tiempo de residencia y tener alguna enfermedad diagnosticada el último año (modelo 1); a continuación, de manera consecutiva, se añadieron variables demográficas, familiares y socioeconómicas en el modelo 2 (educación, situación administrativa, situación laboral e ingresos, número de hijos/as conviviendo), y en el modelo 3 se añadieron variables psicosociales (habilidades lingüísticas, discriminación, apoyo social, relaciones sociales y familiares, satisfacción con las condiciones de habitabilidad y con los recursos económicos, y acceso a la atención sanitaria). Cada modelo anidado se comparó con el modelo previo utilizando la prueba de razón de log-verosimilitudes. Se incluyeron parámetros de interacción con la variable sexo y se mostraron cuando había significación estadística.
Los valores perdidos se trataron mediante imputación múltiple mediante Markov Chain Monte Carlo28. Se consideró aceptable una pérdida de eficiencia del 1%. El parámetro final fue el promedio de los parámetros estimados y el error estándar final, el promedio de los errores estándar de parámetros y la varianza de estimación interréplicas. Los análisis descriptivos se realizaron con el programa estadístico SPSS v20, y los modelos Tobit y la imputación múltiple con el programa MPlus v8.0.
Resultados
Características demográficas y determinantes sociales de la salud en hombres y mujeres de familias inmigrantes
Las características demográficas, familiares y socioeconómicas se describen en la Tabla 2. La edad media de los hombres y las mujeres fue de 45 y 39 años, respectivamente, y la mayoría tenían un nivel educativo secundario o menos (87%), sin diferencias estadísticamente significativas por sexos. Los hombres estaban más ocupados que las mujeres (65% frente a 23,1%) y el sector de ocupación más frecuente era la construcción en el caso de los hombres (28,3%), seguido de la hostelería (15,1%), y el sector de la limpieza en las mujeres (33,3%). La situación de pareja difería según el sexo: los hombres convivían más con la pareja y solo encontramos familias monoparentales entre las mujeres (10,8%). Respecto al proceso migratorio, el tiempo medio de residencia en España era de 15 años en los hombres y 10 años en las mujeres. Si bien una minoría tenía la nacionalidad española, el 87,8% presentaba una situación administrativa estable y no se observaron diferencias por sexos. La gran mayoría de los hombres emigraron para mejorar sus oportunidades económicas, mientras que la razón más frecuente entre las mujeres fue la reagrupación familiar (68,5%). En relación con las condiciones de vida y las cargas familiares, tres cuartas partes de los hombres y de las mujeres vivían en familias que tenían ingresos menores de 1000€ al mes, y una media de seis personas vivían de esos ingresos. El 65,9% de las mujeres se encargaba de manera exclusiva o casi exclusiva del cuidado de los menores del hogar.
Tabla 2. Características demográficas, familiares y socioeconómicas de hombres y mujeres de familias inmigrantes. Subcohorte PELFI de Badalona y Santa Coloma de Gramenet.
| Hombres (n=74)n (%) | Mujeres(n=93)n (%) | Totaln (%) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad media, años (DE) | 45 (8,5) | 39 (7,5) | 42 (41,6) | <0,001 |
| Tiempo medio en España, años (DE) | 14,7 (4,3) | 10,3 (5,8) | 12,3 (5,6) | <0,001 |
| Situación administrativa estable | 67 (90,5) | 80 (86) | 147 (88) | 0,37 |
| Motivos de emigración | ||||
| Oportunidades económicas o educativas | 67 (91,8) | 29 (31,5) | 96 (58,2) | <0,001 |
| Problemas sociales o políticos en origen | 2 (2,7) | 0 (0) | 2 (1,2) | 0,11 |
| Reagrupación familiar | 4 (5,5) | 63 (68,5) | 67 (40,6) | <0,001 |
| Tratamiento médico | 0 (0) | 3 (3,3) | 3 (1,8) | 0,12 |
| Otros | 7 (9,6) | 6 (6,5) | 13 (7,9) | 0,5 |
| Nivel educativo | 0,9 | |||
| Primario o menos | 33 (45,2) | 40 (43) | 73 (44) | |
| Secundario | 30 (41,1) | 41 (44,1) | 71 (42,8) | |
| Universitario o más | 10 (13,7) | 12 (12,9) | 22 (13,3) | |
| Ocupado actualmente | 47 (65,3) | 21(23,1) | 68 (41,7) | <0,001 |
| Tiempo medio de trabajo remunerado a la semana, horas (DE) | 42,6 (13,4) | 29,1(12,9) | 38,9 (14,5) | 0,002 |
| Situación y convivencia con pareja | 0,004 | |||
| Con pareja y conviviente | 73 (98,6) | 78 (83,9) | 151 (90,4) | |
| Con pareja y no conviviente | 1 (1,4) | 5 (5,4) | 6 (3,6) | |
| Sin pareja | 0 (0) | 10 (10,8) | 10 (6) | |
| Ingresos en euros | 0,8 | |||
| 600 o menos | 18 (36) | 25 (36,8) | 43(36,4) | |
| 601-900 | 20 (40) | 30 (44,1) | 50(42,4) | |
| Más de 900 | 12 (24) | 13 (19,1) | 25(21,2) | |
| N.° medio de personas viviendo de los ingresos (DE) | 6 (2,4) | 5(2,4) | 6 (2,4) | 0,2 |
| Titularidad de la vivienda | 0,9 | |||
| Compra | 7 (10,0) | 11 (11,8) | 18 (11,0) | |
| Alquiler | 59 (84,3) | 76 (81,7) | 135 (82,8) | |
| Otra | 4 (5,7) | 6 (6,5) | 10 (6,1) | |
| Convivencia en el hogar | 0,9 | |||
| Otros familiars | 10 (14,3) | 15 (16,3) | 25 (15,4) | |
| Personas ajenas a la familia | 6 (8,6) | 9 (9,8) | 15 (9,3) | |
| Solo familia nuclear | 54 (77,1) | 68 (73,9) | 122 (75,3) | |
| Media de personas en el hogar (DE) | 5 (1,6) | 5 (1,6) | 5 (1,6) | 0,3 |
| Media de hijos/as en el hogar (DE) | 3 (1,0) | 2 (1,0) | 2 (1,0) | 0,5 |
| Carga de cuidado de menores en el hogara | 0,04 | |||
| Exclusiva | 37 (56,1) | 56 (65,9) | 93 (61,6) | |
| Compartida | 19 (28,8) | 26 (30,6) | 45 (29,8) | |
| Pocas veces o nada | 10 (15,2) | 3 (3,5) | 13 (86,6) | |
DE: desviación estándar.
aEntre quienes tienen hijos/as menores de 16 años en el hogar.
En la Tabla 3 se muestran las condiciones psicosociales. El miedo a perder el trabajo era mayor en los hombres, pero ambos sexos consideraban insuficientes los recursos económicos disponibles (73%). Más de la mitad de los hombres y de las mujeres declaraban tener un apoyo social bajo, y alrededor de la mitad habían vivido discriminación por razón de origen (47,9%), sin que se observaran diferencias según el sexo. Las mujeres declararon una peor calidad en las relaciones familiares (36,6% frente a 13,2%) y los hombres tenían más dominio del español (79,7% frente a 45,2%). Alrededor de la mitad de los hombres y de las mujeres se relacionaban más con gente de otros países y tenían pocas expectativas de poder cumplir su proyecto de vida en España.
Tabla 3. Características psicosociales de hombres y mujeres de familias inmigrantes. Subcohorte PELFI de Badalona y Santa Coloma de Gramenet.
| Hombres (n=74)n (%) | Mujeres(n=93)n (%) | Totaln (%) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Percepción de seguridad de mantener el trabajo (puntuación media) | 4,8 (3,1) | 6,4 (2,6) | 5,4 (3,0) | 0,04 |
| Satisfacción con los recursos económicos para vivir | 0,6 | |||
| Suficiente | 21 (28,8) | 23 (25,6) | 44 (27) | |
| Insuficiente | 52 (71,2) | 67 (74,4) | 119 (73) | |
| Satisfacción con las condiciones de habitabilidad de la vivienda | 0,6 | |||
| Satisfactorias | 51 (69,9) | 62 (66,7) | 113 (68,1) | |
| Insatisfactorias | 22 (30,1) | 31 (33,3) | 53 (31,9) | |
| Apoyo social | 0,3 | |||
| Bajo | 44 (62) | 63 (69,2) | 107 (66) | |
| Normal | 27 (38) | 28 (30,8) | 55 (34) | |
| Apoyo familiar total | 0,003 | |||
| Bajo | 9 (13,0) | 34 (36,6) | 43 (26,5) | |
| Medio | 53 (76,8) | 50 (53,8) | 103 (63,6) | |
| Alto | 7 (10,1) | 9 (9,7) | 16 (9,9) | |
| Discriminación por origen | 0,65 | |||
| Sí | 26 (45,6) | 43 (49,4) | 69 (47,9) | |
| No | 31 (54,4) | 44 (50,6) | 75 (52,1) | |
| Habilidades lingüísticas | <0,001 | |||
| Domina el español | 59 (79,7) | 42 (45,2) | 101 (60,5) | |
| No domina el español | 15 (20,3) | 51 (54,8) | 66 (39,5) | |
| Relaciones sociales | 0,6 | |||
| Más con gente de otros países | 34 (45,9) | 51 (55,4) | 85 (51,2) | |
| Igual | 34 (45,9) | 27 (29,3) | 61 (36,7) | |
| Más con autóctonos | 6 (8,1) | 14 (15,2) | 20 (12) | |
| Cumplimiento del proyecto de vida en España | 0,5 | |||
| Nada o poco | 41 (57,7) | 47 (52,2) | 88 (54,7) | |
| Bastante o totalmente | 30 (42,3) | 43 (47,8) | 73 (45,3) |
El 99,4% de los hombres y de las mujeres tenían la tarjeta sanitaria, y en el último año habían visitado un servicio sanitario más de la mitad de ellos/ellas, especialmente el médico de cabecera (82,8%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas según el sexo.
Estado de salud de hombres y mujeres inmigrantes
Las mujeres puntuaron peor su salud que los hombres (68,8 puntos en la escala visual analógica frente a 76,4; p=0,005), y esta empeoraba a partir del tercer año de residencia en España (85,9 y 67,9; p >0,04), deterioro que no se observó en los hombres. Tres cuartas partes de los hombres y de las mujeres fueron diagnosticados/as de alguna enfermedad en el último año (77,2%), pero solo se asoció con una peor percepción de la salud en los hombres (75,3 frente a 84,2; p<0,05).
La figura 1 muestra cómo se ve afectada la percepción de la salud de hombres y mujeres en función de las cargas familiares. La salud de las mujeres empeoraba cuanto mayor era el tamaño del hogar (71,9 frente a 60,4), y especialmente en las que estaban ocupadas (75 frente a 52,5). En cambio, en los hombres no se observó ningún impacto en su salud en función de las cargas familiares.
Figura 1. Salud percibida de las personas adultas inmigrantes según las cargas de trabajo doméstico y el sexo.
Las mujeres tenían más dolor (55,6% frente a 35,3%), mientras que los hombres doblaban a las mujeres en problemas de ansiedad (40,2% frente a 20,8%) (Figura 2). Ellos también declararon más dificultades para realizar actividades diarias y en los cuidados personales que las mujeres.
Figura 2. Prevalencia de poblemas (moderados o incapacidad) en las dimensiones de salud (EQ-5D) de las personas adultas inmigrantes según el sexo.*p<0,05.
En la Tabla 4 se detallan los determinantes del estado de salud según el índice EQ-5D. La edad se asoció negativamente con el estado de salud en el modelo 1 (−0,21; p=0,039). Después de ajustar por variables demográficas y socioeconómicas, la situación administrativa estable apareció asociada negativamente con la salud en ambos sexos (−0,112; p=0,026), y estar ocupado se asoció con un mejor estado de salud solo en los hombres. Por último, después de ajustar por las condiciones psicosociales, se observó una asociación del apoyo social con una mejor salud en ambos sexos (0,182; p=0,02), y se mantenía el efecto de la situación administrativa estable y de la situación laboral.
Tabla 4. Factores asociados al índice EQ-5D en inmigrantes. Modelos Tobit.
| Modeloa | Modelo 2b | Modelo 3c | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Estimadord | p | Estimadord | p | Estimadord | p | |
| Interceptor | 4,653 | <0,001 | 4,649 | <0,001 | 4,648 | <0,001 |
| Sexo | ||||||
| Hombre | 0,519 | 0,161 | −0,08 | 0,841 | −0,289 | 0,481 |
| Mujer | - | - | - | - | - | - |
| Edad | −0,21 | 0,039 | −0,171 | 0,105 | −0,169 | 0,096 |
| Tiempo de residencia | −0,086 | 0,269 | −0,076 | 0,372 | −0,136 | 0,148 |
| Enfermedad diagnosticada último año | ||||||
| Sí | −0,138 | 0,088 | −0,111 | 0,164 | −0,082 | 0,304 |
| No | - | - | - | - | - | - |
| Nivel educativo | ||||||
| Secundaria o más | - | - | ||||
| Primaria o menos | −0,139 | 0,085 | −0,112 | 0,272 | ||
| Situación administrativa estable | ||||||
| Sí | −0,112 | 0,026 | −0,136 | 0,015 | ||
| No | ||||||
| Ocupado/a | - | - | ||||
| Sí | −0,109 | 0,357 | −0,135 | 0,239 | ||
| No | - | - | - | - | ||
| Convivencia con pareja | ||||||
| Sí | 0,019 | 0,766 | 0,032 | 0,609 | ||
| No | - | - | ||||
| N.° de hijos/as en el hogar | 0,07 | 0,389 | 0,072 | 0,347 | ||
| Dominio del español | ||||||
| Sí | 0,1 | 0,420 | ||||
| No | - | - | ||||
| Discriminación por origen | ||||||
| Sí | 0,017 | 0,843 | ||||
| No | - | - | ||||
| Apoyo social | ||||||
| Normal | 0,182 | 0,020 | ||||
| Bajo | - | - | ||||
| Relaciones sociales | ||||||
| Solo con inmigrantes | 0,039 | 0,686 | ||||
| Con españoles e inmigrantes | - | - | ||||
| Recursos suficientes | ||||||
| Sí | −0,007 | 0,942 | ||||
| No | - | - | ||||
| Visita a un servicio médico en el último año | ||||||
| Sí | −0,016 | 0,796 | ||||
| No | - | - | ||||
| Relaciones intrafamiliares | ||||||
| Medias-altas | 0 | 0,998 | ||||
| Bajas | - | - | ||||
| Condiciones de habitabilidad | ||||||
| Satisfactorias | −0,027 | 0,733 | ||||
| Insatisfactorias | - | - | ||||
| Emigración por reagrupación familiar | ||||||
| Sí | −0,04 | 0,700 | ||||
| No | - | - | ||||
| Emigración por trabajo | ||||||
| Sí | −0,077 | 0,341 | ||||
| No | - | - | ||||
| Sexo * ocupación | 0,429 | 0,005 | 0,340 | 0,029 | ||
| Log-likelihood | 20.803 | 29.537 | 39.129 | |||
| Df | 7 | 15 | 28 | |||
| R-cuadrado | −27.944 | −29.796 | −23.606 | |||
| P | <0,001 | <0,001 | <0,001 | |||
aInteracciones en el modelo 1: edad.
bInteracciones con el sexo en el modelo 2: nivel educativo, situación laboral, número de hijos/as en el hogar.
cInteracciones con el sexo en el modelo 3: satisfacción con los ingresos, apoyo social, relaciones sociales.
dEstimador: diferencia del índice EQ-5D.
Discusión
La subcohorte PELFI ha mostrado que las mujeres perciben peor su salud y tienen más dolor que los hombres, mientras que ellos presentan más problemas de salud física y ansiedad. En estudios previos sobre calidad de vida, las mujeres, inmigrantes o autóctonas, declaraban más problemas en cualquiera de las dimensiones físicas y emocionales, y en la percepción de la salud15,18,22,27, especialmente peor situación psicosocial, que los hombres9,10,12,29. La percepción de mala salud se asoció a tener un diagnóstico solo en los hombres, lo que corrobora la sensibilidad de género de este indicador, porque capta problemas de salud no necesariamente visibilizados en el sistema de salud y que con más frecuencia afectan a las mujeres12.
La población adulta en PELFI experimentaba vulnerabilidad estructural2. La proporción de desocupados era elevada, en especial entre las mujeres, y ocupaban sectores poco cualificados14,30. Se hace evidente la división sexual del trabajo, ya que las mujeres dedicaban menos horas al trabajo remunerado y se encargaban principalmente del cuidado de menores, un patrón que se observa en los hogares españoles formados por una pareja e hijos31 y, en particular, en la organización de las familias inmigrantes6,20,30. Las cargas familiares se asociaron con un deterioro de la salud percibida de las mujeres, en particular entre las ocupadas, como ya se ha visto entre las clases sociales más desfavorecidas y en países con modelos familiares tradicionales, con baja participación femenina en el mercado de trabajo17,32. Una posible explicación sería el estrés generado por la sobrecarga de trabajo y la dificultad de conciliar los roles en este contexto13,20,32.
La edad se asoció con un peor estado de salud tanto en hombres como en mujeres, independientemente del tiempo de residencia en España, lo cual concuerda con estudios previos18,22. Por otro lado, sorprende la asociación negativa entre la situación administrativa estable que disfrutaban la mayoría de las personas y la salud. Nuestra hipótesis es que la estabilidad administrativa, en personas con larga estancia en España, podría estar generando unas expectativas sociales y de ocupación que no se estarían cumpliendo y que generarían una peor salud19,33. En el análisis multivariante no se identificaron las cargas familiares como un determinante de la salud, ni en los hombres ni en las mujeres. Sin embargo, los resultados mostraron algunos mecanismos de género a través de los que operan las desigualdades en salud. Como ya se ha visto en otros estudios con personas inmigrantes y autóctonas, la falta de ocupación afecta negativamente la salud de los hombres, quienes en un país «familiarista» como es España asumen el rol de sustentador de la familia4,15,17,18,22,32; una posible explicación que vendría reforzada por el miedo declarado por los hombres a perder el trabajo17. Finalmente, nuestros resultados corroboran el rol central del apoyo social para proteger la salud tanto en los hombres como en las mujeres21,22. Los lazos sociales reducen el estrés y aumentan la autoestima, lo que protege a las personas de las experiencias negativas de la migración4,21,22, e incluso podrían haber ocultado el impacto de factores psicosociales que afectarían más a las mujeres, relacionados con las cargas familiares o con un cierto aislamiento social, que habían mostrado los análisis bivariados y están documentados en la literatura12,15,21,22.
Por último, las intervenciones para reducir las vulnerabilidades y las desigualdades en salud de las personas inmigrantes deberían promover su inclusión y cohesión social, e incorporar la perspectiva de género. En particular, podrían ir dirigidas a aquellas mujeres que, por su baja participación en el mercado laboral y aislamiento en el hogar, requieren un mayor apoyo, y a los colectivos de hombres y mujeres que buscan trabajo.
El estudio presenta algunas limitaciones. La muestra no era representativa de los/las inmigrantes de toda el Área Metropolitana de Barcelona, aunque sí lo fue de las dos ciudades de estudio26, y su tamaño no permitió estratificar los modelos por sexo y origen, ni por tanto profundizar en el rol de la cultura en la experiencia de la salud. Sin embargo, teniendo en cuenta que se trata de inmigración de larga estancia, asumimos que las características socioeconómicas podían tener un peso más importante que la cultura de origen en los resultados. Para compensar la falta de estratificación por sexo, se introdujeron distintos términos de interacción. El tamaño de la muestra podría explicar, también, por qué algunos factores no tuvieron el impacto esperado en la salud de nuestra población. La falta de diferencias en el índice EQ-5D entre sexos nos hizo pensar en un posible sesgo en la medida por ser una población pequeña y diversa, pero no pudimos compararlo porque no encontramos ningún estudio en inmigrantes que mostrara los resultados de este indicador desagregados por sexo29,34.
A pesar de las limitaciones, este estudio ha permitido corregir debilidades de estudios previos, no solo por introducir indicadores de género y mejorar la caracterización de la esfera doméstica y laboral, sino también por considerar la intersección del género con la migración13. La investigación futura deberá seguir asegurando muestras equilibradas entre sexos e incluir muestras más grandes y diversas en términos de clase social y origen, para disponer de mayor evidencia científica.
¿Qué se sabe sobre el tema?
La interacción del género y el estatus migratorio determina las experiencias, la frecuencia y la percepción de los problemas de salud. Las mujeres inmigrantes presentan mayor morbilidad, peor salud percibida y una pérdida más rápida de calidad de vida en el país de acogida que los hombres. Las condiciones socioeconómicas predicen mejor la salud de los hombres.
Declaración de transparencia
La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
