CARTAS AL DIRECTOR

 

Neumomediastino y enfisema subcutáneo como raras complicaciones tras microcirugía endoscópica transanal

Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema like strange complications after transanal endoscopic microsurgery

 

 

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Palabras clave: Enfisema subcutáneo. Neumomediastino. Neumoperitoneo. Microcirugía endoscópica transanal.

Key words: Subcutaneous emphysema. Pneumomediastinum. Pneumoperitoneum. Transanal endoscopic microsurgery.

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Sr. Director:

La microcirugía endoscópica transanal (TEM) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite la exéresis de tumoraciones de recto con una baja tasa de morbilidad y mortalidad postoperatoria.

Presentamos el caso de un varón que desarrolló neumoperitoneo, neumomediastino y enfisema subcutáneo cervical en el postoperatorio inmediato de una exéresis de un tumor rectal benigno con TEM.

 

Caso clínico

Varón de 71 años intervenido anteriormente en otro centro de un adenoma velloso de recto, mediante exéresis transanal, con resultado anatomopatológico de displasia de bajo grado. En controles posteriores refiere secreción mucosa con las heces sin rectorragia ni alteración del ritmo intestinal.

Al tacto rectal se evidenciaba una tumoración desde 4 hasta 8 cm del margen anal en la cara lateral derecha, ocupando la mitad de la circunferencia. La colonoscopia informaba de la existencia de un pólipo desde línea pectínea hasta 7 cm de margen anal, con diagnóstico histológico de adenoma velloso con displasia de bajo grado.

La tomografía computarizada (TC) toraco-abdomino-pélvica no revelaba hallazgos patológicos; la ecografía endorrectal y resonancia magnética informaban de tumoración de recto que infiltra hasta la capa muscular, sin objetivar adenopatías patológicas (estadio T2N0), interpretando la infiltración parietal como posible fibrosis postquirúrgica.

Con el diagnóstico de adenoma velloso recidivado se decidió intervenir quirúrgicamente al paciente en nuestra unidad mediante TEM. Se realizó exéresis del adenoma y del espesor total de la pared rectal lateral derecha con sutura parcial del defecto. El estudio anatomopatológico de la pieza informó de adenoma velloso con displasia de bajo grado y bordes quirúrgicos de resección sin lesiones.

Al primer día del postoperatorio, el paciente presentó molestias y aumento del volumen cervical, sin disnea ni otra sintomatología. A la exploración se apreciaba una crepitación toraco-cervical bilateral y un abdomen ligeramente distendido, pero no doloroso. Las radiografías de tórax y abdomen objetivaban enfisema subcutáneo cervical, neumomediastino y neumoperitoneo (Fig. 1). Estando el paciente estable, se le practicó una TC toraco-abdomino-pélvica que confirmó la existencia de aire en cavidad peritoneal sin otros hallazgos patológicos.

Tras instaurar reposo digestivo y antibioterapia endovenosa, la evolución clínica del paciente fue favorable, resolviéndose el enfisema progresivamente y siendo dado de alta al décimo día tras la cirugía.

 

Discusión

La TEM es un método endoluminal mínimamente invasivo considerado actualmente de elección para la exéresis de adenomas y adenocarcinomas de recto en estadio pT1 (1). Permite el fácil acceso a tumores de recto medio y alto y una exéresis precisa de todo el espesor de la pared rectal, con preservación del aparato esfinteriano, lo que conlleva una menor disfunción anorrectal y genitourinaria, comparado con la resección anterior baja o la amputación abdominoperineal (2).

La morbilidad postoperatoria varía en un 10-20% (3). La mayor parte de las complicaciones se resuelven con tratamiento conservador, siendo la más común el sangrado postoperatorio autolimitado. El riesgo de perforación es mayor cuando el tumor asienta en la cara anterior y lateral del recto y por debajo de la reflexión peritoneal (4). Para evitar dicho riesgo se recomienda suturar las paredes del recto en lesiones situadas a más de 10 cm del margen anal, basándose en la variabilidad de localización anatómica de la reflexión peritoneal (1). Además, siempre que la lesión tenga una localización extraperitoneal, la sutura del defecto en la pared rectal no afecta a los resultados intraoperatorios ni a la evolución posterior (5).

La aparición de enfisema subcutáneo y neumomediastino tras la realización de una TEM es una complicación que no hemos hallado descrita previamente en la literatura, signo de una perforación rectal durante su desarrollo.

El hecho de entrar en la cavidad abdominal durante la TEM no se asocia a un aumento en la incidencia de complicaciones (6). Sin embargo, aunque la aparición de enfisema subcutáneo como signo clínico de perforación espontánea de una víscera hueca es infrecuente, en general, conlleva un peor pronóstico. El tratamiento debe ser individualizado y varía en función de la situación clínica del enfermo. Nuestro paciente presentó neumoperitoneo con posterior neumomediastino y enfisema subcutáneo cervical como consecuencia de la insuflación del CO2 durante la cirugía. Permaneció asintomático, permitiendo un manejo conservador de dicha complicación. Creemos que, en ausencia de sepsis o peritonitis, el manejo conservador y la vigilancia estrecha del paciente pueden ser suficientes para resolver el problema.

 

M. Cantos, M. Bruna, M. J. García-Coret, F. L. Villalba y J. V. Roig

Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y
Aparato Digestivo. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

 

Bibliografía

1. Serra X, Bombardó J, Mora L, Alcántara M, Ayguavives I, Navarro S. La microcirugía endoscópica transanal (TEM). Situación actual y expectativas de futuro. Cir Esp 2006; 80: 123-32.        [ Links ]

2. Cataldo PA, O'Brien S, Osler T. Transanal endoscopic microsurgery: a prospective evaluation of functional results. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1366-71.        [ Links ]

3. Middleton P, Sutherland L, Maddern G. Transanal endoscopic microsurgery: a systematic review. Dis Colon Rectum 2005; 48: 279-84.        [ Links ]

4. Kreissler-Haag D, Schuld J, Lindemann W, König J, Hildebrandt U, Schilling M. Complications after transanal endoscopic microsurgical resection correlate with location of rectal neoplasms. Surg Endosc 2008; 22: 612-6.        [ Links ]

5. Ramírez J, Aguilella V, Arribas D, Martínez M. Transanal full-thickness excision of rectal tumors: should the defect be sutured? A randomized controlled trial. Colorectal Dis 2002; 4: 51-5.        [ Links ]

6. Gavagan J, Whiteford M, Swanstrom M. Full-thickness intraperitoneal excision by transanal endoscopic microsurgery does not increase short-term complications. Am J Surg 2004; 187: 630-4.        [ Links ]