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Sr. Director:
La hidroxicloroquina es un fármaco ampliamente usado en nuestro país en procesos reumatológicos, aunque también tiene indicación en profilaxis y en el tratamiento de la malaria no complicada.
A pesar de ello, la intoxicación por hidroxicloroquina es una entidad poco frecuente en nuestro ámbito, existiendo mayor experiencia toxicológica con la cloroquina. Sin embargo, aspectos como la similitud desde el punto de vista de sus estructuras químicas, junto a las semejanzas en el curso clínico de la intoxicación por ambas, ha conducido a que las medidas terapéuticas de la intoxicación por cloroquina se extrapolen en el caso de la hidroxicloroquina1.
Ambos tienen un perfil de toxicidad sobre el sistema de conducción cardiaco con efecto inotrópico negativo, prolongación del complejo QRS e intervalo QT, ectopias ventriculares y torsades de pointes1,2. A nivel ocular pueden producir diversas alteraciones retinianas y parálisis de la musculatura extraocular o ciliar1. A nivel respiratorio, se puede producir edema pulmonar y parada respiratoria de 1 a 3 horas postingesta. También puede aumentar o reducir la excitabilidad del sistema nervioso central y hepatitis. Desde el punto de vista del balance hidroelectrolítico, la hidroxicloroquina produce hipopotasemia en alrededor del 80 % de las intoxicaciones3,4.
Caso clínico
Mujer de 27 años en seguimiento por el servicio de Reumatología por el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico desde hace dos años. Su tratamiento habitual es 200 mg de sulfato de hidroxicloroquina (equivalente a 155 mg de hidroxicloroquina base) en una única toma diaria.
Es trasladada a Urgencias por un familiar tras ser encontrada inconsciente en el suelo. Al ingreso presenta una presión arterial de 45/25 mmHg, puntuación Glasgow de 3/15, pulso de 72 lpm y pupilas anisocóricas (ambas reactivas) con midriasis derecha. Se procede a intubación orotraqueal y resucitación con volumen. Se realiza un electrocardiograma, presentando ritmo sinusal. En la analítica de urgencia destaca hipopotasemia de 1,6 mEq/l, con pH 7,2, láctico 19 mmol/l, glucosa 65 mg/dl y bicarbonato 13 mEq/l. Se realiza TAC craneal, que es normal.
Se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde persiste la hipopotasemia a pesar de corrección intravenosa. A las cuatro horas del ingreso, presenta taquicardia ventricular tipo torsade de pointes con alargamiento QT, siendo necesario un choque eléctrico e iniciar perfusión de isoproterenol.
Tras indagar con la familia y comprobar el número de comprimidos que tiene en el domicilio, junto con el registro de dispensaciones del fármaco en la farmacia comunitaria, se sospecha un cuadro de intoxicación por hidroxicloroquina, aunque se desconoce la dosis ingerida.
Se procede a la extubación a las 72 horas con buena evolución clínica. La paciente reconoce ideación suicida y es derivada a Psiquiatría al alta.
Comentario
En los primeros minutos postingesta se recomienda lavado gástrico y la administración de carbón activado1,5,6. Los antiarrítmicos tipo I están contraindicados en el tratamiento de estos pacientes, debido a que pueden prolongar aún más el intervalo QT1.
El diazepam a dosis altas puede resultar de utilidad en caso de hipotensión, arritmias e intervalo QRS prolongado5. En caso de hipotensión y bradicardia inducida por hidroxicloroquina, se puede recurrir a isoproterenol7.
Con respecto al manejo de la hipopotasemia, se debe ser muy cuidadoso y administrar potasio intravenoso como máximo a una velocidad de 10-15 mEq/h. Esto es debido a que no existe un déficit de potasio por un estado fisiopatológico concreto, sino por una redistribución intracelular anormal derivada de la intoxicación por hidroxicloroquina, que debe revertir a corto plazo conforme se resuelve la intoxicación8.
La combinación de emulsiones lipídicas intravenosas con hemodiálisis intermitente podría ser beneficiosa5. También se puede contemplar el uso de soporte circulatorio extracorpóreo en situación de colapso circulatorio y parada cardiaca9.
En resumen, aunque la intoxicación por hidroxicloroquina es infrecuente en nuestro ámbito, puede resultar letal.
