INTRODUCCIÓN

Las mujeres embarazadas, los neonatos y los recién nacidos son grupos de población en riesgo de complicaciones y hospitalización relacionadas con la gripe estacional. La infección por el virus de la gripe durante el primer trimestre de embarazo se ha asociado a un aumento de malformaciones cardiacas, labio leporino y defectos del tubo neural y durante el segundo y tercer trimestre a un mayor número de abortos y partos prematuros^1,2. Otros autores añaden, además, retraso en el crecimiento del niño¹. La vacunación ha demostrado ser un factor de protección frente a varios de estos problemas y enfermedades respiratorias febriles en la infancia³, además es segura en cualquier trimestre del embarazo^1,2. En un estudio reciente, se observó un descenso del 20% (razón de tasa de incidencia, RTI 0,80; IC95%: 0,66-0,99) de casos de neumonía grave en hijos/as de madres vacunadas (protección del 56% - RTI 0,44; IC95%: 0,23-0,84- durante la circulación del virus de la gripe)². Está desaconsejada su administración en recién nacidos menores de 6 meses⁴, por lo que la vacunación en embarazadas se convierte en una estrategia fundamental para la protección del bebé, gracias a la transferencia de anticuerpos a través de placenta³, y de la embarazada.

La Organización Mundial de la Salud declaró a este colectivo prioritario para vacunación contra gripe estacional⁵. Cada año, la Comisión de Salud Pública del Ministerio de Sanidad acuerda los grupos de población en los que se recomienda la vacunación frente a la gripe y la vacunación de embarazadas es uno de esos grupos⁶. El Servicio Canario de la Salud incorpora estas recomendaciones en sus campañas anuales y considera a las embarazadas como un grupo de riesgo prioritario en la vacunación⁷.

En los países industrializados hay baja adherencia para esta vacuna en embarazadas¹. Por ello, el objetivo de esta Scoping Review fue identificar los motivos para la no vacunación en embarazadas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se utilizó la metodología de “revisión exploratoria” o Scoping Review⁸, pertinente cuando el cuerpo de literatura es heterogéneo y requiere mapeo integral y sistemático de la literatura. Una Scoping Review aborda temas en los que pueden aplicarse diseños de estudio diferentes. Es sistemática y rigurosa e integra investigación empírica y conceptual. Permite, a partir de los resultados, generar hipótesis y proponer ámbitos de estudio insuficientemente desarrollados^9,10.

Se realizó la búsqueda con DeCS (“Mujeres Embarazadas”, “Vacunas contra la Influenza”) y MeSH (“Pregnant Women”, “Influenza Vaccines”), unidos por AND.

Los criterios de inclusión fueron: artículos en inglés o español, últimos cinco años de publicación, texto completo, población mujeres embarazadas, motivos, conocimientos, actitudes y/o prácticas relacionadas con vacunación frente a gripe estacional y puntuación superior al cincuenta por ciento según herramienta de lectura crítica. Las bases de datos consultadas fueron: Medline, BVS, Scielo y CUIDEN. El periodo de revisión abarcó desde agosto hasta octubre de 2017.

Se utilizó la herramienta desarrollada por el Instituto Joanna Briggs¹⁰ para clasificar los estudios según su nivel de evidencia (NE) y grado de recomendación (GR). El proceso de búsqueda bibliográfica se refleja en la figura 1, siguiendo el modelo PRISMA¹¹. Se seleccionan 16 estudios para su análisis^{1,3,13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24-25}. El número total, año de publicación, tipo de estudio, herramienta de lectura crítica utilizada, NE y GR se describen en la tabla 1.

Fuente: Modificado de Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. The PRISMA Group (2009).

Figura 1. Flujograma de búsqueda bibliográfica según el modelo PRISMA. 

Tabla 1. Estudios incluidos, tipo de estudio, calidad lectura crítica, nivel de evidencia (NE), grado de recomendación (GR) y motivos hallados 

Con los estudios seleccionados se realizó la síntesis de resultados en dos etapas: identificación de ideas claves identificadas en cada estudio y ordenación según frecuencia de aparición.

RESULTADOS

Los estudios según la metodología más frecuente fueron: descriptivos transversales (56,25%) y cualitativos (25%). Todos alcanzaron el objetivo de potencia muestral marcado por los autores. Un 81,25% de los estudios fueron de calidad alta. Identificamos 15 motivos en embarazadas para no vacunarse:

Todos los motivos están integrados en la tabla 1 para mostrar gráficamente cuáles están presentes en cada estudio. El más frecuente (aparición en 15 de los 16 analizados) fue la preocupación por los efectos secundarios y/o seguridad de la vacuna. Los motivos identificados en al menos 8 de los 16 estudios fueron: la preocupación por los efectos secundarios y/o seguridad de la vacuna, la falta de información/recomendación por parte del profesional sanitario, la baja susceptibilidad percibida y la percepción de que la vacuna no es útil y/o necesaria durante el embarazo. Los identificados en un solo estudio fueron los motivos religiosos y la ambigüedad riesgo-beneficio.

Destaca el estudio de Vila-Candel¹³ (tabla 1) realizado en España. Investigó la aceptación, el rechazo y la participación profesional relacionada con la información de esta vacuna en 200 embarazadas utilizando una entrevista telefónica estructurada. Los motivos para no vacunarse fueron la baja percepción del riesgo, la falta de información, la consideración de la vacuna como “superflua”, la proximidad de la fecha de parto y el miedo a los efectos secundarios.

Encontramos resultados similares en otros estudios. Una revisión sistemática de Yuen²¹⁾ con 45 estudios encontró como motivos: la baja percepción del riesgo de contraer la gripe y sus complicaciones durante el embarazo, la baja percepción de severidad para ellas y su feto y las preocupaciones sobre la seguridad y eficacia de la vacuna. Detectó factores predictores de vacunación como la historia de vacunación previa, los familiares o pareja vacunada, la información por parte de autoridades gubernamentales o las páginas web oficiales y, el más consistente fue la recomendación por parte de un proveedor de cuidados.

El estudio de cohortes prospectivo de Bodeker¹ (tabla 1) valoró, en 838 embarazadas, la percepción del riesgo de padecer diferentes enfermedades infecciosas durante el embarazo y el riesgo percibido de sus respectivas vacunaciones. Las embarazadas calificaron con menor puntuación la gripe estacional, en comparación con todas las demás enfermedades infecciosas. Puntuaron con mayor riesgo el padecer todas las enfermedades infecciosas propuestas en comparación con el riesgo percibido de vacunarse con una excepción: el riesgo de vacunarse frente a la gripe fue percibido mayor que el riesgo de padecerla. Los motivos más frecuentes de no vacunación fueron: percepción de la vacuna como no necesaria, no conocer la recomendación de vacunación y miedo a los efectos secundarios. Menos frecuente fue que el médico o la matrona aconsejasen no vacunarse. Los factores que se asociaron con la adherencia a vacunación fueron: conocimiento de recomendación para embarazadas, percepción de una actitud positiva del ginecólogo referente a vacunación durante embarazo y alta percepción del riesgo de padecer gripe estacional durante embarazo, mientras que se asoció negativamente con un elevado riesgo percibido sobre vacunación de la gripe.

DISCUSIÓN

El principal resultado en línea con nuestro objetivo es la identificación de la variedad de factores que pueden influir en la no vacunación frente a la gripe en el embarazo: conocimiento, percepción, accesibilidad, miedos, creencias religiosas o experiencias.

Las embarazadas parecen tener motivos similares para la no vacunación frente a la gripe en diferentes contextos geográficos. La preocupación por los efectos secundarios y/o seguridad de la vacuna se identificó en 15 de 16 estudios desarrollados en contextos geográficos dispares. Destaca que éste sea el motivo más frecuente, frente a estudios que muestran la seguridad de esta vacuna durante el embarazo¹.

Impresiona la no recomendación por parte de un profesional sanitario como segundo motivo más frecuente identificado. Organizaciones internacionales⁵ y nacionales⁶ han declarado a las embarazadas población diana. Se detectó la recomendación por parte de diferentes profesionales sanitarios de no vacunarse. Esto representa una mala praxis profesional. Creemos que la accesibilidad a la vacuna no debe ser un problema en España, ya que es gratuita y es administrada en atención primaria.

En España, los datos de cobertura vacunal en embarazadas y profesionales sanitarios demuestran la baja adherencia a esta vacuna. En la campaña antigripal 2017-2018 la cobertura en embarazadas es fue de un 27,6% y en profesionales sanitarios de un 31,3%²⁶. Si los profesionales sanitarios no tienen confianza en esta vacuna, difícilmente podrán transmitir esta necesidad a las mujeres embarazadas.

Este estudio tiene limitaciones a señalar. Investigaciones publicadas en idiomas diferentes a los incluidos no están presentes. Además, la mayoría de los estudios hallados son descriptivos transversales y no permiten establecer relaciones causales entre variables, aunque responden a nuestro objetivo. No obstante, creemos que nuestros resultados son útiles para futuras investigaciones en el área.

Es importante investigar en este tema y esperamos que los resultados faciliten a los profesionales tomar medidas de educación sanitaria efectivas para mejorar la adherencia a esta vacuna.