Custom services
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La aparición de fiebre en el paciente neutropénico es una situación frecuente y de alta gravedad potencial que precisa una actuación reglada y urgente. Aparece habitualmente en pacientes oncologicos que reciben tratamiento citostático y es más frecuente y grave, a mayor profundidad de la neutropenia y a mayor duración de la misma1. Habitualmente es debida a infecciones invasivas producidas por bacterias y, con menor frecuencia, por hongos2. Por ello, si tras varios días de tratamiento antibiótico de amplio espectro persiste la fiebre, debe de considerarse la posibilidad de desarrollo de una infección fúngica invasiva (IFI). En este sentido, la anfotericina B liposomal (L-AMB)3, se considera el tratamiento de elección, debido al amplio espectro de actividad que presenta el fármaco y que la mayoría de pacientes han recibido azoles previamente como profilaxis4. Sin embargo, a pesar de haber demostrado una elevada eficacia5, su empleo no resulta exento de reacciones adversas. La más característica es la nefrotoxicidad, sin embargo, otros efectos adversos, en muchas ocasiones, suelen pasar desapercibidos por los clínicos. Entre ellos destaca la aparición de hipopotasemia. La L-AMB provoca la alteración de la membrana del epitelio tubular renal, aumentando su permeabilidad, lo que condiciona un aumento en la eliminación renal de potasio6. Se ha reportado la aparición de este efecto adverso hasta en el 50% de los pacientes que reciben tratamiento con L-AMB6,7.
Por todo lo expuesto anteriormente, el objetivo del presente estudio ha consistido en evaluar la incidencia de hipopotasemia, así como su gravedad y los posibles factores asociados a la aparición de la misma, durante el tratamiento con L-AMB en pacientes hematológicos con neutropenia febril, en un hospital de referencia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Se trata de un estudio unicéntrico retrospectivo, de 10 años de duración (enero 2010-mayo 2020), en el cual se incluyeron a todos aquellos pacientes con neutropenia febril, hospitalizados en la planta de hematología de un hospital de tercer nivel, que recibieron tratamiento con L-AMB durante un mínimo de 72 h.
Población del estudio
El seguimiento se llevó a cabo a través de la historia clínica electrónica, de la que se recogieron los datos demográficos y clínicos correspondientes a la edad, sexo, duración del tratamiento antifúngico con L-AMB, antibioterapia previa, tiempo de estancia hospitalaria y exitus durante la misma, periodo entre inicio del tratamiento con L-AMB y la aparición de hipokalemia y tiempo desde la finalización del tratamiento con L-AMB hasta el alta hospitalaria.
Se llevó a cabo un análisis de subgrupos, identificando a aquellos pacientes que desarrollaron hipokalemia durante el tratamiento con L-AMB (grupo hipokalemia) y aquellos sin hipokalemia (grupo normokalemia).
Se definió hipokalemia como una concentración de potasio plasmática inferior a 3,5 mEq/L. Se clasificó como leve la presencia de concentraciones plasmáticas de potasio entre 33,5 mEq/ml; moderada entre 2,5-2,9 mEq/mL y grave aquella con cifras de potasio sérico inferiores a 2,5 mEq/mL.
En la recogida de datos, con el objetivo de evaluar la incidencia de hipopotasemia en este grupo de pacientes, se determinaron los valores respectivos a la concentración plasmática de potasio, tanto de forma previa como durante el tratamiento con L-AMB.
Asimismo, se evaluó la influencia, sobre la aparición de hipokalemia, del empleo de una suplementación de potasio tanto oral como intravenosa (IV) concomitante al tratamiento con L-AMB.
Se determinó, para cada grupo asignado en el estudio, el momento de inicio del aporte de potasio y su duración, el periodo entre el inicio de tratamiento con L-AMB y el inicio de la suplementación con potasio, así como el periodo entre la aparición de hipokalemia y el aporte de potasio.
Análisis estadístico
En el análisis de subgrupos del estudio, las comparaciones entre variables continuas, expresadas como promedio y desviación estándar (DE), se llevaron a cabo mediante la prueba de U de Mann Whitney, mientras que las comparaciones entre los grupos de las variables cualitativas, expresadas como frecuencia y porcentaje, se realizaron mediante la prueba de Chi-cuadrado.
Los resultados se consideraron estadísticamente significativos si el valor p era inferior a 0,05. Todos los análisis se calcularon usando el software SPSS versión 25.0.
El estudio cuenta con la aprobación del Comité Ético del Hospital Universitario de Canarias.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, 134 pacientes con neutropenia febril iniciaron tratamiento con L-AMB. Se excluyeron 45 pacientes debido a un empleo de L-AMB durante un periodo de tiempo inferior a 72 h y/o alteraciones analíticas en los niveles de potasio previo al inicio del tratamiento, incluyéndose en el análisis final 89 pacientes. Las características basales correspondientes a los pacientes incluidos en el estudio se recogen en la tabla 1. En el 46,1% de los casos (n=41), L-AMB fue administrado como terapia antifúngica de primera línea.
Tabla 1. Características basales de los pacientes.
DE: desviación estándar; LMA: leucemia mieloide aguda; MM: mieloma múltiple; SMD: síndrome mielodisplásico.
No fueron encontradas diferencias estadísticamente significativas entre las características basales de los pacientes incluidos en ambos grupos de tratamiento.
Se determinó que el 59,6% (n=53) de los pacientes desarrolló hipopotasemia durante el tratamiento con L-AMB. Ésta resultó ser de carácter leve en el 52,8% de los casos (n=28), el 35,8% (n=19) moderada y grave en el 11,3% (n=6).
Tal como queda reflejado en la tabla 2, la comparación entre los subgrupos del estudio, demostró que la duración del tratamiento con L-AMB fue mayor en el grupo de pacientes sin hipokalemia (p=0,039), sin embargo, no se encontraron diferencias en la duración del ingreso en la planta de hospitalización, tiempo desde la finalización del tratamiento hasta el alta hospitalaria y tasa de mortalidad.
Tabla 2. Resultados de pacientes tratados con L-AMB grupo hipokalemia vs. grupo normokalemia.
DE: desviación estándar; L-AMB: anfotericina B liposomal.
El estudio reveló que el empleo de una suplementación a base de potasio previa al inicio del tratamiento con L-AMB, disminuía de manera significativa la incidencia de aparición de hipokalemia (p=0,001). El análisis estadístico demostró, además, que en aquellos pacientes que no desarrollaron hipokalemia tras la administración de L-AMB (grupo normokalemia), la duración del aporte de potasio fue prolongado (p=0,002), así como el periodo entre el inicio del tratamiento con el fármaco y el inicio de la suplementación con potasio fue inferior en este grupo de pacientes, comparado con el grupo con hipokalemia (p<0,001).
DISCUSIÓN
El empleo en práctica clínica habitual de agentes antineoplásicos es responsable de inducir al paciente a un estado de inmunosupresión severo1, aumentado con ello la susceptibilidad a desarrollar infecciones sistémicas de etiología tanto bacteriana como fúngica. L-AMB, en ese aspecto, ha demostrado presentar una elevada eficacia antifúngica en este grupo de pacientes5, por lo que, más de 40 años después de su introducción en la práctica clínica, sigue considerándose el tratamiento de elección en esta población. A pesar de tener un perfil de toxicidad aceptable, los resultados del presente estudio ponen de manifiesto como alrededor del 60% de los pacientes hematológicos con neutropenia febril desarrollan hipopotasemia durante el tratamiento con L-AMB, siendo de carácter moderado o grave en el 47,2% de los casos. Resultados similares han sido publicados anteriormente en la literatura científica6,7, sin embargo, en la actualidad muchos centros hospitalarios carecen de protocolos de suplementación de potasio para pacientes que van a iniciar tratamiento con L-AMB6,7. En este sentido, Okada y colaboradores6, argumentaron como la suplementación con 40-50 mEq de potasio/día, iniciada en las primeras 48 h desde el inicio del tratamiento con L-AMB es capaz de disminuir en un 40% el riesgo de aparición de hipopotasemia.
El trabajo realizado, ha podido constatar este hecho, demostrando como el empleo precoz de una suplementación a base de potasio disminuía la incidencia de hipokalemia en nuestra población (p=0,001). Además, se vio que en aquellos casos en los cuales este fenómeno adverso se producía de igual forma durante la administración de L-AMB en pacientes suplementados, era debido a un inicio tardío del aporte electrolítico y a periodos de administración considerablemente mas cortos, en comparación con los pacientes que no desarrollaron hipokalemia.
Un hecho a destacar, es la ausencia de datos en los registros electrónicos de dispensación referentes a la dosis empleada de suplementación de potasio en nuestra población. De tal forma que, serán necesarios futuros estudios prospectivos que demuestren el impacto de la dosificación de potasio en la suplementación de pacientes hematológicos tratados con L-AMB.
CONCLUSIONES
En conclusión, con el presente estudio se confirma como la hipokalemia derivada de la administración de anfotericina B liposomal, es un fenómeno adverso que se desarrolla con elevada frecuencia en pacientes hematológicos que presentan neutropenia febril en nuestro centro.
Los resultados obtenidos reflejan tasas de incidencia similares a las observadas en estudios anteriores encontrados en la literatura científica y demuestran como el empleo de una adecuada suplementación temprana con potasio en la práctica clínica real es capaz de disminuir la incidencia en la aparición de hipokalemia asociada al uso de este fármaco.
Todo ello remarca la necesidad de un establecimiento de protocolos hospitalarios basados en una suplementación de potasio, en pacientes hematológicos tratados con L-AMB, con el fin de disminuir el riesgo de aparición de hipokalemia y la consecuente morbimortalidad asociada.
