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Introducción
La incidencia de desnutrición en los pacientes con cáncer alcanza actualmente porcentajes que van del 40 hasta el 80%, siendo mayor en aquellos tumores de cabeza y cuello (ORL) y digestivos1.
El propio tumor contribuye a la desnutrición por diferentes mecanismos. Puede deberse a una disminución de la ingesta de manera directa por interferencia mecánica con el tránsito digestivo o interferir con la digestión o la absorción de los alimentos. Otro de los mecanismos que participa en la aparición de una desnutrición es la actuación de manera indirecta a través de la secreción de sustancias con un efecto catabólico o que ejercen un efecto periférico sobre células neuroendocrinas o sobre el hipotálamo provocando anorexia y sensación de saciedad precoz2.
El tratamiento oncológico es una causa importante de desnutrición. Algunas cirugías oncológicas producen dificultad para la ingesta, como es el caso de tumores de cabeza y cuello o esofágicos. En el caso de los tumores de cabeza y cuello, puede afectar a la correcta masticación y deglución de alimentos, entre otros problemas. Por su parte, en tumores gástricos o de intestino se pueden producir situaciones de malabsorción grasa y proteica, así como un efecto dumping y de saciedad precoz. Los tratamientos con quimioterapia producen en muchas ocasiones náuseas y vómitos, alteraciones en el tránsito intestinal y malabsorción. La radioterapia también produce en muchos tumores de cabeza y cuello mucositis que dificultan la ingesta, alteraciones del gusto, xerostomía y, en el caso de tumores abdominales y pélvicos, enteritis con vómitos o diarrea de manera secundaria. Además, el paciente puede cursar con malos hábitos de vida, como el alcoholismo, drogadicción, etc. pudiendo estar presentes ya antes del diagnóstico e inicio de los tratamientos3.
Esta desnutrición puede incrementar el riesgo de infecciones, aumento de costes de los cuidados médicos, asociándose a una disminución en la adherencia al tratamiento, la esperanza de vida y la CV1.
La evaluación de esta última es uno de los elementos clave de la atención que se ofrece a este tipo de pacientes. Se trata de un concepto que evalúa ciertas variables físicas, psicológicas y sociales, que influyen en el bienestar de los pacientes. La enfermedad oncológica y su tratamiento radioterápico pueden inducir graves cambios que provoquen deterioro de la CV, entre ellos, problemas relacionados con la ingesta nutricional y complicaciones intestinales. Por otro lado, la CV también se ha considerado un importante indicador clínico para la evaluación, no sólo del bienestar, sino también del pronóstico y respuesta a los tratamientos en este tipo de pacientes4.
Cuando elegimos una escala para evaluar la CV debemos buscar que ésta cumpla con varios requisitos. La escala debe ser5:
Válida: que el instrumento esté probado y arroje resultados reales.
Factible: su uso debe ser accesible y debe producir buenos resultados.
Reproducible: que produzca resultados idénticos en circunstancias idénticas en cualquier población.
Sensible y específica: capaz de detectar pequeñas variaciones y que siempre que esto ocurra la metodología lo detecte.
Correlacionable: esto significa que cuando se valore con otra metodología para el mismo objetivo debe arrojar resultados.
El European Organization for Research and Treatment of Cancer de la EORTC6 creó un sistema de medida de la CV. Este sistema modular se encuentra formado por un cuestionario general, el cual recoge las áreas comunes del cáncer y sus tratamientos, que se complementa con módulos de contenido más específico. Este sistema permite comparar los resultados de diferentes trabajos y a la vez dar una respuesta a las preguntas concretas que puede plantear cada estudio7. Este cuestionario fue probado en campo en una muestra intercultural de pacientes de cáncer de pulmón en 13 países para confirmar la estructura de la escala hipotética, establecer la fiabilidad y evaluar la validez8.
El objetivo de este trabajo fue revisar la influencia de la desnutrición en la CV de los pacientes oncológicos pendientes de iniciar tratamiento radioterápico o quimioradioterápico por diagnóstico de tumores de cabeza y cuello, digestivo y de otras localizaciones en riesgo de desnutrición.
Material y métodos
El diseño del presente estudio es transversal.
Características de la muestra
De enero a junio de 2018 todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello o digestivo, así como aquellos cuyo facultativo considerase que estaban en riesgo de desnutrición independientemente de la localización tumoral, fueron valorados en la consulta de nutrición del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Ramón y Cajal. 53 de estos pacientes fueron incluidos en este estudio con los siguientes criterios:
- Puntuación positiva en el cribado nutricional previo.
- Tumor maligno de cabeza y cuello, digestivo o que el facultativo considerase en riesgo de desnutrición independientemente de la localización tumoral.
- Estar pendiente de inicio de tratamiento radioterápico independientemente de que hubieran recibido tratamiento quimioterápico o no.
- Mayores de 18 años con consentimiento informado firmado.
Se excluyeron pacientes con deterioro cognitivo incapaces de comprender y responder a las preguntas del cuestionario.
El presente estudio pasó por comité de ética antes de establecer el reclutamiento de pacientes.
Metodología de procedimiento
Se realizó la valoración de los pacientes en las siguientes etapas:
-
Cribado: es el primer paso que se realizó por parte del equipo de enfermería ante un paciente con factores de riesgo de desnutrición. Se utilizaron los siguientes cribados:
MUST. Esta herramienta valora 3 datos fundamentales: índice de masa corporal (IMC); pérdida de peso involuntaria en los últimos 3-6 meses y el efecto de la enfermedad aguda (o la posibilidad de que el paciente se encuentre sin aporte nutricional durante más de 5 días).
NutriScore. Se trata de una nueva herramienta de cribado nutricional para pacientes oncológicos. Evalúa nuevos parámetros como la localización del tumor y el tratamiento oncológico activo.
-
Valoración: se realizó por la nutricionista del Servicio una vez que uno de los dos cribados fuese positivo (MUST, NutriScore). El objetivo de esta consulta fue diagnosticar, clasificar y cuantificar la desnutrición. En esta consulta se valoró el estado nutricional a través de VGS, que es un método no sólo de cribado, sino de diagnóstico del estado nutricional basado en la historia clínica y datos de exploración física. El paciente es clasificado en uno de los 3 grupos posibles (A: “bien nutrido”; B: “en riesgo de nutrición o desnutrición moderada”; C: “desnutrición severa”). En esta consulta se le administró al paciente el test EORTC QLQ-c30.
En esta etapa se incluyó el análisis de los siguientes parámetros:
Antropométricos: en este apartado se valoró inicialmente la talla del paciente a través de un tallímetro de precisión milimétrica, así como su peso a través de una báscula tanita BC- 545N. Seguidamente se valoró la circunferencia braquial con una cinta métrica de marca SECA; el pliegue tricipital fue valorado 2 veces con un plicómetro tipo Slim Guide en el brazo dominante del paciente y se halló la media de tales valores; por último, la circunferencia muscular del brazo es un parámetro obtenido a través de una fórmula donde necesitamos los dos valores anteriores:
Circunferencia muscular del brazo (CMB) = circunferencia de brazo (cm) - (Π x Pliegue tricipital (cm))
Patrón alimentario: a través de un recuerdo 24h de la ingesta, en el cual el paciente se ayuda de familiar acompañante para recordar todo lo ingerido, así como la ingesta hídrica realizada.
Bioquímicos: proteínas totales, albúmina, prealbúmina, colesterol total, linfocitos y transferrina.
Funcionales: dinamometría de la mano, a través de un dinamómetro marca SAEHAN; la medida de fuerza registrada fue en kilogramos (kg).
Físicos: palpar la presencia de edemas, observar si existe epitelitis, mucositis, babeo, xerostomía, etc. registrados en la VGS.
Monitorización y seguimiento: reevaluación periódica en función de los resultados analizados anteriormente hasta el fin del tratamiento quimio/radioterápico.
El cuestionario general de la EORTC QLQ-C30, en su tercera versión (EORTC QLQ- C30 versión 3.0) es el que está en la actualidad en uso. Parece ser confiable, válido y aplicable sobre todo en muestras de pacientes con cáncer de cabeza y cuello9.
Este cuestionario consta de 30 ítems distribuidos en cinco escalas funcionales (funcionamiento físico; rol; funcionamiento social; funcionamiento emocional y funcionamiento cognitivo), y 3 escalas de síntomas (fatiga, dolor y nauseas-vómitos). Igualmente, el cuestionario incorpora una escala global de salud/CV y algunos ítems individuales que evalúan distintos síntomas de la enfermedad y/o del tratamiento (disnea, insomnio, pérdida de apetito, estreñimiento, diarrea e impacto financiero). Las preguntas se refieren a un período de tiempo de una semana y se emplea un formato de respuesta tipo Likert.
Para la valoración del cuestionario QLQ-C30 se asignan valores entre 1 y 4 (1: “en absoluto”; 2: “un poco”; 3: “bastante”; 4: “mucho”) según las respuestas del paciente al ítem, sólo en los ítems 29 y 30 se evalúan con puntaje de 1 a 7 (1: “pésima”; 7: ”excelente”). Las puntaciones obtenidas se estandarizan y se obtiene un score entre 0 y 100, que determina el nivel de impacto del cáncer en el paciente de cada una de las escalas. Los valores altos en las escalas de salud global y estado función indican una mejor CV, mientras que en la escala de síntomas indican una peor CV10.
Análisis de datos
La descripción de las características de la muestra se da como medias, desviaciones estándar, frecuencias, así como el valor de Chi-cuadrado para la obtención del valor de p.
Los datos de la entrevista se categorizaron con la ayuda de la base de datos IBM SPSS Statistics, acorde a la interpretación de los valores establecida por el manual de EORTC QLQ- c3011.
Resultados
Se estudiaron un total de 53 pacientes, con cribados nutricional positivo (puntuación mayor de 2 en MUST, 4 en NutriScore). 4 de estos pacientes presentaban ganancia de peso y finalmente fueron excluidos del estudio. 9 de ellos no completaron correctamente el cuestionario EORTC QLQ C-30, por lo que fueron excluidos del análisis del test, aunque sí están incluidos en el estudio descriptivo de la situación nutricional.
El 69,8% del total fueron varones. Un 24,5% representaba a los pacientes diagnosticados con tumores de cabeza y cuello, un 39,6% a gástricos y rectos, un 18,9% pulmonares y el resto fueron de próstata y ginecológicos. La edad promedio fue de 68 años (61,5-74), con índice de masa corporal (IMC) medio de 25kg/m2 (23-27,5), límite máximo del normopeso, entrada hacia el sobrepeso tipo I. A pesar de ello, la media de pérdida de peso en la primera toma de contacto con el paciente fue del 5,75% (Tabla 1).
Tabla 1. Pérdida de peso correspondiente en cada uno de los grupos en la primera consulta diagnóstica.
| N | Media (%) | Desviación típica | Error típico | Intervalo de confianza para la media al 95% | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | |||||
| VGS A | 27 | 3,61 | 3,875 | 0,746 | 2,08 | 5,15 |
| VGS B | 12 | 4,95 | 3,671 | 1,060 | 2,61 | 7,28 |
| VGS C | 10 | 13,48 | 7,616 | 2,408 | 8,03 | 18,92 |
| Total | 49 | 5,95 | 6,100 | 0,871 | 4,20 | 7,70 |
VGS: Valoración Global Subjetiva.
Cuatro pacientes fueron eliminados de la valoración por un aumento de peso antes del inicio de tratamiento. De los 49 pacientes restantes, el 52,3% pertenecía al grupo de normonutridos sin riesgo (VGS A); el 27,3% al grupo de pacientes en riesgo de desnutrición o desnutrición moderada (VGS B) y el 20,5% restantes al grupo de pacientes con grave desnutrición (VGS C). Todas estas características pueden verse en la Tabla 2.
Tabla 2. Características de los pacientes.
| VGS A | VGS B | VGS C | |
|---|---|---|---|
| Número de pacientes | 30 | 12 | 11 |
| Sexo | |||
| Mujer | 10 (66,7%) | 2 (16,7%) | 4 (36,4%) |
| Hombre | 20 (33,3%) | 10 (83,3%) | 7 (63,6%) |
| Edad media | 67 | 67 | 69 |
| Tipo de tumor | |||
| Recto-Ano | 16 (53,3%) | 2 (16,7%) | 4 (36,4%) |
| ORL | 5 (16,7%) | 6 (50%) | 2 (18,2%) |
| Esófago-Pulmón | 8 (26,7%) | 1 (8,3) | 3 (27,3%) |
| Próstata | 1 | 1 (8,3%) | 0 |
| Melanoma | 0 | 1 (8,3%) | 0 |
| Ginecológico | 0 | 1 (8,3%) | 0 |
| Gástrico | 0 | 0 | 2 (18,2%) |
| IMC | |||
| < 18,5 | 0 | 0 | 1 (9,1%) |
| 18,5-24,9 | 12 (39,6) | 4 (33,2%) | 7 (63,7%) |
| ≥ 25 | 18 (59,4%) | 8 (66,4%) | 3 (27,3%) |
| MUST | |||
| 0 | 24 (80%) | 5 (41,7%) | 3 (27,3%) |
| 1 | 4 (13,3%) | 5 (41,7%) | 3 (27,3%) |
| 2 | 2 (6,7%) 0 | 1 (8,3%) | 3 (27,3%) |
| 3 | 0 | 1 (8,3%) | 3 (27,3%) |
| NutriScore | |||
| Sin riesgo | 28 (93,3%) | 4 (33,3%) | 0 |
| Riesgo | 2 (6,7%) | 8 (66,7%) | 11 (100%) |
IMC: Índice de Masa Corporal; MUST: Malnutrition Universal Screening Tool; ORL: Cabeza y cuello; VGS-GP: Valoración Global Subjetiva.
En cuanto a las 5 escalas funcionales de los 44 pacientes finales a los cuales se evalúa su CV, tan sólo el área funcional mostró una p significativa (p=0,002) en relación a los resultados obtenidos a través del test de CV EORTC-QLQ C-30 (Figura 1). El resto de escalas (emocional, física, cognitiva y social) no muestran asociación. En el caso de la escala social, el valor de la p no muestra significación pero la tendencia es mayor en aquellos pacientes con VGS sin riesgo nutricional.
VGS: Valoración Global Subjetiva.
Figura 1. Comparación de escalas valoradas en el cuestionario EORTC QLQ C-30 dentro de los 3 grupos de pacientes establecidos según el cribado VGS
Observamos también una fuerte asociación entre mayor afectación en la CV y peor estado global de salud (p=0,049), clasificando a los pacientes según resultado de la VGS-GP (Figura 2).
CV: Calidad de Vida; VGS: Valoración Global Subjetiva.
Figura 2. Comparación del estado global de salud dentro de los 3 grupos de pacientes establecidos según el cribado VGS.
Acorde a los resultados obtenidos a través del test de CV EORTC-QLQ C-30, hubo una relación estadísticamente significativa (p<0,05) entre desnutrición y ciertas escalas de síntomas: fatiga (p=0,011), así como náuseas y vómitos (p=0,004). Dentro de esta evaluación se incorporaron los ítems simples de disnea, imsomnio, pérdida de apetito, estreñimiento, dificultades económicas y diarrea. Entre ellos, la pérdida de apetito (p=0,001) es la única que mostró significancia (Figura 3).
DISCUSIÓN
La relación entre desnutrición y CV ha sido objeto de numerosos estudios, en los pacientes oncológicos. Según Davudov et al.12, aquellos pacientes que sufren mayor impacto a nivel nutricional son los que presentan estadios más avanzados de la enfermedad o han recibido múltiples líneas tratamiento. De la misma manera, Bedard et al.13 en su estudio observó cambios en el funcionamiento cognitivo, físico, funcional y a nivel de dolor, concluyendo que la herramienta EORTC QLQ-c30 permite a los facultativos evaluar los cambios de los pacientes a lo largo del tiempo. En nuestro actual estudio tan sólo hemos analizado la interrelación entre peores resultados en el test de CV EORTC QLQ-30 y puntuaciones en la VGS de manera precoz antes del inicio de los tratamientos oncológico.
La herramienta de valoración del riesgo de desnutrición en este estudio fue la valoración global subjetiva, cuyos resultados son de especial interés para la posterior investigación en este terreno. La herramienta EORTC QLQ30 utilizada, ha sido validada en diferentes estudios, así como para tumores de diferente localización8,9. De igual manera, el estudio transversal de Sat-Muñoz et al. realizó pruebas diagnósticas en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, correlacionando el diagnóstico de desnutrición con la evaluación global subjetiva (SGA) y la puntuación de las escalas QLQ-C30 de EORTC14.
El presente estudio observa que a nivel de las escalas funcionales, tan sólo la escala de funcionalidad o rol muestra significación. En cuanto al área sintomática, son la pérdida de apetito, diarrea y fatiga los ítems que muestra relación con peor CV acorde a los resultados de la VGS, así como la escala de salud global. Polanski et al. en su estudio obtuvieron resultados similares a los nuestros, especialmente a nivel de síntomas. Para ellos también obtuvo valor significativo la dificultad para respirar o disnea, la tos y el dolor15. En la misma línea, Sat-Muñoz observa en su estudio que las escalas funcionales (función, estado físico, salud global/Qol) mostraron una utilidad limitada para la estimación del riesgo de desnutrición en personas con cáncer de cabeza y cuello y las escalas de síntomas que tuvieron una fuerte asociación fueron dolor, insomnio y fatiga14. Zeng Qing, por su parte, encuentra que las todas categorías funcionales y el conjunto la puntuación media del estado de salud fue significativamente menor y que las categorías de síntomas aumentaron notablemente en pacientes con mayores puntuaciones de VGS, con una p<0,00116.
Por otro lado, Schulz et al. que utilizan IMC como marcador subrogado de desnutrición, describen peor puntuación en el test de CV en pacientes con bajo IMC, especialmente en el ítem de la fatiga17. Otro estudio realizado en China evaluó los ítems de la CV según el estado nutricional del paciente. En este caso, salvo disnea, diarrea y dificultades financieras, el resto muestra relación significativa18. Otro parámetro que no ha sido valorado en el presente estudio es la diferencia de la CV en los diferentes sexos; Mariam Derogar evidencia que las mujeres son más propensas que los hombres a reportar más problemas y una peor CV, especialmente la fatiga y el dolor19. Tampoco se han tenido en cuenta factores que en otros estudios se han relacionado con la ingesta diaria alimentaria del paciente, como pueden ser el estado civil del mismo, su creencia religiosa, así como su clase socioeconómica, como bien diferencia el estudio de Campos et al.20. El cuestionario QLQ-30 únicamente estudia las dificultades financieras en la cuestión número 28 incluida en la escala de síntomas, y en este estudio no ha mostrado impacto en la CV, probablemente por la cobertura universal de nuestra sanidad.
Es posible que, como las personas con cáncer evaluadas se encontraban al inicio del tratamiento oncológico, su nivel físico como psicológico aún no se encontrase tan afectado como en las etapas tardías del tratamiento y es por ello que no todas las escalas funcionales se viesen afectadas. El riesgo de desnutrición y la presencia de depresión, ansiedad y síntomas somáticos pueden influir en la tolerancia y cumplimiento del tratamiento, como bien apunta Calderón et al. en su estudio21.
En definitiva, en este estudio se observa que no sólo los síntomas derivados de la enfermedad oncológica que presenta el paciente, si no la desnutrición en sí, influyen de forma negativa en la CV.
Limitaciones y fortalezas
La principal limitación del estudio fue la pérdida de ciertos pacientes hasta el periodo final de reclutamiento, ya fuese por olvido del paciente de acudir a la cita programada, sintomatología que se lo impidiese u hospitalización, así como aquellos que cumplimentaron ciertas preguntas del test EORTC QLQ-C30 de manera errónea por no entenderla correctamente o dejasen la respuesta en blanco.
A pesar de que el estudio se realizó con financiación privada, no hay riesgo de sesgos porque la valoración de los pacientes se realizó antes de pautar ningún suplemento nutricional y del resultado de la valoración de CV no dependía ninguna actuación nutricional.
Conclusiones
La desnutrición impacta negativamente en la CV global del paciente oncológico, especialmente en el área sintomatológica pero también en la funcional y estado global de salud de éste. Quedan sentadas las bases para estudios posteriores que determinen si esta valoración precoz y las medidas nutricionales implementadas pueden revertir el deterioro de la CV de los pacientes.
