INTRODUÇÃO

O período pré-operatório é considerado a fase em que o individuo se torna mais vulnerável em suas necessidades, em particular as psicológicas, tornando-se mais propenso a um desequilíbrio emocional, angústia, medo, que se traduzem muitas vezes em ansiedade e depressão^{1 2}

O período pré-operatório representa não só a possibilidade de cura assim como de fracasso e/ou insucesso^{1 3}. A cirurgia cardíaca tem a peculiaridade de envolver o órgão popularmente reconhecido como o mais nobre e diretamente relacionado com a manutenção da vida³. O desconhecido, junto a possibilidade de insucesso, agravam a angústia que os pacientes tem de enfrentar e, por consequência, a ansiedade e a depressão^{1 3}. A despeito dos benefícios que traz ao paciente, a cirurgia também lhe gera sofrimento em muitos aspectos, desde a dor e os riscos a que o expõe ao afastamento de sua vida cotidiana, incertezas e limitações envolvidas⁴

Inicialmente, para os pacientes, a cirurgia cardíaca pode representar uma intervenção mágica a livrar-lhe do risco de infarto e morte, da dor e desconforto que a doença cardíaca lhe obrigou a conviver⁵. Contudo, logo em seguida encontram-se, geralmente, nesse período, a ansiedade, depressão, estresse, medo e outros sentimentos e emoções negativos que exigem do paciente a elaboração de estratégias de adaptação e enfrentamento^{5 6}

A cirurgia cardíaca tem sido relacionada a altos índices de ansiedade no pré-operatório. O internamento por motivos cardiológicos, mesmo não cirúrgicos, já tem grande repercussão nos níveis de ansiedade. No pré-operatório de cirurgia geral, a presença de ansiedade e depressão, aferida pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) foi estimado em 44,3% e 26,6%, respectivamente⁷. Em estudo no pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica, a presença de ansiedade e depressão investigada com a mesma escala apresentou-se em 34,4% e 28,1%, respectivamente, reforçando a importância do uso dessa escala na detecção precoce desses sintomas⁸.

Apesar de haver evidências de que a cirurgia cardíaca é um grande estressor e que repercute em níveis significativos de ansiedade e depressão pré-operatórias, é de suma importância compreender quais fatores que pioram ou aliviam o quadro e quais recursos, intrínsecos ou extrínsecos aos pacientes, pode o enfermeiro mobilizar nas suas intervenções⁴

Cabe ao enfermeiro desenvolver uma assistência que englobe os fatores de risco, mas para tal é necessário conhecer os fatores intervenientes. Além do sentido de buscar entender essas lacunas na relação terapêutica entre profissional e paciente, mais pesquisas devem ser realizadas com o intuito de fornecer evidências para o cuidado integral. Com a incorporação de novas evidências, fruto de pesquisas bem-delineadas, os protocolos assistenciais poderão ser reformulados considerando-se dimensões negligenciadas até então na atenção à saúde.

O presente estudo teve por objetivo avaliar os fatores de risco de ansiedade e depressão no período pré-operatório de cirurgia cardíaca.

MÉTODO

Trata-se de um estudo seccional, observacional, com abordagem quantitativa realizado nas enfermarias de coronariopatias, miocardiopatias e valvulopatias de um hospital universitário de referência em cardiologia Nordeste do Brasil, entre os meses de janeiro a abril de 2017.

Para delimitação da amostra foi realizado um cálculo através da equação de cálculo do tamanho amostral para médias, considerando que a variável-desfecho é quantitativa contínua. Para o cálculo, utilizou-se um erro α de 5%, que corresponde à diferença entre o valor estimado pela pesquisa e o verdadeiro valor; um nível de confiança de 95%, que é a probabilidade de que o erro amostral efetivo seja menor do que o erro amostral admitido pela pesquisa. O desvio-padrão adotado com referência foi encontrado em um estudo internacional que avaliou a ansiedade e a depressão, utilizando-se da mesma escala, em 142 pacientes que se submeteram a cirurgia cardíaca, dois dias antes do evento. O valor do desvio-padrão encontrado no referido estudo foi de 8,72⁹. O erro máximo adotado foi de 1,5 ponto na média. Considerando a população finita de 200 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, em média, para um período de cinco meses de coleta, a amostra foi estimada em 130 pacientes. . Foi determinada uma meta de coletar, no entanto, 30% a mais (169 pacientes), considerando as possíveis perdas, sendo, ao final, coletados um total de 174 pacientes.

Com base na programação cirúrgica semanal divulgada pela equipe do bloco cirúrgico às sextas-feiras, a partir da segunda-feira, eram realizadas visitas às enfermarias para averiguar os pacientes que eram elegíveis à pesquisa e que tinham conhecimento pela equipe da indicação cirúrgica. Todos os pacientes haviam sido informados da indicação cirúrgica e da data prevista da cirurgia pela equipe. Foram incluídos pacientes internados em período pré-operatório de cirurgia cardíaca de revascularização miocárdica, troca ou plastia valvar, com concordância escrita e excluídos os que apresentassem: doença da aorta ou cardiopatia congênita, nível de consciência rebaixado, comunicação verbal prejudicada ou qualquer condição clínica ou psicológica que prejudiquem a entrevista ou a tornem desconfortável; uso prévio de anti-depressivo; diagnóstico médico prévio referido de transtornos de humor, de ansiedade ou qualquer outro transtorno psiquiátrico; recusa em qualquer etapa da entrevista.

Os dados foram coletados pelos pesquisadores utilizando-se um instrumento próprio contendo: um questionário elaborado para levantamento sócio-demográfico, como sexo, idade, procedência, renda, escolaridade, tipo de cirurgia, tempo de internamento, etc e a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão.

A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) é composta por 14 questões, sendo sete para avaliar ansiedade e sete para depressão, sendo cada item pontuado numa escala de 0 a 3, num total de 21 pontos para cada escala. Será adotado o ponto de corte de: sem ansiedade ou depressão de 0 a 8, com ansiedade ou depressão > 9 em cada sub-escala, respectivamente(7-8). Essa escala tem sido utilizada por seu uso rápido e simples (em até dez minutos), por ter sido demonstrada sua validade e confiabilidade em vários estudos e por não conter avaliação de sintomas somáticos^8).

O armazenamento dos dados primários deu-se através de planilhas do software Microsoft Excel 2013. Os dados foram analisados com recursos de estatística descritiva e inferencial, utilizando o softwareStatistical Package for the Social Sciences- SPSS 20.0. Através do teste de Normalidade Kolmogorov-Smirnov foram verificados que os desfechos avaliados apresentaram nenhuma distribuição normal (<p=0,05). Para avaliar o risco de ansiedade e depressão entre grupos dicotomizados pelas variáveis coletadas, calculou-se asOdds Ratio, que são apresentadas com o intervalo de confiança de 95% e p-valor, considerado nível de significância estatística do teste para p <0,05. A consistência interna dos itens das escalas foi avaliado pelo alfa de Cronbach. A fidedignidade da aplicação na amostra foi considerada alta, tanto para a subescala Ansiedade (alfa de Cronbach = 0,815), quanto para Depressão (alfa de Cronbach = 0,845), indicando sua boa representação da informação desejada

Os pacientes foram avaliados no período da tarde, antes do horário de visitação dos parentes, considerando que a rotina de visita das equipes de enfermagem e médica são realizadas pela manhã. A coleta de dados aconteceu em duas fases principais. Na primeira etapa os participantes do estudo foram informados quanto aos procedimentos e objetivos da pesquisa e convidados à participação mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Na segunda etapa foram realizadas as entrevistas e aplicado o instrumento de coleta.

As entrevistas foram realizadas à beira-do-leito, com anuência do enfermeiro responsável pelo setor no horário bem como dos acompanhantes, que foram orientados a não intervir em nenhuma resposta se permanecessem ao lado dos pacientes. Os pacientes foram abordados e convidados a participar da pesquisa, concordando por escrito após esclarecidos sobre os objetivos, risco e benefícios envolvidos. A pesquisa foi elaborada pautada nos preceitos da Resolução CNS nº436/12, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (Parecer nº1.915.220 / CAAE: 30622414.7.0000.5192).

RESULTADOS

A distribuição do sexo é bem equilibrada tendo 50,6% de homens e 49,4% de mulheres. A maioria dos pacientes (54,6%) era casado, católica (55,2%), e proveniente do interior (49,1%), casada ou com companheiro (54,6%). A média idade foi de 59,16±13,86 anos, sendo que 55,7% tinham acima de 60 anos. Maior parte da amostra afirmou-se sem atividade laboral (66,7%) tendo apenas um terço deles ativos no mercado de trabalho (33,3%). A renda média observada entre eles é de 1,31±0,96 salários-mínimos vigente no período (R$880,0), sendo que 70,7% declarou receber até 1 salário

Apenas um pouco mais de um quinto da amostra (22,5%) já foi submetida a uma cirurgia cardíaca prévia. Em 34,5% dos casos houve cancelamento da cirurgia e o número médio de cancelamentos observado é de 0,57± 0,98 (Tabela 1).

Em média os pacientes ficaram internados por 22,06±11,08 dias, sendo que 70,7% mais do que 15 dias; o período médio de pré-operatório igual a 20,95±29,78 com 56,9% dos pacientes em até 15 dias e 43,1% com período superior a 15 dias, conforme aTabela 2. Para a grande maioria dos pacientes houve um acompanhante (85,6%) e visita religiosa (65,5%), porém uma visita diária não foi observada tão frequentemente (25,3%). Apenas em 6,9% dos casos houve uma solicitação de visita religiosa.

Tabela 1. Dados da cirurgia e internamento pré-operatório. . Recife, Pernambuco, Brasil, 2017. 

^*Md±dp: média±desvio-padrão

O valor médio encontrado para a ansiedade foi igual a 5,68±4,79, inferior ao ponto de corte (8 pontos) que classifica os pacientes como ansiosos, sendo que apenas 27,6% dos pacientes encaixam-se nessa classificação. Para a subescala depressão, os valores são ainda melhores, com média de escores de 3,99±4,40, tendo apenas 17,8% dos pacientes depressivos.

Não houve associação significativa entre características sócio-demográficas e a ansiedade no período pré-operatório, apenas na questão do gênero, as mulheres se mostraram mais ansiosas 3,46 vezes em relação aos homens (p<0,01), e a escolaridade maior que 5 anos estudo se mostrou como fator de proteção (OR:0,487; IC: 0,247-0,962; p=0,037) (Tabela 2).

Tabela 2. Fatores de risco para ansiedade relacionados à características sócio-demográficas no período pré-operatório de cirurgia cardíaca. . Recife, Pernambuco, Brasil, 2017. 

^*odds ratio†intervalo de confiança (95%) ‡teste de qui-quadrado

Testando-se dados relacionados à cirurgia e dados do internamento como fatores de risco para ansiedade, de forma estatisticamente significativa, pode-se afirmar que o cancelamento da cirurgia aumenta em 1,96 vezes o risco de ansiedade e que a ausência de acompanhantes aumentava em 2,37 vezes (Tabela 3).

Tabela 3. Fatores de risco para ansiedade relacionados à cirurgia e internamento no período pré-operatório de cirurgia cardíaca. . Recife, Pernambuco, Brasil, 2017. 

^*odds ratio†intervalo de confiança (95%) ‡teste de qui-quadrado

ATabela 4apresenta que, no tocante à depressão, o risco era aproximadamente três vezes maior entre as mulheres (p=0,008). Os outros aspectos sócio-demográficos não foram estatisticamente significativos como fatores de risco ou proteção para a presença de depressão (Tabela 4).

Tabela 4. Fatores de risco para depressão relacionados às características sócio-demográficas no período pré-operatório de cirurgia cardíaca. Recife, Pernambuco, Brasil, 2017. 

^*odds ratio†intervalo de confiança (95%) ‡teste de qui-quadrado

Não houve diferença em relação a maioria dos dados da cirurgia ou do internamento para influenciar o risco de depressão entre os avaliados. O tempo de internamento maior que 15 dias aumentou em 7,6 vezes o risco de depressão (p=0,002) (Tabela 5).

Tabela 5. Fatores de risco relacionados à cirurgia e internamento para depressão no período pré-operatório de cirurgia cardíaca. . Recife, Pernambuco, Brasil, 2017. 

^*odds ratio†intervalo de confiança (95%) ‡teste de qui-quadrado

DISCUSSÃO

Outros estudos com amostras similares encontraram frequências aproximadas de ansiedade e depressão^{8 9 10 11 12 13 14}. Uma revisão sobre o tema apontou que as prevalências para ansiedade e depressão chegam a 41,5% e 28,3%, respectivamente⁴

Outras referências revelam que esses sintomas são relevantes no período pré-operatório e que podem durar por semana após a cirurgia, podendo interferir na recuperação e adaptação dos pacientes a nova realidade^{11 14 15}. A associação da ansiedade com mortalidade pós-operatória chegou a ser referenciada em aumentos de até cinco vezes no risco¹². Há referências de que estes transtornos de humor pré-operatórios refletem em maior incidência de ansiedade e depressão pós-operatória, e que a mesma resulta em maior mortalidade a longo prazo(11)(15)(16). Ainda acerca da repercussão pós-operatória, um outro seguimento com 1071 pacientes mostrou que a ansiedade pré-operatória, que perdura após à cirurgia, é preditora de dor torácica pós-operatória por dois anos^17).

Um estudo espanhol recente obteve médias de ansiedade e depressão muito próximos aos encontrados com uma amostra de pacientes em pré-operatório de cirurgia cardíaca, de mesmo tamanho (n=100), aferidos com a mesma escala^13).Ficou evidenciado nestaa pesquisa que a idade menor que 65 anos seria fator de risco para ansiedade pré-operatória, contudo, na amostra ora apresentada não houve diferença significativa em função da idade¹³. Esta publicação não encontrou diferenças entre gêneros, enquanto nossos achados revelaram o gênero feminino como fator de risco para ansiedade e depressão¹³, enquanto que na nossa amostra mulheres se mostraram mais ansiosas 3,46 vezes em relação aos homens, e risco aproximadamente três vezes maior para depressão (p<0,01; p=0,008), conforme asTabelas 2eTabela 4. Em consonância com os resultados apresentados, esta pesquisa apontou que o aumento na permanência hospitalar está associada a maiores escores de depressão e, ainda, que a ansiedade pre-operatória está relacionada a aumento da dor pós-operatória, apesar de não evidenciar relações com outros desfechos como tempo de ventilação mecânica, de permanência em unidade de terapia intensiva e óbito¹³

Outro estudo mostrou associação fraca entre a ansiedade estado no pré-operatório de cirurgia cardíaca com a idade (r=0,226; p<0,001), maiores valores entre as mulheres, correlação negativa com escolaridade (p<0,001) e escores maiores entre pacientes com companheiros que entre os sem (solteiros, viúvos e divorciados)(18). O gênero feminino foi associado de forma estatisticamente significativa a maiores escores de depressão em um estudo realizado com pacientes com doença cardíaca pós-intervenção percutânea¹⁹.

NaTabela 3, verifica-se que a escolaridade maior que 5 anos estudo se mostrou como fator de proteção (OR:0,487; IC: 0,247-0,962; p=0,037) para ansiedade. Uma coorte internacional revelou que pacientes com traço de ansiedade no pré-operatório e menores níveis de instrução formal apresentavam maior mortalidade a longo prazo, seguidos por dez anos, tanto quanto o EUROSCORE, que avalia o risco da cirurgia cardíaca através de variáveis clínicas²⁰.

A presença de acompanhante mostrou-se como fator de proteção tanto para a ansiedade quanto para a depressão, sendo que a ausência de acompanhantes aumentava o risco de ansiedade em 2,37 vezes, conforme aTabela 3. Um estudo nacional comparou a variação da ansiedade em um grupo controle no período pré-operatório, um grupo acolhido por uma enfermeira treinada e um grupo que recebeu visita de familiares e verificou que a presença dos familiares no período foi responsável pela maior redução dos escores²¹

Em média os pacientes ficaram internados por 22,06±11,08 dias, sendo que 70,7% mais do que 15 dias; o período médio de pré-operatório igual a 20,95±29,78 com 56,9% dos pacientes em até 15 dias e 43,1% com período superior a 15 dias.

O tempo de internamento maior que 15 dias aumentou em 7,6 vezes o risco de depressão (p=0,002), conforme aTabela 5. O aumento dos sintomas depressivos também já foi evidenciado em outros estudos^{12 20 22}. Apesar de avaliar uma pequena amostra e não considerar a depressão, um estudo apontou que o tempo curto de espera pela cirurgia, (aproximadamente 6 dias) também pode estar relacionado ao medo e ansiedade²³

Apesar de não ter sido achado na literatura outra referência na cirurgia cardíaca que confrontasse os resultados do presente estudo, deve ser ressaltada a relevância de uma situação que ocorre comumente no sistema público de saúde: o cancelamento da cirurgia. Os pacientes que tiveram essa experiência apresentaram risco quase que o dobro (OR=1,96; p<0,05). As cirurgias podem ser canceladas por situações clínicas como infecções indesejadas a serem tratadas previamente, assim como por questões estruturais, incluindo falta de reserva de sangue, de material específico ou não para a cirurgia.

Estudos de abordagem qualitativa revelam que para os pacientes a ideação da doença é associada a uma situação limite e que a demora na realização da cirurgia pode resultar em maiores complicações ou até mesmo a morte^{3 22}. Os sentimentos relacionados ao período pré-operatório de cirurgia cardíaca envolvem a ansiedade da espera, o medo da cirurgia e a expectativa de futuro após a cirurgia, religiosidade e introspecção(22). A cirurgia também pode ser compreendida nos seus aspectos potencializadores de os indivíduos reorganizarem suas vidas e suas relações²².

Ainda no campo da abordagem qualitativa, uma pesquisa investigando as estratégias que os pacientes se utilizam para lidar não apenas com a ansiedade e a depressão às vésperas da cirurgia cardíaca, mas com toda a repercussão psicoemocional do evento para o individuo, reconheceu que este enfrentamento baseia-se na presença e no apoio da família, na qualidade das relações interfamiliares, na utilização de recursos espirituais e na participação em programa de reabilitação que, além do condicionamento físico, possibilitam a interação social²⁴. Outras referências encontraram que o principal suporte para o enfrentamento da cirurgia cardíaca foi a espiritualidade e que a presença da crença em deus é considerada como fator importante para esse enfrentamento^{3 25}. A ansiedade pré-operatória, por sua vez, teve, em outra amostra, associação significativa e negativa com a esperança, e positiva com comportamento de evitação e de raiva e com coping religioso negativo²⁶.

Por fim, um estudo nacional concluiu que a cirurgia cardíaca, apesar de ser considerada um grande estressor e trazer grande impacto na vida dos pacientes, na amostra estudada, teve papel fundamental na melhora da qualidade de vida, depressão e ansiedade dos sujeitos em todos os aspectos avaliados, corroborando com o valor positivo da cirurgia além do aspecto clínico²⁷.

Os enfermeiros devem estar atentos a ansiedade e depressão no período pré-operatório, incluindo os diagnósticos e intervenções de enfermagem na sistematização da assistência prestada, devendo atentar também para a possível relação com o déficit de conhecimento da doença ou do procedimento^{1 3}.

Recente revisão sistemática aponta que a educação pré-operatória oferecida ou coordenada pelo enfermeiro tem efeito na ansiedade pré-operatória e em melhorar a recuperação física ou psicológica, devendo ser ainda explorada a relação com a redução da dor e da permanência no hospital visto que a análise dos estudos não foi conclusiva quanto a estes aspectos²⁸.

A falha no estabelecimento de relações terapêuticas com os profissionais leva a falta de orientação quanto à cirurgia e à ausência de apoio, por parte da equipe de saúde, causando a permanência dos pacientes em estado ansioso e deprimido durante toda a internação. A presença de informações sobre a cirurgia, ao contrário, contribui para a redução dos níveis de ansiedade²⁹.

O presente estudo teve por limitação a questão de os achados, apesar de confrontados com a literatura e encontrados em outras pesquisas, refletirem a realidade de apenas um serviço. Em outros ambientes hospitalares e outras rotinas de assistência pré-operatória interdisciplinar os resultados podem ser diferente. Além disso, não foram consideradas relações com a qualidade de vida com a ansiedade traço da personalidade e com sintomas cardiovasculares prévios, visto que a literatura tem mostrado que tais fatores tem influência principalmente na ansiedade às vésperas da cirurgia cardíaca, tampouco foram considerados escores preditivos de risco para a cirurgia, como o EuroSCORE.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Aos principais fatores de risco para ansiedade e depressão encontrados devem ser dada atenção especial mulheres, pacientes sem acompanhantes, aos que já passaram por cirurgias anteriores, aos que passam mais tempo de internamento e por cancelamentos do agendamento da cirurgia

Destacamos dois fatores que podem ser considerados modificáveis: tempo de internamento e cancelamento da cirurgia. Torna-se um desafio dinamizar o serviço de forma a evitar prolongamentos do internamento e cancelamentos de cirurgia por questões estruturais. Identificar o motivo dos cancelamentos para esses pacientes, assim como o motivo da demora na realização da cirurgia deve ser alvo de novas pesquisas e, além disso, profissionais e gestores em saúde devem evitar que tais eventos ocorram.

As instituições que atendem o paciente no período perioperatório de cirurgia cardíaca devem favorecer e incentivar estratégias de ação preventivas dos transtornos de humor, em particular nos momentos que antecedem a cirurgia.

O enfermeiro tem instrumentos disponíveis para reconhecer a ansiedade e a depressão, incluindo os diagnósticos de enfermagem e as escalas validadas, assim como tem papel preponderante na atuação nestes casos. Deve o enfermeiro articular com a equipe multiprofissional de forma a elaborar a melhor abordagem para o paciente.